第11章 脑梗死(1)

（第一节）脑血栓形成

脑血栓形成是在颅内外供应脑部的动脉壁病变的基础上形成血栓，使管腔变狭窄或闭塞，引起其供血范围内的脑梗死性坏死。它是临床最常见脑梗死类型之一，临床表现为偏瘫、失语等急性或亚急性脑局部病症。

一、病因及发病机制

1.动脉粥样硬化为脑血栓形成最常见的病因，常伴有高血压。因脑动脉粥样硬化使脑血管内壁损害，表面粗糙不平（血管壁弹性减弱，管腔狭小；血液之黏稠度及凝固性增高以及血压低下，血流缓慢等各种病理情况下，便可导致血栓形成。

2.高血压症这是卒中的最危险因素。长期高血压可引起脑内小动脉类纤维样坏死，脑小动脉、中动脉发生梗死的机会与高血压的程度成正比。而高血压患者脑小血管梗死的机会比脑内主干活颅外动脉梗死者多。

3.糖尿病为脑血栓形成重要的危险因素之一。糖尿病时常可以导致脑动脉硬化，及影响脑的血液流动等。糖尿病不仅侵犯颅内大动脉，而且常可以导致颅内小动脉如豆纹动脉发生粥样硬化，引起脑腔隙性梗死。

4.脂质代谢紊乱高胆固醇及高脂血症是动脉硬化的主要危险因素之一。目前认为高密度脂蛋白（HDL)及载脂蛋白A(apoA)是抗动脉粥样硬化因素。低密度脂蛋白（LDL)及载脂蛋白B(apoB)，则是动脉硬化粥样因素。脂蛋白（a).LP(a)是一种独特的脂蛋白，它能穿过内皮层进入动脉壁内，促进动脉粥样硬化形成，另外LP(a)有减弱组织型纤溶酶原对凝块溶解作用，因而有促进血栓形成的作用，是脑梗死的独立危险因素。

5.血液黏稠度血液黏稠度增高是脑血栓病的危险因素之一。血液黏稠度与红细胞压积（Hct)的关系呈生理性直线关系，Hct与CBF呈反比例关系，当Hct及红细胞增高时CBF减少。贫血患者CBF增高，红细胞增多症时CBF减低，易发生缺血性梗死。

6.脑血管解剖特点大脑Wills环畸形者，其底部侧支循环失去作用，脑梗死者往往有脑Wills环异常。先天性颈段颈动脉过长扭曲、打弯成袢状，亦为脑梗死的一个发病因素，大脑半球为大脑前、中、后动脉或脑干血管的中末支相互供应的边缘地区，是缺血性脑血管病的好发部位，一旦有心功能不全、血压下降、脑血管痉挛等情况，即在脑特定部位发生脑缺血及脑梗死。

7.不良生活习惯，不合理膳食吸烟可以引起血液黏稠度增加，会使红细胞变形能力降低及集聚性增强；吸烟后因为导致缺氧、酸性产物增加引起脑局部细胞酸中毒，及脑局部神经元损伤，吸烟引起血小板聚集及黏附性增强，吸烟造成血管壁的损害；长期吸烟机体逐渐失去自动调节，而导致脑血栓形成。

饮酒会使血液浓缩，红细胞比积升高，增加血液黏稠度常可导致脑血栓形成。

热量摄入过高会引起体重增加，导致超重或肥胖，超重与肥胖是脑血栓的发病因素。

膳食中蛋白质含量与血压呈负相关，动物蛋白是脑卒中的发生的抑制因素，低蛋白特别是低动物蛋白是脑梗死的危险因素。

膳食不饱和脂肪酸摄入较低是缺血性的危险因素。

高盐饮食是脑血管疾病的危险因素已被大家认识。

8.感染由于急性感染时白细胞数及凝血因子I增高，血浆黏度增加可导致血液流变学改变引起脑局部缺血梗死。另外，白细胞具有趋边黏附，在感染的情况下白细胞数量明显增加，白细胞变形行为降低，容易发生脑血栓。

9.药物雌二醇类口服避孕药有两方面的作用，一是造成高凝状态；二是造成血管内膜增厚。可导致脑血栓形成。

10.其他如心脏病（缺血性心脏病、细菌性内膜炎、先天性子绀型心脏病）、胶原病（播散性红斑狼疮、结管性多动脉炎）、颈动脉纤维肌结构不良、烟雾病、肿瘤、妊娠、产褥期前后，血液表现为高凝状态，可致脑血栓形成。

二、临床表现

脑血栓形成以老年人为多见，65-74岁年龄组的患病率每年达1%。50岁以前的患病率仅占脑血栓总数的8%左右。男性略多于女性，高脂饮食、糖尿病、吸烟、红细胞增多症者患病率均较一般为高。

(一)脑血栓形成分类

根据发病情况及病理改变可分为以下类型。

1完全性脑卒中系指在起病6小时内病情即达高峰，病情一般较重，可有昏迷。

2进展性脑卒中指局限性缺血逐渐进展，数天内呈阶梯式加重。

(二）几种特殊的临床形式

1.缓慢行进展型在起病2周以后症状仍逐渐发展，常于全身或局部因素所致的脑灌流减少，侧支循环代偿欠佳，血栓向近心端逐渐扩展有关。

2.大块梗死型常有较大动脉或广泛性梗死引起，往往伴有明显的脑水肿、颅内压增高。

3.可逆性缺血性神经功能缺损（简称RIND)指症状体征持续超过24小时，但在2~3周内完全恢复，不造成后遗症。可能由于侧支循环迅速而充分的代偿，缺血尚未导致不可逆的神经细胞损害，血栓形成不牢固，或伴发的血管痉挛及时解除等机制的结果。

4.腔隙性梗死见腔隙性梗死一节。

5.出血性梗死指脑梗死后病灶内的继发性出血。占全部脑梗死的3%~5%，常发生于病后1周至数周是梗死区血管壁缺血损伤的结果。

脑血栓形成常于睡眠或安静休息时发病。有不少人以往经历过短暂性脑缺血发作。起病时可有轻度头痛，头痛常以缺血侧为主，有时可伴有眼球后部疼痛。头痛产生的原因可以是由于梗死区附近的未阻塞的血管扩张所致。患者一般无意识丧失，少数有不同程度的意识障碍。开始即有意识丧失或首发症状为意识丧失者，多因脑干病变所致。大面积半球梗死并严重脑水肿者，在梗死后不久，由于间脑和脑干上部受压可发生意识丧失。癫痫发作在脑血栓形成时很少见，但约有8%的患者在急性期或恢复期可发生癫痫，多数为局限性癫痫，少数为癫痫大发作。

脑的局灶性损害症状主要根据受累血管的分布而定。各种脑动脉损害时产生的局灶性损害的症状见相关章节。

三-辅助检查

(1)血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图等检查有助于病因诊断。

(2)脑脊液多正常，但在少数血性梗死者在发病的24小时以后可出现红细胞，大范围梗死时压力可增高，红细胞和蛋白在发病数天后可少高于正常。

(3)CT在24~48小时后可见低密度梗死灶，MRI有助于定位诊断及动态观察病变演变情况。

(4)脑血管造影可显示血栓的部位、程度及侧枝供血情况。

(5)脑电图有助于闭塞血管的定位。

(6)放射性同位素脑扫描在发病2周可见病灶区同位素浓集，一般在4~6周后逐渐消失。

(7)脑血流量测定有助于病变的定位诊断。

(8)颈内动脉颅外殷闭塞时，尚可见病变侧视网膜动脉压降低及多普勒超声检查的异常。

四、诊断要点

脑血栓的诊断要点是：

(1)可能有前驱的短暂的脑缺血发作史。

(2)安静时发病较多，常在晨间睡醒后发现症状。

(3)症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，呈梯形进展型。

(4)意识常保持清晰而有明显偏瘫、失语等局灶功能缺失。

(5)发病年龄较高，60岁以上发病率显着增高。

(6)较多伴有高血压、糖尿病等病史。

(7)发病6小时后脑脊液一般不含血。

(8)脑血管造影和CT有助于最后确诊。

五、治疗

(一)急性期的治疗

1.一般处理卧床休息，加强护理，防止各种并发症。起病24-48小时后仍不能进食者，应予鼻饲流质饮食。

2.增加脑血流量改善血液循环

(1)血液稀释疗法。分为高容积及等容积两种。目的是通过移走红细胞以减低血液黏度，理想的水平是红细胞压积（HCT)达30%~32%。此处可试用10%羟乙基淀粉、血浆、白蛋白或高涨晶体溶液。

(2)血管扩张剂的应用。疗效肯定，因在急性期使用可能导致“脑内盗血”现象，引起颅内压增高。在出血性梗死时可能扩大出血灶及在已有系统性低血压者，由于全身血压降低可能产生脑循环不足等不利现象，故目前多不主张用于急性期。但症状轻微，梗死灶小，或起病缓慢的病例，起病3周以后，血管自动调节反应已恢复正常时，有人主张使用。也有人主张在急性期刚起病后可立即使用。常用药物有：①盐酸罂素碱30~90mg加入低分子右旋糖酐中静滴，每日1次。②己酮可可碱200~250mg加入生理盐水中静滴，每日1次，或口服100~200mg，每日3次。③盐酸培他定10mg，肌注，每日2~4次，或口服10mg，每日3次。④血管舒缓素10~20u，肌注，每日1~2次，或口服10u，每日3次。⑤环扁桃脂100~200mg，口服，每日3~4次。维脑路通（曲克芦丁），有人提倡大剂量（2~4g/d)静滴效果较好。

(3)脑保护剂应用。脑卒中患者，脑细胞缺血、缺氧，发生缺血性级联反应。级联反应包括：触发去极化波的能量衰竭，兴奋性氨基酸受体激活和大量兴奋性氨基酸释放，细胞内钙聚集，NO毒性的产生，氧自由基的生成，白细胞和内皮细胞黏附分子的表达而激恬炎细胞侵入脑组织等。脑保护剂通过干预级联反应过程的不同环节，以增加脑细胞的存活，称脑保护治疗，主要有：兴奋性氨基酸受体拈抗体、Ca2+拮抗体、NO相关调节剂及谷氨酸释放抑制剂等。但迄今尚无具有理想临床疗效的脑保护剂。

抗兴奋性毒素治疗：缺血性级联反应都以兴奋性毒索开始，它可能是下游反应的触发者，因此抗兴奋性毒素治疗，可能延长机会窗。与脑缺血关系较为密切的兴奋性氨基酸（EAA)受体有NMDA(N-甲基-D-门冬氨酸）、AMPA(a-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸）。目前试用于临床的NMDA受体拮抗体有apxiganel、dextuorphan、selfotel、eliprodil、remacemide、hydrochloride、FpI-15896AR、ACPC、ACEA-1021.GV150526A等，但这些药物治疗指数小，稍高剂量时会妨碍谷氨酸（GLU)及其受体介导的脑内正常兴奋括动，而产生剂量依赖性多种副反应如低血压、抑制呼吸，共济失调、眼震及镇静等。Mui-等初步试验提示细胞外Mg2+浓度越高，神经保护作用越大，但用MgSO4静脉输注治疗ACVD正试验阶段。AMPA受体拮抗体有NBQX、GYK152466、YM90K等。

钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂能阻止神经细胞内钙聚集。美国尼莫地平研究组随机双盲试验表明，尼莫地平对脑梗死治疗无明显疗效，可能是尼莫地平主要作用于血管平滑肌Ca2+通道，而对神经元Ca2+通道选择性差，阻断数量有限之故。且药物往往引起血压降低，降低脑灌注，尤其是静脉用药反而加重缺血性损伤，可能不利于神经功能恢复。Ca2+内流发生于脑缺血早期，在缺血前应用尼奠地平显示有脑保护功能，缺血后应用是否有脑保护功能，尚存在争议。因此应尽量超早期应用。一般认为口服尼旲地平60-120mg/d，在中度脑缺血发病后6-12小时内应用者可能有效，>48小时，反而不利于脑缺血局部灌流。

自由基清除剂（动物试验表明，自由基清除剂能防止脂质过氧化生成，减小梗死面积，主要有两类。

1.过氧化物歧化酶（SOD)：目前试用的有Ca2+Zn2++SOD及Mg-SOD，但由于具有抗原性，半衰期短及不能透过血脑屏障等问题，未能推广应用。

2.非特异性抗自由基剂：现采用于临床的有维生素C、维生素E、谷胺甘肽、铁鏊合剂（去铁胺）、别嘌呤醇、川穹嗪等。

胰岛素：胰岛素具有：①纠正缺血区高糖无氧代谢引起的局部脑细胞内酸中毒。②兴奋垂体一肾上腺轴，促进内源性皮质激素分泌.后者具有自由基清除功能。③与脑血管内皮细胞和血小板的胰岛素受体结合，降低TXA生成缓解血管痉挛，改善半暗带缺血，尤适应于合并糖尿病的患者。临床多采用常规胰岛素治疗或强化疗法.前者指每天注射胰岛素1~2次，以不出现高血糖症和DM症状，不发生酮症和不出现严重、频发低血糖反应为度；后者指每天注射3次以上，或使用胰岛素泵持续输入，每天以血糖测定仪测血糖4次，使空腹血糖长期控制在39~6.7mmol/L，餐后2小时血糖<10mmol/L，每日检查凌晨3时空腹血糖>3.6mmol/L，GHbAIC<6%为度。

神经节苷脂：神经节苷脂具有①拮抗兴奋性氨基酸，减轻后者引起的继发性损害。②增强内源性NNF。常用100mg/d静注。

神经生长因子（NGF)：NGF对缺血性脑细胞有保护作用，其机制尚不明，可能与提高自由基清除剂活力和稳定细胞内Ca2+浓度有关。

(4)溶栓与去纤制剂的应用。组织型纤溶酶原激活物（t-PA)能拮抗纤维蛋白原溶酶激酶抑制剂（PAI)，活化纤维蛋白溶酶，对血栓中纤维蛋白具有高度选择性的溶解作用，称溶栓药物，蛇毒含有凝血酶样蛋白酶，能使纤维蛋白原与纤维蛋白溶解，故通称溶栓疗法。t-PA的纤溶面积广泛，还能溶解血液中V、4、K、X各因子和有关的其他蛋白质及多肽，故其溶栓作用较强，而不良反应也较明显，去纤剂可降低纤维蛋白原，阻碍其转为纤维蛋白形成血栓外，还可能诱发内皮细胞释放内源性t-PA。

目前国内外十分热衷于-PA治疗，应用方法为rt-PA0.48mg每千克体重，最高不超过50mg，10%剂量在1~2分钟内静脉注射，其余剂量在1小时内缓慢静脉滴注。

尿激酶的应用方法为：尿激酶5~6万单位，加于5%的葡萄糖溶液中静滴，每日1~2次，7日为1个疗程。

去纤剂主要为蛇毒制剂，蛇毒制剂很多，一般为0.25~0.75单位加于生理盐水250ml，缓慢静脉滴注，每日1次，疗程不一。

溶栓与去纤制剂主要并发症是出血性梗死，应严格掌握适应证和禁忌证。

(5)抗凝治疗。国际卒中试验（1ST)，1997年报告应用双盲法，单独应用肝素25000U/d或合并阿司匹林治疗发病后24小时内的脑梗死，结果为：虽有预防ICVD复发，但出血性转化增加，因此认为，不能确定其有效性。

(6)抗血小板聚集疗法。血小板在动脉粥样硬化性血栓栓塞性疚病的形成中起重要作用。因此，抗血小板聚集疗法在预防缺血性脑血管病中的地位日益受到关注。常用药物：肠溶阿司匹林50~125mg，每日1次；苯磺唑酮（磺吡酮）200mg，每日4次。

(7)低温疗法。几十年以来，动物试验发现亚低温有脑保护作用，而受到高度重视，特别对头部外伤、ICVD和ISAH具有强力脑保护作用。其作用机制为有抑制脑代谢，阻碍脂质过氧化，抑制EAA抑制血小板聚集及保护内皮细胞功能等。