第7章 感染性疾病(4)

凡急性发热、夕卜周血白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应考虑有败血症的可能。凡新近有皮肤感染、外伤，特别是有挤压疮疖史者，或者呼吸道、尿路等感染病灶或局灶感染虽经有效抗菌药物治疗但体温仍未控制且感染中毒症状明显，应高度怀疑败血症的可能。血培养和（或）骨髓培养阳性为败血症确诊的依据，但一次血培养阴性不能否定败血症的诊断。

败血症应与伤寒、粟粒性肺结核、恶性组织细胞病、结缔组织病如幼年特发性关节炎（全身型）等相鉴别。

七、治疗

1.般治疗

患儿宜卧床休息，加强护理，供给营养丰富食品及足够液体，注意电解质平衡及维生素补充，防止褥疮等发生。感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予小剂量糖皮质激素治疗5—7天。

2.抗菌治疗

应尽早使用抗生素，在未获得病原学结果之前应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌各类和药敏试验结果调整给药方案。常选用二联或三联杀菌性抗生素联合静脉给药，2.3周病情稳定后改用肌注或口服。疗程需持续到症状改善，退热后23周，或血培养转阴后1—2周或连续23次血培养阴性后方可停药。

针对革兰阳性球菌，可用青霉素加氨基糖苷类（阿米卡星或庆大霉素）；金黄色葡萄球菌而药菌株可用万古霉素；耐药性革兰阴性菌可用头孢三代抗生素。抗生素宜用足量或大剂量静脉给药，无尿或少尿者不宜用对肾脏有毒副作用的药物。

3.并发症的防治

（1）感染性休克。

（2）原发炎症及迁徙性化脓性炎症或脓肿，应及时进行处理，有效引流。

（3）基础病的治疗：败血症易发生在某些有基础疾病的患者，如糖尿病、肝硬化、慢性肾炎、恶性肿瘤等。对这些基础疾病仍应继续治疗。

（第七节）感染性休克

感染性休克是发生在严重感染的基础上，由致病微生物及其产物所引起的急性循环障碍，有效循环血容量减少，组织血流灌注不足而致的复杂综合病征。

一、病因

多种病原微生物感染均可伴发感染性休克，其中尤以菌所致者最多见。常见病原菌为痢疾杆菌、脑膜炎球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、沙门菌属及变形杆菌等。因细菌能分泌内毒素，极易引起内毒素休克。严重+细菌感染亦能引起感染性休克。本病多见暴发型流行性脑膜炎、中毒型细菌性痢疾、G—杆菌败血症、大叶性肺炎、出血性坏死性肠炎等病患儿。另外，在有全身免疫功能缺陷时，如患有慢性病、白血病、淋巴瘤等，器官移植，长期应用免疫抑制剂，抗癌药物、放射治疗和放置静脉导管和导尿管等，极易诱发菌感染而导致感染性休克。

二、发病机制

现在认为休克是外因、内因和医源性因素构成致病网络作用下，机体由全身炎症反应综合征（SIRS）、严重败血症发展为多脏器功能不全综合征过程中的急性循环衰竭。

1.微循环障碍

在休克发生发展过程中，微血管经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段。有效循环血量减少，回心血量进一步降低，血压明显下降。缺氧和酸中毒更明显。

2.免疫炎症反应失控

全身或局部感染时，病原体刺激机体细胞（主要是血管内皮细胞、中性粒细胞和单核一巨噬细胞）产生多种促炎和抗炎介质，由于促炎/抗炎平衡失调，产生SIRS或代偿性抗炎反应综合征（CARS）。

此外是神经体液、内分泌机制和其他体液介质的作用。

三、临床表现

感染性休克的临床分期如下。

1.休克代偿期

以脏器低灌注为主要表现。患者神志尚清，但烦躁焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。呼吸、心率代偿性增快，血压正常或略低。

2.休克失代偿期

脏器低灌注进一步加重，患者烦躁或意识不清，面色青灰，四肢厥冷，唇、指（趾）端明显发绀，皮肤毛细血管再充盈时间>3秒，心音低钝，血压下降。

3.休克不可逆期

患JL表现为血压明显下降，心音极度偏0，常合并肺刺喊ARDS、DIC、肾衰竭、脑水肿和胃肠功能衰竭等多脏器功能衰竭。

四、实验室检查

1.外周血象

白细胞计数大多增高，在10x107L—30x107L；中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。

2.病原学检查

在抗菌药物治疗前常规进行血或其他体液、渗出液、脓液培养（包括厌氧菌培养）。分离得到致病菌后做药敏试验。

3.尿常规和肾功能检查

发生肾衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定（1.010左右）；尿/血肌酐比值>15，尿/血毫渗量之比（1.5；尿钠排泄量）40mmol/L。

4.血液生化及血气分析

血清电解质测定：血钠偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状况。血清酶的测定：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT），肌酸磷酸激酶（CPK），乳酸脱氢酶同工酶的测定可反映组织脏器的损害情况。

5.血液流变学和有关DIC的检查

发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多；凝血酶时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性。

6.其他

心电图、X线检查等可按需进行。

五、诊断

中华急诊医学分会儿科组和中华儿科分会急诊组于3005年制订了儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案。

1.感染性休克代偿期（早期）

临床表现符合下列6项中3项：

（1）意识改变。烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥。

（2）皮肤改变。面色苍白发灰，唇周、指趾发绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休克。

（3）心率脉搏。外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。

（4）毛细血管再充盈时间！3秒（需除外环境温度影响）。

（5）尿量<1ml/（kg.h）。

（6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。

2.感染性休克失代偿期

代偿期临床表现加重伴血压下降，收缩压<该年龄组第5百分位，或<该年龄组平均值减2个标准差。即1—12个月<70mmHg，1—10岁<70mmHg+[2x年龄（岁）]，！10岁<90mmHg。

3.临床表现分型

（1）暖休克。为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，中心静脉压高，心排出量低多为失代偿表现。

（2）冷休克。为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科以冷休克为多。

治疗

1.液体复苏

充分液体复苏是逆转病情、降低病死率最关键的措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。

（1）第1小时快速输液：常用0.9%氯化钠，首剂20ml/kg，10—20分钟静脉推注。然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每次均为10—20ml/kg。总量最多可达40—60ml/kgo第1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部喂音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应做中心静脉压监测。第1小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.5—1g/kg纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素0.05U/（kg—h），称强化胰岛素治疗。