第2章 窦性心律失常(1)

冲动起源于窦房结的心律称为窦性心律。窦性心律一般每分钟60～100次。窦性心律失常可分为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐。

心律失常发生的原因很多，因为心律失常发生的根本的、直接的原因就是心脏起搏和传导的功能发生异常，因而凡是机体内环境的改变以及心脏本身的功能性或器质性病变引起心脏自律组织的起搏和传导异常，就可以发生各种类型的心律失常，如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病、肺源性心脏病、心脏神经官能症、自主神经功能失调、酸碱平衡失调及电解质紊乱等都可发生心律失常。

有哪些症状

患者主要表现为心悸，心前区突然有落空感、梗死感或压迫感，胸闷乏力，或心绞痛，头晕眼花，甚至晕厥，抽搐，牙关紧闭，面色青紫等症状。

心律失常的类型不同，其临床表现具有各自的特点。按心律失常发作时心率的快慢，可分为快速型和缓慢型两大类：

快速型心律失常：如窦性心动过速、室上性及室性过早搏动、阵发性或非阵发性室上性心动过速、心房颤动、心室颤动等，其中心房颤动是老年人最常见的心律失常，心慌、乏力是其突出表现。

缓慢型心律失常：如窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、完全左或右束支传导阻滞、不完全性左或右束支传导阻滞等。老年人心律失常以这一类型为主，其临床表现以头晕眼花，甚至晕厥、抽搐为要点。

小儿心律失常的特点

初生时易发生心律失常，如阵发性室上性心动过速、预激症候群等，以1岁以内婴儿多见，随着年龄增长，发育日臻完善而自行消失。

新生儿期窦性心律极不稳定，婴儿期易发生阵发性心动过速。

如胚胎发育中，房室结区及房室束不相互连接，导致先天性房室传导阻滞。

小儿心律失常中以窦性心律失常最为常见，其次为异位心律，第三是传导阻滞。窦性心律失常中以窦性心动过速居首位，其次为窦性心律不齐，仅此两项占心律失常心电图的78.6%，二者多数为生理现象。小儿异位心律中以过早搏动（早搏）发病率最高，以室性最多，房性次之，结性较少见。传导阻滞中以第Ⅰ度房室传导阻滞占首位，右束支传导阻滞次之。而室性过早搏动，常找不到肯定的原因。新生儿及婴儿早期过早搏动，可随年龄的增长而自愈。

小儿窦性心动过缓、游走心律失常、不完全性束支传导阻滞，以学龄期儿童多见。

小儿心律失常的发病与成人不同之处主要是心房颤动较成人显着减少，只占0.6%，成人心房颤动仅次于室性早搏，居第二位。

小儿心律失常病因先天性因素占了一定比例。如三尖瓣下移易并发房性过早搏动、阵发性室性心动过速、心房扑动；大血管易位常并发完全性房室传导阻滞；房间隔缺损常发生第Ⅰ度房室传导阻滞及不完全性右束支传导阻滞。单纯心脏传导系统发育畸形可引起心律失常，如先天性完全性房室传导阻滞。

年轻人心律失常的特点

生理性的心律失常：如年轻人易激动、兴奋，从而交感神经兴奋可出现窦性心动过速；如过度劳累、激动、饮酒过量，还可出现室上性阵发性心动过速；可能由于迷走神经张力增高而出现功能性的Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。

出现病理性的心律失常，如无明显病史时，往往症状不重，或明显疲劳后出现症状，多见于心肌炎患者。有的无明确病史，据症状体征考虑是较严重心律失常时，由心肌炎遗留的后遗症所致，或经辅助检查而确诊为先天性的心脏传导系统存在附加束所致。亦有个别患者年轻体壮，心肌炎病史不明确，或有感染、发烧，未引起重视，心脏已存在潜在性心律失常的危险因素，但症状不突出，因突然剧烈运动而突然死亡，尸体解剖发现心肌炎症存在。因此，年轻人也应当有病及时治疗，定期体检有利于健康。

老年人心律失常的特点

老年人发生心律失常，通常表现为周身乏力、易疲劳、心悸、情绪不稳，有的甚至表现为行动不便，出现行走困难等。另外，老年人易发心肺部疾患，随着病情发展，出现呼吸困难、胸闷、心悸，当由于冠状动脉供血不足引起心绞痛时，常伴发心律失常，如房性早搏、室性早搏、窦性心动过速等；反过来，心律失常又会加重上述疾病，使原发病的症状更加明显，从而忽视心律失常的存在。

老年人发生急性心律失常可使心脏的血排出量减少，血压下降，加之老年人血管的舒缩功能减退，调节血压的能力降低，会出现头晕、晕厥，甚至抽搐。有的则出现口眼歪斜、肢体活动不灵活等脑血管意外的症状。

应做哪些检查

心电图：是诊断心律失常最重要最可靠的手段。

颈动脉窦压迫试验：一般对室性阵发性心动过速、完全房室传导阻滞无影响，但可终止房性阵发性心动过速，可使心房扑动的心率成倍减少等。

通过深呼吸或屏息来刺激迷走神经，有助于某些心律失常的诊断。

运动、静脉注射阿托品或吸入亚硝酸异戊酯，可用于某些心律失常的鉴别诊断。

如何诊断

主要根据心律失常的发作频率、持续时间、起始与终止特点、发作的诱因、发作时伴随的症状、既往病史，并结合实验室检查、心电图检查等做出诊断。

心律失常患者易出现哪些意外

心前区剧烈疼痛：可见于心肌梗死合并严重心律失常。

晕厥：可见于阿—斯综合征、室性心动过速、快速心房纤颤、阵发性室上性心动过速、高度窦房阻滞、高度房室传导阻滞。

抽搐：可见于阿—斯综合征。

猝死：可见于各种原因引起的心室颤动、未经治疗的病态窦房结综合征及室性心动过速、心动过缓、心室停搏、预激综合征等所引起的心脏停搏。

老中医处方

方1

（组方）生黄芪15～30克，党参10～15克，丹参10～15克，益母草10～15克，甘松10～15克，白术10克，白芍10克，当归10克，川芎10克，泽兰10克，麦冬10克，五味子5克，生甘草6克。

（加减）

心脾气虚伴湿阻，去党参、黄芪，加苍术6～9克，厚朴6克，苦参10克；

心气虚伴血瘀，加赤芍或王不留行10克，红花9克；

伴阴虚，加沙参10克，石斛10克；

心阴虚，去党参、黄芪，加生地黄10克；

湿热火旺，去黄芪、党参，加黄连3克，甘露消毒丹（包）10克；

心火偏亢，去黄芪、党参，加黄连3克，生地黄10克，山栀子10克。

（主治）病毒性心肌炎所致顽固性心律失常。

（用法）水煎服，每日1剂。

方2

（组方）太子参25克，麦冬15克，生地黄15克，白芍15克，远志15克，炒枣仁15克，炙甘草15克，茯神10克，五味子10克，丹参20克，地龙20克。

（加减）

合并心衰，加制附子（先煎）10克，柏子仁10克，浮小麦15克；

风心病，加琥珀（冲服）5克，磁石10克；

冠心病，加瓜蒌10克，薤白10克；

肺心病，加鱼腥草10克，天冬10克，葶苈子10克；

高原性心脏病，加百合10克，石斛10克，川连10克，苦参15克。

（主治）气阴两虚之心律失常。

（用法）上药先用清水浸泡半小时，煎煮2次，药液对匀后分2次服，每日1剂。

方3

（组方）红参15克，当归15克，赤芍15克，茯苓15克，桂枝10克，玄参10克，苦参10克，炙甘草20克。

（加减）

心悸，加龙骨15克，牡蛎15克；

失眠，加合欢皮15克，夜交藤15克，酸枣仁15克；

肢冷气喘，加制附子（先煎）10克；

合并心绞痛，加柴胡10克，葛根10克。

（主治）心律失常。

（用法）每日1剂，水煎，分2次服。

方4

（组方）何首乌30克，生地黄12克，炒枣仁12克，木瓜12克，枸杞子12克，麦冬12克，女贞子12克，当归10克，炙甘草10克。

（加减）

气短甚，加党参15克，或太子参20克；

口渴甚，加天花粉15克；

血虚有瘀，加适量川芎、丹参。

（主治）气阴不足之心律失常。

（用法）上药加水煎煮2次，将两煎药液混合均匀，分为2次服用，每日1剂。

方5

（组方）北沙参10克，麦冬10克，五味子5克，玉竹10克，丹参30克，酸枣仁10克，山茱萸10克，徐长卿10克，炙甘草8克。

（加减）

心悸、怔忡剧烈，加龙骨、牡蛎、磁石；

阴虚火旺，加玄参、生地黄、丹皮；

痰热内扰，加胆星、瓜蒌、薤白；

气阴两虚，加太子参、黄芪、黄精；

胸闷心痛，加枳壳、郁金、红花；

心肾不交，加肉桂、黄连。

（主治）快速性心律失常。

（用法）每日1剂，水煎，分2次服。

方6

（组方）人参（另煎服）9克，麦冬15克，五味子9克，桂枝6～9克，白芍6～9克，赤芍6～9克，丹参30克，甘草9克，生龙骨（先煎）25克，生牡蛎（先煎）25克，琥珀（研末冲服）3～6克。

（加减）

阳气偏虚，见脉结代者，桂枝加至12～15克；

阳虚明显，脉偏迟缓者，桂枝加量，加制附子（先煎）9～12克，远志9～12克；

血虚不寐，健忘，夜卧多梦，加炒枣仁12克，柏子仁12克，龙眼肉12克，夜交藤30克；

阴虚明显，口干咽燥，五心烦热，眩晕，盗汗，舌光红，去桂枝，加生地黄30克，阿胶（烊化）9克，百合30克，龟板（先煎）15克，鳖甲（先煎）15克；

有明显热象，去桂枝；

脉促，有热象者，去桂枝，加苦参18～30克，沙参30克，磁石（先煎）30～60克；

脉促无力属虚阳浮越，桂枝改为肉桂，加制附子（先煎）9～15克，熟地黄15～30克，菟丝子15克；

心火上炎而烦热亢奋，眠少不安，去桂枝，加生地黄15～30克，黄连3～6克；

兼便秘，加大黄9克，黄芩6～9克；

胖人夹痰而晕者，去白芍、五味子，加半夏9克，白术12克，天麻9克；

血脂高，加山楂15克，生何首乌15克；

瘀象明显，胸闷痛或口唇指趾青紫，加桃仁9克，红花9克；

肝肿大，再加大黄虫丸，每次3克，每日3次。

（主治）心律失常辨证为气血阴阳偏虚夹气、夹瘀、夹痰、夹寒、夹火各证型者。

（用法）上药先用清水浸泡半小时，煎煮2次，药液对匀后分2次服，每日1剂。

方7

（组方）黄芪50～100克，赤芍15克，川芎15克，当归10克，桃仁10克，地龙10克，丹参30克，桂枝10～20克。

（加减）

心率40～50次/分，加制附子（先煎1小时）10～20克，细辛3～5克，党参25～50克，麦冬10克，五味子10克；

心率少于40次/分，加麻黄10克，仙灵脾10克，肉桂20克。

（主治）缓慢型心律失常。

（用法）每日1剂，水煎，分2次服。

（说明）心率低于40次/分，配合阿托品0.6毫克口服，每日3次，必要时须安装永久性起搏器。

方8

（组方）熟地黄30克，肉桂3～6克，麻黄2～3克，鹿角胶9～12克（如无鹿角胶，可用鹿角片或鹿角粉、鹿角霜代替），白芥子6～9克，姜炭2～3克，炙甘草10克，炙远志6克。

（加减）

口干，口苦黏，舌苔黄腻，舌质红，尿黄赤，加黄连6克，山豆根9克；

夜寐不宁，心悸易发，加小麦12克，龙骨15克，牡蛎15克，琥珀（冲服）3克；

渴而喜饮，多汗，舌红，脉细数，加生地黄12克，五味子3克，麦冬12克，柏子仁9克，阿胶（烊化）6克；

畏寒肢冷，脉沉缓，加制附子（先煎）6克，紫石英12克，赤石脂12克；

气短，面色少华，舌淡脉弱，加党参12克，黄芪12克，当归10克；

胸闷痛，加瓜蒌皮12克，郁金10克，茶树根15克；

舌边有瘀斑，胸部疼痛如刺，加桃仁10克，蒲黄（包）10克，五灵脂（包）10克；

咽喉如有梗塞感，恶心欲吐或咯吐黏痰，胸脘闷胀，舌苔黄腻，脉滑数，加半夏9克，竹沥9克，石菖蒲10克，茵陈12克。

（主治）心律失常，心悸怔忡，胸闷或痛，气短乏力，舌淡苔白，脉有歇止。

（用法）水煎服，每日1剂。

方9

（组方）制附子（先煎）70～100克，党参20克，当归20克，丹参30克，黄芪30克，炙麻黄15克，甘草15克，川芎15克，干姜15克，细辛10克。

（主治）心动过缓。

（用法）上药加水煎煮2次，将两煎药液混合均匀，分为2次服用，每日1剂，2周为1个疗程。

方10

（组方）黄芪30克，川芎10克，麦冬10克，神曲15克。

（加减）

血压偏高，加夏枯草10克，罗布麻叶5克；

浮肿，加猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克；

瘀血，加丹参10克，当归10克，红花5克；

失眠，加合欢皮10克，夜交藤15克；

阴虚阳亢，加枸杞子15克，菊花10克。

（主治）窦性心动过缓。

（用法）每日1剂，水煎，分2次服。

（说明）急性出血期、急性感染或慢性感染急性发作期、痈疽初期或溃后热毒尚盛者忌用。

方11

（组方）太子参或党参12克，当归9～12克，黄芪9～12克，炒枣仁15～20克，炒柏子仁15～20克，丹参15～30克，五味子9～12克，苦参12～20克，桂枝9～12克，麦冬9～12克。

（加减）

失眠较甚者，加合欢花15克，夜交藤15克，龙齿（先煎）24克；

胸闷胸痛，舌暗或有瘀点、瘀斑，加瓜蒌15克，桃仁12克，红花12克，川芎12克，枳实12克；

心慌甚，加生地黄12～15克，苦参用至20克。

（主治）窦性心动过速。

（用法）上药加水煎煮2次，将药液混合，分2次服，每日1剂。

方12

（组方）党参15克，麦冬15克，茯苓15克，炙甘草15克，瓜蒌皮15克，五味子10克，桂枝10克，远志10克，石菖蒲10克，白术12克，薤白12克，毛冬青30克，丹参30克。

（加减）

肝阳偏亢者，用太子参易党参，桂枝减量，加钩藤、珍珠母、牡蛎；

血虚，加当归、阿胶、黄芪；

食欲不振，加鸡内金、山楂；

肾阴虚，加熟地黄、山萸肉、枸杞子；

胸闷痛，加元胡。

（主治）窦性心动过速。