第7章 高血压性脑出血(2)

(2)画好颞部或额颞部皮肤切口标记。

(3)做颞部或额颞部皮肌骨瓣开颅，马蹄形或十字形剪开硬膜。

(4)以手触摸皮质张力，在可疑的颞部(常为颞上或颞中回）皮质电凝后脑针穿刺，进一步证实血肿部位和入路方向。

(5)选好颞部皮质切口，双极电凝后切开皮质白质，达血肿腔，以细吸引头吸除血肿。

(6)紧黏在小血管上的血凝块不作强行吸除，少数见到活动性出血时用双极电凝止血，反复冲洗。

(7)压两侧颈静脉以增加颅压，或请麻醉师协助作增压试验，证实无活动性出血。

(8)局部创面覆以海绵、止血纱布等加强止血效果。

(9)放引流管，另孔通出固定，硬膜减张缝合或去骨瓣减压，逐层缝合头皮。

(10)如颅压不高，可连续缝合硬膜，骨瓣复位固定。

(11)无菌敷料包扎，引流管接引流袋。

此法的优点是适合血肿量大者，可见面广，止血满意。见到蛛网膜下腔尚有脑脊液流出者，一般术后效果良好。如经侧裂入路，显露岛叶，可采用手术显微镜作显微操作。同时关颅前观察颅压高低决定是否去骨瓣减压，以进一步缓解颅压。

(二）小骨瓣或颞肌下减压窗显微手术血肿清除术

此法的优点是开颅骨瓣小出血少，入颅后在手术显微镜下用显微器械操作，相对损伤小，止血更彻底。

20世纪80年代国内从治疗时间上趋向早期，甚至提出超早期、超超早期。所谓超早期的时间定在发病后6-7小时，超超早期的时间定在3-4小时内，这决定于病情和所在医院的条件。治疗方法上向微创发展，可谓百家争鸣、百花齐放。

1.锥孔颅内血肿碎吸术锥孔颅内血肿碎吸术是由陈氏率先应用和推广，主要步骤如下。

(1)先根据CT片计算出血肿量（一般采用多田氏公式计算：血肿量(ml)=长径，短径，血肿层数，.6)，测出穿刺点颅外板到靶点的距离。

(2)简易立体定向尺在头皮上画出穿刺点。一般穿刺点选在最大血肿层面的水平，尽量避开较大血管和脑重要功能区。

(3)消毒、局麻后用特制的手持半圆形锥颅器锥颅。

(4)插入碎吸器到靶点（最大血肿层面的中心）。

(5)拔出内芯，放进绞丝。

(6)控制好负压吸引压力(<0.04kPa)，开始脚踏开关进行间断碎吸。

(7)估算吸引出的血肿量，约有血肿量的70%~80%即停止操作。

(8)拔出碎吸器，置入相匹配的硅胶引流管并固定、包扎。

(9)复查CT，了解残余血肿量及观察引流管位置。按时注入抗纤溶液(尿激酶）定时开放。

此法的优点是快速及时，对手术设备要求不高，在病床即可进行，最大限度地抢救患者；只要有CT设备和一定经验的临床医师即可进行，为进一步治疗、抢救提供了时间；血凝块经粉碎即可吸出。它的缺点是不能在直视下进行，一旦遇到出血无能为力，只能改为其他方法如开颅清除血肿并止血。

2.钻孔颅内血肿碎吸术钻孔颅内血肿碎吸术是由夏氏率先应用和推广。碎吸装置主要由碎吸器、内镜、冷光源、负压吸引器和双极电凝组成三个系统。光纤系统是棒状透镜光学系统制成窥镜，有600的视场角，冷光源为照明光源。手术系统口径3.4mm，供放入绞丝，绞丝比管口短1~2mm。必要时可放入特制的棒状双极电凝镊止血。冲洗系统主要是注水冲洗镜面，保持清晰度，同时使粉碎血凝块易于吸除。三位一体安装在外径6.3mm的钢质管内，产品设计类同进口脑窥镜的结构。它具有锥颅碎吸的优点，解决了可视性和可止血性问题。

其操作步骤基本同锥颅碎吸法。

(1)以穿刺点为中心，作3~4cm的皮肤直切口（仍用简易立体定向尺标注)。

(2)止血后乳突拉钩撑开，电钻钻孔，骨蜡涂布，电凝硬膜做十字形切开。

(3)电凝皮质后先脑针穿刺，沿穿刺方向直视下更换碎吸装置，连接绞丝。

(4)在直视下进行碎吸，助手注水冲洗，主刀掌握开关。看到的血凝块为红色可继续吸引，血肿清除后的脑组织恢复原色可稍作手势调整后再进行。

(5)同锥孔颅内血肿碎吸术（8)(9)。

3.钻孔置管尿激酶溶解术亦有同道在上述手术基础上，不用碎吸器，直接钻孔电凝硬膜后，用脑针抽吸血肿置入硅胶管，定时注入抗纤溶液，使血凝块被溶解定时排出。有时也能起到清除血肿的目的，但要掌握好手术适应证和操作要领，一般在三天以上或CT片上见到大部液体者较为稳妥。

4.快速钻颅血肿抽吸术由贾氏率先应用和推广，北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针整套产品。

(1)主要步骤。①定位、准备同前。②使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺整套产品。③测量最大血肿层面中心（靶点）到颅骨外板的距离。④选用适当长度的穿刺针，尾部固定在电钻夹具后钻透颅骨、硬膜后拔出针钻。⑤插入圆钝塑料针芯，使针体达靶点。⑥在针体侧管上连接塑料管，拔出针芯，拧紧针体后端盖帽。⑦进行抽吸，完毕接管引流包扎。⑧有必要时可双针或多针穿刺。

(2)操作注意点。①穿刺方向要准确，即穿刺点与基线的平行线和与之相交的穿刺点指向靶点的方向线。②达血肿后边抽吸边旋转穿刺针，尽量先吸出液态血液。③维持一定的负压，抽吸力不可过大、过快、过猛。④冲洗液出量要多于入量，每次用3-5ml交替（冲洗液的配制为20单位/ml尿激酶+25单位/ml肝素+3单位/ml透明质酸酶）。⑤定时开放，消毒要严密，及时换药，保持清洁。⑥严密观察有否再出血。

5.立体定向和无框架立体定向血肿穿刺术立体定向血肿穿刺术是使用立体定向仪，以最大层面血肿的中心为靶点进行血肿穿刺抽吸，不在此赘述。

无框架立体定向血肿穿刺术，需要有无框架立体定向仪。它是一种将计算机手术规划、定向导航和手术操作平台结合在一起的立体定向仪，简称机器人。其实际操作分术前准备和手术操作两部分。

(1)在HICH患者头部粘贴四个标记（MARK)，且不能取下，一直留到手术后。

(2)再次进行带有MARK的CT或MRI扫描（一般进行CT扫描）。

(3)将扫描后的胶片或数据输入计算机，拼成一个坐标系。

(4)用机械臂将计算机图像与MARK点间形成定位关系。

(5)确定最大血肿平面中心稍后为靶点。

(6)使患者头部和机械臂保持相对不变（需要锁定定位仪和固定头部）。

(7)机械臂在手术空间与规划手术径路吻合锁定。

(8)在机械臂末端的手术器械，固定支架进行钻孔穿刺和抽血。

6.手术指征HICH手术的目的是清除脑内血肿，降低增高的颅压，尽量改善脑循环，促使受损的脑组织尽早恢复。也即尽量挽救患者生命，减少后遗症，提高患者的生存质量。

(1)意识状态。意识障碍的程度是脑实质受损程度的最直接表达，它直接反映病情程度。

I级患者意识清醒，适合内科治疗；V级患者意识深昏迷，一或双侧瞳孔散大，外科治疗与内科治疗效果相仿，仍以内科治疗为主。m级级和一部分：n级患者适合手术治疗。临床上常用脱水剂降颅压，观察患者的意识变化，如昏迷变浅、转醒说明手术有效；反之如无变化甚至继续加深，说明手术不一定有帮助。病情演变速度十分重要，如起病急骤，发展迅速，短时间内即进入深昏迷、瞳孔散大者，尤其是V级患者，说明预后差，手术需慎之又慎。

(2)出血部位和出血量。不同的出血部位有不同的临床表现，不同的出血量用不同的方法治疗。一般来说皮质下型、基底节型出血量：30ml；丘脑型和小脑型出血：10ml，采用手术治疗。单纯一侧脑室铸型可在扩大的对侧脑室作持续外引流，脑室系统铸型可行双侧脑室外持续引流。脑干出血会导致呼吸、循环中枢的直接受损，如手术清除血肿，收效可能甚微，在急性梗阻性脑积水时，可作脑室外持续引流。

(3)合并症。HICH由高血压病引起，出血后血压会随颅压而增高，如Bp-26.6/16kPa(-200/120mmHg)需降压后方可考虑手术。有心、肝、肺、肾、血液病等严重合并症者，应作为手术禁忌。家属若强烈要求，应在相应科室的通力协作下完成。如心脏病心率缓慢者应先安装心脏临时起搏器后方可进行手术。肾病者需完成A-V内瘘，以便术后立即进行血透治疗。HICH发生后个别患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS)或多器官功能衰竭（multiplesystemorganfailure，MS0F)，往往是原有的脏器功能已有病损，储备低下，在HICH后长时间低氧血症、免疫功能低下等内环境失调的准发生期，如再施行手术将使病情突变而导致同时或序发两个以上器官功能衰竭，近被称为多脏器功能失常综合征（Mul-HICH是一种全身性疾病，需按神经外科重症患者的术后处理）。

7.术后处理

(1)保持血压的稳定，防止血压过高、过低或时高时低。血压过高易造成已凝固止血的血管和新鲜创面再次出血，过低使脑血流量灌注不足，易引起脑梗死。时高时低往往是在使用如硝普钠、硝酸甘油等药物微泵控制降压过程中发生。手术后血压保持稳定对抢救HICH度过危险是十分有利的。

(2)控制颅内压。血肿清除后，继发性的脑水肿肿胀仍是一个重要环节，防治高颅压减轻继发性脑损害，对日后病情恢复颇有裨益。

(3)积极防治并发症。HICH最常见的并发症是消化道出血。严重而急骤的应激性溃疡出血在目前有受体拮抗剂及质子泵阻滞剂的情况下，处理仍感棘手。因此预防性用药就显得十分必要。肺部感染也不可掉以轻心，在有大量各类抗生素的今天，预防双重感染，气管切开，加强护理，保持水电内环境的平衡，补充足够的营养和胶体液防治氮的负平衡均十分必要。

五、康复治疗

HICH多发生在脑的重要功能区，不论手术与否或多或少会遗留偏瘫、失语等病症，使行为生活、心理和社交受到影响，加上损伤和生理性脑功能退化，因此康复治疗变得更实际和有重要意义。

康复治疗应该从早期开始。患者清醒后，巧妙地解释病情是必要的，既是患者的知情权，也是让患者接受现实、知道通过自己的努力和配合医务人员的工作，在整个疾病治疗中的作用，提高主观能动性和确立战胜疾病的信心；对一些悲观、丧失信心的更需要耐心解释，通过人性化服务，使他们重拾恢复健康的勇气，心理治疗对疾病的康复是十分有利的。

现代康复医学包括医疗康复、康复工程、教育康复、职业康复和社会康复等方面。本节仅涉及医疗康复。康复方式包括专业康复（institutebasedieha-bilitation，IBR)、社区康复(communitybasedreha-bilitation，CBR)和上门康复治疗(CRS)。

专业康复(IBR)是指集中康复专业人才和利用较复杂的先进设备进行康复医疗工作。康复治疗目前按“卒中单元”进行，其中包括非手术和手术治疗、重症监护、脑康复治疗、医疗体操、神经康复和健康教育等基本要素。

医学康复治疗的程序一般为：

(1)先预评价。对疾病的病期、病因及前期治疗情况，现存残疾和并发症等，同时对精神、心理、智力给予综合评价。

(2)设立预期目标，包括目标设立的目的，目标的阶段性和具体方法。

(3)治疗程序表的制定，包括预防对策在内的各种治疗手段。

(4)治疗实施方案。按照总的治疗方针，分别按处方的治疗种类实施执行。

(5)再评价。治疗后患者的恢复程度，再次进行客观的判定，据此再次修正和补充程序表。

生活护理尽量按照病前的生活习惯和作息规律进行。除进食易消化富营养的食物外，按时排便训练极为重要。防治褥疮从一早就开始，定时翻身更换体位，按摩局部皮肤，及时防治腹泻，保持皮肤清洁。

语言的训练采用“育儿法”，即从单音、单词开始，有意引导对话及收听广播练习，逐步增加发音词汇量，其中可配合针灸治疗。

运动疗法包括静气功、医疗体操、按摩、推拿、肌力训练、平衡训练和步行训练等课目。

偏瘫肢体首先要预防肩坠、足下垂，每天进行各关节和肢体的被动活动，开始时会有疼痛感，随着被动活动到主动活动，逐渐增加肢体肌肉的力度和活动幅度，疼痛会逐渐缓解。当肌力达m级后要尽量加强主动活动。训练行走时要遵循卧位-坐位-站位-开步走的顺序进行，要纠正行走的姿势，运用行走的技巧，从双拐（或双人）-单拐-脱拐，增加活动的速度和距离，也可到户外、广场活动，学打太极拳，这一过程会使患者精神振奋，信心更足。每次活动要达到疲劳的程度，以增加肌力、耐力和肌肉体积的目的，但要注意，这阶段是最容易自伤的过程。关节活动和肢体的功能锻炼很好地防治了肌肉的挛缩。

物理治疗是康复治疗中一种重要手段，包括热疗、电疗、水疗、光疗、氧疗、体外反搏和肌肉反馈等方法。

高压氧治疗是机体处于高压环境中，所呼吸的与环境等压的纯氧或高浓度氧，可以提高血氧含量，提高血氧分压、血氧张力而提高血氧弥散张力。氧可从毛细血管内向附近组织弥散，有利于改善组织的缺氧状态，使贮氧量增加。如果病后血压<160/100mmHg(21.3/13.3kPa)是可以考虑的。

针灸治疗包括头针（有如百汇、神聪、运动区、感觉区等），耳针（有如皮质下、枕、心、神门、肾或耳舟、对耳轮与瘫痪肢体相对应的穴位）和体针(主要取阳明经、太阳经、少阳经和任、督脉穴位）。

中药治疗当然可随证加减，但目前以中成药为主，已较少用汤剂治疗。

辅用脑功能代谢药物。

总之，神经康复是神经疾病治疗学的一大发展，也是一个医学的新领域，尚有较多理论和基础问题有待解决，但不失为神经疾患所致功能残障的一种治疗方法。

功能恢复通常采用（activityofdailyliving，ADL)分级法进行。

I级：完全恢复日常生活。

H级：部分恢复或可独立生活。

+级：需人帮助，扶拐行走。

级：卧床，但有意识。

V级：植物生存状态。

以前公认I级有15%，n级有25%，+级有30%，级有25%，V级有5%得到康复，如经正规的康复治疗定可提高康复率。