第6章 实验室行政管理(3)

8．对特殊样本或特殊病人的样本，实行“首接”负责制，如骨髓样本，细菌培养样本等以及特殊病人的样本，工作人员一旦收到样本后，不得以任何借口推托，正确保管，及时转送样本到相关实验室的工作人员。

十三、查对制度

1．核实电子申请单时，要查填写是否规范、完全，查临床诊断、检验标本和检验目的的填写是否清楚，查交费手续。

2．采取标本时，要查对科别、姓名、床号、性别和检验目的。

3．收集标本时，要查对科别、姓名、床号、性别和标本的数量和质量。

4．检验时查对检验标本、检验项目、试剂和应插入的质控物。

5．检验后查对检验项目与检验结果是否一致，对不合理的异常结果要查找原因。必要时要与临床联系和研讨，不能简单报告。

6．报告时查对科别、病区和检验结果等是否有遗漏。

十四、报告发放管理制度

不论何种形式发出的检验报告必须保证正确、完整、及时。

1．检验报告应在最短的时间内提供给临床医生或申请者，以便于尽早进行诊治。检验报告应尽可能准确、清晰、明确和客观。

2．检验报告发放前必须确认当天的质控标本测定值在受控范围内。

3．各工作室的报告单在有资质的技术人员进行审核后方可发放，如发现问题，应及时纠正；检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出；当检验报告处于重度异常时，实验室应立即通知医生或申请者。

4．检验报告单必须包括检测实验室名称（病人姓名、性别、年龄）、科别、床号、标本类别、接收时间、报告时间、测定值和参考值等基本信息。

5．检验报告单必须在科室规定的时间内发放，逾期不能发出的需向相关科室汇报并说明原因。

6．除急诊检测以外，科室的所有门诊检验报告单均到医院服务总台或自动取单机处获取；住院部检验报告单由科室义工登记后派发。

7．科室实习进修人员应在带教老师指导下工作，报告单需经带教老师审核后同时签发。

8．实验室工作人员应尊重患者的隐私权，对检验结果中一些特定的信息，应严格保守秘密。

9．建立检验报告发放审核制度。

（1）检验报告单完成后，需认真核对报告单各项是否填写准确，由检验者盖章后，再由另一名检验人员审核，出现特殊情况时由上一级检验人员对结果进行审核，确认无误后由审核者盖章后发出。

（2）实习和进修人员在带教老师指导下工作，报告单需经带教老师核对后同时盖章，再由另一名检验人员审核，出现特殊情况时由上一级检验人员对结果进行审核，确认准确无误后由审核者盖章后发出。

（3）报告单当日下午由报告单发放人员按科室分类后发送到病房和门诊报告单领取处。

10．检验报告单能否发出的质量保证。

（1）严格按照检验报告发放审核制度，除检验者应盖章外，还要有另一名有资格的检验人员审核并盖章后发出，夜间单独一人值班时，值班人员也要经检验和审核后才能盖章发出检验报告，最好注明夜班。

（2）审核内容还要包括：有无漏项，是否与临床诊断相符，有无过低，过高的极端值以及难以解释的结果，最终决定报告是否发出和复查。

（3）特殊项目及关系重大的检验报告，如HIV阳性、白血病及恶性肿瘤的报告，罕见病原体的报告由检验科主任或其授权人员复核无误后方可发出。

（4）对于危重患者、疑难患者的异常结果，可与临床医生联系，必要时复查。

（5）按照危急值报告登记制度，对规定的检验项目出现可危及生命的结果，必须迅速报告临床，并在危急值登记表上作好相关登记。

（6）报告后的样本应保留一定时间，生化和免疫标本一般保存7d，血液分析标本一般保留1d，特殊标本按要求低温保存，以便复查或与重新采集的标本比对分析；体液及微生物标本及时处理。

（7）加强责任心，防止检验报告单丢失和发错科室，填写检验报告单的发送、签收记录。

（8）门诊检验报告单按规定的时间放在门诊报告单领取处，病人及家属凭采血时发放的报告单领取条按时领取，病房则由专人于规定时间内送至各病区。

11．检验报告单能否发出的标准。

（1）室内质控“在控”时，报告可发出；“失控”时，报告不能发出，必须寻找原因，在保证结果可靠后方可发出报告。

（2）检验人员必须注意“在控”时发出报告是总体的判断，并不能代替某一异常结果标本或特殊标本的复查及复核。

12．检验报告单签发制度。

（1）检验报告单至少包括以下信息：实验室名称、编号、日期、检测项目、结果、参考值、检测者和审核者签全名或盖章。

（2）检验科已建立计算机LIS系统，报告单格式及内容参考《病历书写规范》的要求执行。

（3）实习生、进修人员、见习期的工作人员无报告权，需由带教老师核发，检验专业毕业生见习期满后，经考核合格，由科主任批准后，报请医院医务部，申请相应的报告权。

（4）所有报告须经审核后发出，在室内质控措施得到全面落实并在控时，常规报告单最好由科室指定的高年资的检验人员审核后发出；异常结果及室内质控失控时，在需采取一定的措施处理后，由上一级检验人员或专业组长审核后发出；必要时由科室副主任或主任审核后发出。

（5）所有报告的原始数据及申请单应保留2年。

十五、仪器管理制度

1．检验仪器应由专人负责，并制订操作规程。仪器与仪器资料不能分离，应妥为保存，以便查询。

2．检验人员必须具有高度的责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。自动分析仪器运行参数应规定权限，不得随意或私自更改。

3．每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并恢复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护、修理记录。

4．按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。

5．进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作，指导教师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。

6．做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。

7．选购仪器应由医院领导、科主任及设备科人员经先期考察后，统一进行集中采购程序。严格执行中标目录，按要求进行现场验收，培训人员，并建立仪器档案，登记入账。

8．带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。

9．科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。

十六、仪器使用校准及维护保养制度

1．专用仪器培训及使用权限。

（1）培训：仪器安装调试后，在实验室进行现场培训。内容包括：工作原理、日常操作程序、质量控制或校正的实施、保养方法、常见故障的排除、检测结果的分析、仪器的临床应用。对象主要为使用该仪器的专业技术人员。

（2）使用权限：a.日常使用权限；b.校正参数设置的权限；c.特殊保养和简单故障排除权限；d.维修权限。要求落实到人。

2．仪器维护与校准。

（1）仪器维护。

①每日维护：主要是仪器外部的清洁，开机前的检测与管道冲洗，工作结束后的清洗，断开电源、清倒废液等。

②每周维护：包括按操作规程用高效清洁剂清洗仪器管道，擦洗接触标本的部件，检查仪器的机械部件运行情况等。

③每月维护：主要是润滑机械部件，擦洗机械部件、试剂残留物及灰尘、清洗用于阻挡灰尘的通风滤网等。

④每季维护：主要是对检验结果起关键作用的部件特殊维护。

⑤必要的维护：指仪器在出现检测结果不准确或不能运行时，有必要对某些部件进行维护保养。

（2）仪器校准。校准分两种：定期校准和必要校准。定期校准指由专人负责，不论仪器工作状态如何，定期按仪器明书进行重新校准，包括准确性、灵敏性和携带污染率。

必要校准是指在仪器位置移动、更换不同批号试剂、结果失控等情况下进行校准。每次校准都应做好校准记录。校准记录包括：日期、方法、结果、校准物名称和规格、实施结果、执行人签名等。

（3）校准物使用及管理。

①日常检验可选用厂家提供的校准物，实验室认证、方法评价、仪器性能评价应选用标准品。

②校准物的基本成分与被检测样品的基本成分应尽量一致。

③校准物未开瓶时，应在低温保存，稳定性较好；开启后，一般使用一周，即使低温保存稳定性也会降低；严禁使用过期校准物。

④校准物与待测物必须在同一条件，同一时间，同一环境下测量。

⑤质控物和校准物的溯源性不同，不能使用质控物代替校准物，以免造成测定结果误差。

十七、试剂管理制度

实验室试剂和耗材消耗量大，其购买、签收、出入库应有严格的管理制度。

1．检验科所用试剂均执行投标采购的原则。要求试剂质量要合格，有三证；各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划地申购试剂，并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及相关部门审批。

2．申报管理。试剂和耗材的购买计划由实验室各专业组根据库存情况、有效期、消耗量预算后定期上报，科主任签字后报采购办购买。所报计划一般为一个月的需求量，避免计划量过大造成不必要浪费。实验室各专业组不能擅自与生产厂家或经销商联系购买，新增试剂要先论证，申报购买计划。即使是急用的特殊试剂或材料也应先向科主任汇报，办理相应的手续后再购买。

3．账目管理。建立试剂和耗材出入库明细账目，分门别类建册或使用计算机统一管理。

账目包括试剂和耗材名称、种类、库存量、生产厂家、有效期、放置位置、保存方式、入库量、入库时间、出库量、出库时间等。

4．入库管理。试剂和耗材采购后，先在医院相关管理部门办理入库手续，由处保管人员签收，并按照各种试剂和耗材的保存方式保存，及时通知科室领取，科室由试剂主管人员到库房及时领取，并做好科室入库登记。

5．出库管理。实验室各专业组领用试剂和耗材时，先经专业组长核实，提出申领计划，统一报科室试剂主管人员，由主管人员核实发出，并做好出库登记。登记的内容包括：领用日期、领用物品的名称、数量、领用专业组名称，领用人签名等，试剂主管人员尽量先发放失效期短的试剂和耗材，避免失效。

6．每月月底，主管人员应对试剂和耗材的库存量、本月消耗情况、即将失效的试剂和耗材、急需购入或补充的试剂和耗材作一次彻底清查，并呈报科主任。

7．试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签名。

8．所用试剂按不同要求分类保管。需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要妥善保存。

9．确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。

十八、检验科急诊检验制度

1．急诊检验程序。检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地进行检验和报告检验结果。检验科根据急诊工作的实际需要，配备专职急诊检验人员，从事急诊检验工作。

（1）急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写检验单，并在检验单上注明“急诊”。

（2）检验标本的采集。一般血液标本由检验人员或各科护士采集；脑脊液及各种穿刺液、胃液等标本由医师采集；粪便、尿液等可医生嘱病人留取。

（3）检验标本的运送。由医生、护士、护工或根据实际情况嘱托病人或家属按标本运送要求急送至检验科；在情况十分危急或紧急时也可先用电话告知急诊检验值班人员，使之提前做好准备工作。

（4）按要求及时检验。急诊检验值班人员接到急诊检验单和检验标本后，必须先检查急诊检验单和检验标本是否符合要求，不符合要求时填写标本拒收登记本，并按标本拒收相关规定及时采取措施；符合要求时及时进行检验。

（5）按规定报告检验结果。急诊检验值班人员通过LIS系统及时回报急诊检验结果；或电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日返回送检病区；也可在情况十分危急或紧急时由医生、护士、护工或根据实际情况由病人或家属及时取走检验报告单。

2．急诊检验范围。

（1）急诊病人。

（2）门诊中的急、危、重病人。

（3）急诊室观察病人病情突然变化者。

（4）住院病人中病情突变者。

3．急诊检验项目。

（1）血液常规检验。

（2）尿液常规检验。

（3）大便常规。

（4）细菌涂片染色及培养。

（5）生化检验：钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定。

（6）肌钙蛋白检验。

（7）凝血检验。

（8）其他根据临床需要，由临床科室与检验科商定的检验项目。

4．急诊检验项目自开始检查到出报告的时间规定。

（1）血液常规检验：30min内。

（2）尿液常规检验：30min内。

（3）大便常规：30min内。

（4）细菌培养：3～5d。

（5）生化检验：钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定，60min内。

（6）肌钙蛋白检验：60min内。

（7）细菌涂片染色：60min内。

（8）凝血检验：60min内。

（9）其他根据临床需要，由临床科室与检验科商定的检验项目。

十九、检验结果登记制度

1．建立检验结果登记制度，检验者在发出检验报告单前应对检验结果进行登记，夜间单独一人值班时，值班人员也要登记后才能发出检验报告单。

2．登记内容应包括：检验日期，患者姓名，送检科室，住院号，检验项目，检验者等内容；如有特殊情况也应登记保存；登记内容也可放于LIS系统上。

3．按照危急值报告登记制度，对规定的检验项目，如钾、糖、血气等可危及生命的结果，必须迅速报告临床，并在危急值登记表上作好相关登记。

4．检验科已建立计算机网络LIS系统，报告单登记内容可在LIS系统中保存。

5．所有登记的原始数据至少应保留2年。

二十、检验科危急值报告制度

1．为了增强实验室检验工作者的责任心，提高检验工作者理论水平，增强服务临床的意识与沟通能力，使得临床医生能及时、准确地得到危急患者生命的检验结果信息（危急值），迅速给予患者有效的干预措施或治疗；同时，为了完善《医疗事故处理条例》中的举证责任，特制订本“检验医学危急值”报告制度。

2．检验危急值的设立。

3．检验科危急值报告程序。

（1）检验人员及时审核检验结果，尽早发现超过危急界限值的危急检验项目。

（2）按规定对该项目结果进行复核、确认。