第2章 儿科总论(1)
儿科学是一门研究小儿生长发育规律，提高儿童保健及疾病防治质量，为儿童服务的医学科学。服务对象为处于身心不断发展中的小儿，自胎儿至青少年时期，其在生理、病理方面都与成人有所不同。
（第一节）儿科学的基础和临床特点
儿科学的研究和服务对象是小儿。小儿从生命开始直到长成大人，整个阶段都处于不断生长发育的过程中，故不论在解剖、生理、生化、营养、代谢、免疫、病理等各方面，或在疾病发生、发展、症状表现、诊断、治疗、预后、预防等方面，均与成人有许多不同之处，而且不同年龄小儿之间也不尽相同。现将儿科学的特点简述如下。
一、基础医学方面
1.解剖
从出生到长成大人，小儿在外观上不断变化，如体重、身长（高）、头围、胸围、腹围、臂围等的增长，身体各部比例的改变，骨骼发育如颅骨缝、囟门闭合、骨化中心的出现、出牙换牙等均有其一定规律；内脏器官如心、肾、肝、脾等的大小、位置，以及皮肤、肌肉、神经、淋巴系统等均随年龄增加而变化。熟悉小儿的正常发育规律，才能判断其是否正常，及时发现偏差，追索发生原因，做好保健医疗工作。
2.生理生化
随着小儿的成长，神经、消化、呼吸、心、肾、肝等各系统器官的功能也渐趋成熟，当其功能尚未成熟时易患某些疾病，如婴儿代谢旺盛而肾功能较差，故比成人容易发生水、电解质紊乱。不同年龄的小儿有不同的生理生化正常值，如心率、血压、呼吸频率、周围血象、体液成分等均与成人有区别。熟悉这些生理生化特点才能正确地做出诊断和处理。
3.营养代谢
小儿生长发育快，代谢旺盛，对营养物质特别是蛋白质、水和能量的需要量比成人相对的要大，但胃肠消化功能又不成熟，故极易造成营养缺乏和消化紊乱。先天性代谢缺陷病也大多在婴、幼儿期发病。
4.免疫
小儿皮肤、黏膜娇嫩，淋巴系统发育未成熟，体液免疫及细胞免疫也都不如成人健全，防御能力差。母体IgM不能通过胎盘，故新生儿时IgM量低，易患革兰阴性细菌感染；新生儿虽可从母体获得抗体IgG（被动免疫），但3—5个月后渐消失，其主动免疫IgG.般要到6—7岁时才达到成人水平。婴幼儿期SIgA也缺乏，易患呼吸道及胃肠道感染。其他体液因子如补体、趋化因子、调理素活性剂白细胞吞噬能力等也较低。
5.病理
由于小儿发育不够成熟，对致病因素的反应往往与成人迥异，相同致病因素可在不同年龄的机体弓丨起不同的病理改变。如肺炎链球菌所致的肺部感染，婴儿常发生支气管肺炎病理变化，而年长儿与成人则发生大叶性肺炎；维生素D缺乏时发生婴儿患佝偻病，而成人则患骨软化病。
二、临床方面
1.疾病种类
小儿疾病种类与成人有很大不同，如婴幼儿患先天性、遗传性疾病和感染性疾病较成人多见；小儿心血管系统疾病以先天性心脏病为多，成人则常见动脉粥样硬化性心脏病；肿瘤中小儿多见急性白血病、神经母细胞瘤等，而成人则以恶性肿瘤为多。
2.临床表现
年幼儿患急性传染病或感染性疾病，常起病急、来势凶，缺乏局限能力，故易并发败血症，并常伴有呼吸、循环衰竭，水、电解质紊乱或中毒性脑病。如患伴循环衰竭的爆发型流行性脑脊髓膜炎较成人多见；患急性肺炎易并发心力衰竭等。病情发展过程易反复、波动，变化多端，故应密切观察才能及时处理。新生儿及体弱儿患严重感染往往表现为各种反应低下，如体温不升、拒食、神志呆滞、外周血白细胞降低或不增，并常无定位性症状和体征。
3.诊断
各年龄段小儿患病种类、临床表现等都有其独特之处，故考虑临床诊断时应重视年龄因素。以小儿惊厥为例：发生于新生儿期者应多考虑与产伤、窒息、颅内出血或先天异常有关；6个月以内应考虑有无婴儿手足搐搦症或中枢神经系统感染；6个月至3岁小儿则以高热惊厥、中枢神经系统感染可能性大；3岁以上年长儿如无热惊厥以癫痫为多。年幼儿因不能自诉病情，故应详细向家长询问病史，严密观察病情，及时发现问题，才能早期做出确切的诊断和处理。
4.治疗
小儿缺乏免疫力，调节和适应能力也差，因此患病过程中易发生各种并发症，有时几种疾病可同时存在，因此除针对主要疾病进行治疗外，尚应注意处理并发症和合并症。细致的护理和一般支持疗法也非常重要，对患儿常起到很大的作用。
5.预后
小儿患病时虽起病急，来势猛，变化多，但如诊治及时、恰当，好转恢复也快。由于小儿各脏器组织修复能力较强，后遗症一般较成人为少。但年幼、体弱、危重患儿病情变化迅速，应随时守护，分秒必争地积极抢救，使之渡过危急时期。
6.预防
加强预防措施是使小儿发病率和死亡率下降的重要环节。由于开展计划免疫和加强传染病管理，已使麻疹、脊髓灰质炎、白喉、破伤风、乙型脑炎等许多小儿传染病的发病率和病死率大大下降。由于重视儿童保健工作，做好胎儿、围生期和新生儿保健，定期健康检查，宣传科学育儿法，增强小儿体质，也使营养不良、肺炎、腹泻等多发病、常见病的发病率和病死率明显降低；及早筛查和发现先天性、遗传性疾病以及视、听觉和智力异常，加以矫治训练，防止发展为严重伤残，也属预防的范畴。现已发现不少成年后出现的疾病常起源于儿童时期，如动脉粥样硬化引起的冠心病与小儿时期的饮食也有一定关系；风湿性心瓣膜病多可追溯至儿童期的风湿热；小儿尿路感染若未及时得到诊治，迁延至成人时常发展为晚期慢性肾炎而致肾衰竭等。凡此种种都说明小儿时期的预防工作十分重要，不仅可增强小儿体质，使其不生病、少生病，而且可及早发现潜在的疾病，早期将其控制，以保证成年期健康。
（第二节）各年龄分期
小儿处于生长发育的动态变化过程中，各系统组织器官逐渐长大发育完善，功能亦愈趋成熟，故不同年龄阶段的小儿的解剖、生理、病理等都各有其特点。一般划分为以下各期，但生长发育为一连续过程，各期之间并没有严格界限，而且相互之间有密切联系。
1胎儿期
从卵和精子结合到小儿出生统称为胎儿期，在母体子宫内约经过294天（从末次月经第1天算起为42周，其周龄称胎龄或妊娠龄，从受精开始约为40周）。最初2周受精卵细胞不断分裂长大（称胚胎期），3—8周称胚胎期，8周以后至分娩称胎儿期。这一时期胎儿完全依靠母体生存，孕母的健康、营养、疾病等对胎儿发育有重大影响。孕妇在整个孕期，尤其是前3个月内，遭受感染或其他不良因素的侵扰，均可影响胎儿的生长发育，甚至引起流产、早产、畸形、死胎。因此，加强孕妇保健十分重要。
2.新生儿期
从胎儿娩出结扎脐带时起至生后满28天为新生儿期。此期小儿由母体内转为母体外生活，对环境巨大的变化，适应能力差，易受外界环境影响而发病，如受寒冷时易患硬肿症，感染后易引起败血症或肺炎。溶血、先天畸形亦较多见。此期死亡率高，因此，出生后要注意保暖，提倡母乳喂养，加强隔离剂消毒等工作，杜绝感染。
3.婴儿期
出生后28天到满1周岁为婴儿期，又称乳儿期，是出生后生长发育最快的时期，新陈代谢旺盛，因此对热量及营养素（尤其是蛋白质）的需要量较高，而此时消化吸收功能尚不完善，易引起营养缺乏和消化功能紊乱，故提倡母乳喂养，给予合理的营养指导。5—6个月后来自母亲的免疫抗体逐渐消失，自身免疫力又尚未发育成熟，易患传染病和感染性疾病，故应做好计划免疫，培养良好的卫生习惯，注意消毒隔离。
4.幼儿期
1周岁至满3周岁为幼儿期，此期生长发育速度较前减慢，语言、思维和应人应物的能力增强，断奶后膳食结构变化较大，易发生营养缺乏和消化功能紊乱，活动范围渐广，但识别危险的能力差，自身免疫力仍较差，意外伤害、中毒、传染病的发病率较高，故仍应注意防治传染病和意外、中毒。
5.学龄前期
3周岁后到人小学前（6—7岁）为学龄前期。此期体格发育稳步增长，智力发育增快，语言和理解能力都明显增强，求知欲强，喜欢模仿，具有高度可塑性。应加强道德品质教育，培养良好生活习惯。学龄前期小儿因接触面广，急性传染病较常见，并易患急性肾炎、风湿病等，仍应做好疾病防治工作。
6.学龄期
从人小学起（67岁）到青春期（女1112岁，男1314岁）为学龄期。此期智力能发育更成熟，理解、分析、判断等综合能力增强，是长知识接受文化教育的重要时期。体格生长仍是稳步增长，各系统器官（除生殖系统外）到本期已接近成人水平。这个时期发病率较前为低，但应注意预防近视和龋齿，矫治慢性病灶，保证充足的营养和休息。
7.青春期
女孩从11—12岁至17—18岁，男孩从13—14岁至18—20岁为青春期。此期最大的特点为生殖系统迅速发育，生殖器官趋向成熟，第二性征逐渐明显，体格生长也增快，此期由于神经内分泌调节不稳定，应根据心理特点加强教育（包括生理、心理卫生和性意识等方面的教育）和引导，使之建立正确的世界观，培养良好的道德品质。
（第三节）体格生长及监测
一般用生长表示形体的增加，发育表示功能的演进。二者密切相关，不能截然分开。
一、小儿体格发育特点
1.一般规律