第13章 新生儿疾病(1)

（第一节）新生儿分类

新生儿系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。

新生儿分类有不同的方法，分别根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等。

一、根据胎龄分类

胎龄（GA）是从最后一次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。（1）足月儿：37周！GA<42周（259—293天）的新生儿。（2）早产儿：GA<37周（<259天）的新生儿。（3）过期产儿：GA42周（294天）的新生儿。

二、根据出生体重分类

出生体重（BW）指出生1小时内的体重。（1）低出生体重（LBW）儿：BW<2500g的新生儿，其中BW<1500g称极低出生体重（VLBW）儿，BW<1000g称超低出生体重（ELBW）儿。LBW儿中大多是早产儿，也有足月或过期小于胎龄儿。（2）正常出生体重（NBW）儿：2500g！BW！4000g的新生儿。（3）巨大儿：BW>4000g的新生儿。

三、根据出生体重和胎龄的关系分类

根据出生体重和胎龄的关系可分为：（1）小于胎龄（SGA）儿，婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第10百分位以下。（2）适于胎龄（AGA）儿，婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第10—90百分位。（3）大于（LGA）儿，婴儿的BW在同胎龄儿平均出生体重的第90百分位以上。

四、根据出生后周龄分类

根据出生后周龄分为：（1）早期新生儿，生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理。（2）晚期新生儿，出生后第2周至第4周末的新生儿。

五、高危儿

高危儿指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见于以下情况：（1）母亲疾病史。母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等。（2）母孕史。母年龄>40岁或<16岁，孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等。（3）分娩史。难产、手术产、急产、产程延长、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等。（4）新生儿。窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等。

（第二节）正常足月儿和早产儿的特点与护理

正常足月儿是指37周！胎龄<42周，2500g！出生体重！4000g，无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿。

正常足月儿和早产儿外观特点

不同胎龄的正常足月儿与早产儿在外观上各具特点，因此可根据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。

二、正常足月儿和早产儿生理特点

1.呼吸系统

胎儿肺内充满液体，分娩时儿茶鼢胺释放使肺液分泌减少：足月儿为30—35ml/kg，出生时经产道挤压，约1/3肺液由口鼻排出，其余在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状。呼吸频率较快，安静时约为40次/min，如持续超过60—70次/min称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易致气道阻塞、感染、呼吸困难及拒乳。

早产儿由于呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟；红细胞内缺乏碳酸酐酶，碳酸分解为二氧化碳的数量减少，因而不能有效地剌激呼吸中枢；肺泡数量少，呼吸道黏膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低；呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱。因此，早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停或青紫。呼吸暂停是指呼吸停止>20秒，伴心率<100次/min及发绀。其发生率与胎龄有关，胎龄愈小、发生率愈高，且常于生后第1天出现。因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易感高气道压力、高容量、高浓度氧以及炎性损伤而致支气管肺发育不良（BPD），即慢性肺疾病（CLD）。

2.循环系统

出生后血液循环动力学发生重大变化：胎盘一脐血循环终止；肺循环阻力下降，肺血流增加；回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；卵圆孔、动脉导管功能上关闭。严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高，当压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环（PFC），即新生儿持续肺动脉高压（PPHN）。新生儿心率波动范围较大，通常为90—160次/min。足月儿血压平均为70/50mmHg（9.3/6.7kPa）。

早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。

3.消化系统

足月儿出生时吞咽功能已经完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高，有利于大量的流质及乳汁中营养物质的吸收，但肠腔内毒素和消化不全产物也容易进人血循环，引起中毒症状。除淀粉酶外，消化道已能分泌充足的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，2）3天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其他消化道畸形。肝内尿苷二磷酸葡萄糖醒酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疸的主要原因，同时对多种药物处理能力（葡萄糖醒酸化）低下，易发生药物中毒。

早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难或乳汁吸人引起吸人性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。缺氧或喂养不当等不利因素易引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生胆红素脑病。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿和低血糖。

4.泌尿系统

足月儿出生时背结构发育已完成，但功能仍不成熟。肾稀释功能虽与成人相似，但其肾小球滤过率低，浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿或脱水。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。

早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量及酪蛋白比例均高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，弓丨起晚期代谢性酸中毒，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代i射性酸中毒。因此，人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。

5.血液系统

足月儿出生时血红蛋白为170g/L（140—200g/L），由于刚出生时人量少、不显性失水等原因使血液浓缩，血红蛋白值上升，生后24小时达峰值，约于第1周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。生后2周内静脉血血红蛋白！130g/L或毛细管血红蛋白！145g/L定义为新生儿贫血。血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%—80%，5周后降至55，，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0.04—0.06，4—7天迅速降至0.005—

0.015，4*6周回升至0.02—0.08。血容量为85—100ml/kg，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘多获得35%的血容量。白细胞数生后第1天为（15—20）x109/L，3天后明显下降，5天后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，4—6天与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子、K、X活性较低。

早产儿血容量为85—110ml/kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，而且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。

6.神经系统

新生儿脑相对大，但脑沟、脑回仍未完全形成。新生儿出生后头围生长速率约为每月1.1cm，至生后40周左右逐渐减缓。脊髓相对长，其末端约在第3、第4腰椎下缘，故腰穿时应在第

4、第5腰椎间隙进针。足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2—3小时，大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性原始反射。临床上常用的原始反射如下：（1）觅食反射。用左手托婴儿呈半卧位，右手食指触其一侧面颊，婴儿反射性地转头向该侧。（2）吸吮反射。将乳头或奶嘴放人婴儿口内，会出现有力的吸吮动作。（3）握持反射。将物品或手指置人婴儿手心中，婴儿立即将其握紧。

（4）拥抱反射。新生儿仰卧位，从背部托起婴儿，一手托住婴儿颈及背部，另一手托着枕部，然后托住枕部的手突然下移数厘米（不是放手）使婴儿头及颈部“后倾”数厘米。正常可见两上肢外展并伸直，手指张开，然后上肢屈曲回缩。早产儿往往出现不安全的反应，即上肢不屈曲回缩。

正常情况下，上述反射生后数月自然消失。新生儿期如这些反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征（Kernig征）、巴宾斯基征（Babinski征）和佛斯特征（Chvostek征）等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。

早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄愈小，原始反射愈难引出或反射不完全。此外，早产儿尤其极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室周围一脑室内出血及脑室周围白质软化。

7.体温

新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度是指使机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。出生体重、生后日龄不同，中性温度也不同。新生儿正常体表温度为36.0—36.5（，正常核心（直肠）温度为36.5—37.5t。不显性失水过多可增加热的消耗，适宜的环境湿度为50%—60%。环境温度过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。

早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温，甚至硬肿症。汗腺发育差，环境温度过高时体温亦易升高。

8.能量及体液代谢

新生儿基础热量消耗为209kJ/kg（50kcal/kg），每日总热量需418—502kJ/kg（100—120kcal/kg）。早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内常不能达到上述需要量，因此需肠道外营养。

初生婴儿体内含水量占体重的70%—80%，且与出生体重及日龄有关，出生体重越低、日龄越小，含水量越高，故新生儿需水量因出生体重、胎龄、日龄及临床情况而异。生后第1天需水量为每日60—100ml/kg，以后每日增加30ml/kg，直至每日150—180ml/kg。生后由于体内水分丢失较多、进人量少、胎脂脱落、胎粪排出等使体重下降，约1周末降至最低点（小于出生体重的10%，早产儿为15%—20%），10天左右恢复到出生体重，称生理性体重下降。早产儿体重恢复的速度较足月儿慢。

足月儿钠需要量为1—2mmol/（kg—d），<32周早产儿为3—4mmol/（kg—d）；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后需要量为1—2mmol。

9.免疫系统

新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易损伤；脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进人血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血一脑屏障发育未完善，易患细菌性脑膜炎。血浆中补体水平低，调理素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬能力低下，早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含量愈低；IgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。抗体免疫应答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因，早产儿更差。随着生后不断接触抗原，T细胞渐趋成熟。

10.常见的几种特殊生理状态

（1）生理性黄疸：参见本章（第六节）。（2）“马牙”和“螳螂嘴”：在口腔上腭中线和齿龈部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒，是由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成，俗称“马牙”，数周后可自然消退；两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，有利于吸吮乳汁。两者均属正常现象，不可挑破，以免发生感染。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿，称新生儿齿或诞生牙，多数活动易脱落而致吸人呼吸道，故需拔除。（3）乳腺肿大和假月经：男女新生儿生后4—7天均可有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2—3周消退，切忌挤压，以免感染；部分女婴生后5—7天阴道流出少许血性分泌物或大量非脓性分泌物，可持续1周。上述现象均由于来自母体的雌激素中断所致。（4）新生儿红斑及粟粒疹：生后1+2天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，1+2天后自然消失。也可因皮脂腺堆积在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失。

三、足月儿及早产儿护理

1保暖

生后应立即用预热的毛巾擦干新生儿，并采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度中。早产儿尤其出生体重<2000g或低体温者，应置于温箱中，并根据体重、日龄选择中性环境温度。温箱中的湿化装置容易滋生“水生菌”，故应每日换水，并加1：10000硝酸银2ml。无条件者可采取其他保暖措施，如用热水袋（应注意避免烫伤）等。因新生儿头部表面积大，散热量多，寒冷季节应戴域布帽。

2.喂养

正常足月儿生后半小时即可抱至母亲处哺乳，以促进乳汁分泌，提倡按需哺乳。无母乳者可给配方乳。