第2章 呼吸系统疾病(1)
（第一节）肺炎
―、定义
肺炎（pneumonia)指肺实质和间质的急性感染性炎症，可按解剖学、病因学和发病地点分类。
(一）解剖学分类
根据胸部X线表现推断病灶的解剖定位分为：①大叶性肺炎，肺叶或肺段实变。②小叶性肺炎，细支气管、终末细支气管和肺泡炎症。③间质性肺炎，主要累及肺间质，包括支气管壁、支气管周围间质组织和肺泡壁。属非病因学诊断，已较少采用。
(二）病因学分类
细菌、病毒、非典型病原体（支原体、衣原体、嗜肺军团菌）、真菌、立克次体和原虫等感染病因和过敏性、化学性、放射性、药物性、结缔组织病肺部表现等非感染性病因。按病因学诊断命名，如肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）肺炎等，对指导诊断和治疗有很大价值，但病原菌检出阳性率不高（50%)，因此在实际应用中受到影响。
(三）按发病地点分类
包括社区获得性肺炎和医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦称医院内肺炎两大类。CAP指在院外（社区）罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染，及在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。HAP指在入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院发生的肺炎。应用呼吸机进行机械通气治疗，48-72小时后发生的肺炎为呼吸机相关肺炎（VAP)，亦属于HAP。任何肺炎患者发病前90天内曾在急诊、病房住院2天，长期居住于护理院或长期使用医疗设施，发病前30天内应用过静脉给药（抗生素、抗肿瘤化疗药等）、创伤处理或血液透析，称为健康护理相关肺炎，亦属于HAP。CAP、HAP(VAP、HCAP)病原菌流行病学分布的不同，临床医生可根据发病地点初步判断病原菌，作为选择初始经验抗生素治疗的选择依据。该分类方法已为各国有关肺炎的诊断和治疗指南普遍采用。
二、病因
包括多种致病原，病原谱因不同地区、时间和临床具体情况而异。
(一)CAP
1.CAP的病原体以细菌性为最多见Batlett等（1995年）报道肺炎链球菌占20.60%，流感嗜血杆菌占3.-10%，金葡菌占3.-5%，革兰阴性杆菌占3-10%，其他细菌占挪，军团菌属占2-8，肺炎支原体占1-5，肺炎衣原体占4.6，呼吸道病毒占2-15。近年我国曾进行CAP的病因学调查，如“中国城市成人社区获得性肺炎病原谱及预后流行病学调查”，肺炎链球菌占27.5，流感嗜血杆菌占22.9，副流感嗜血杆菌占14.1，肺炎克雷伯杆菌占10.4，金葡菌占5.2，铜绿假单胞菌占4.6，卡他莫拉菌占3.4，血清学检查肺炎支原体阳性率为38.9，肺炎衣原体占11.3，嗜肺军团菌占4，细菌性和非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）混合感染发生率高，分别达30.7.和32.2。
2.CAP病原体受病情严重度及机体因素影响如青壮年病情较轻、无基础疾病者常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和呼吸道病毒等；60岁以上、病情较重、有基础疾病及住院治疗者，除上述病原体外，尚有革兰阴性杆菌、军团菌属、金葡菌和厌氧菌感染，且混合感染发生率亦较高。慢性阻塞性肺病（COPD)和吸烟者常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌。老年护理院居民肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、厌氧菌和结核杆菌。支气管扩张症患者肺炎的常见致病菌为铜绿假单胞菌、金葡菌、曲霉菌、鸟复合分枝杆菌。近期应用抗菌药物者肺炎的常见病原体为耐药肺炎链球菌和耐药铜绿假单胞菌（表1-1)。
3.肺炎病原菌耐药性逐渐增高据一项肺炎链球菌对青霉素耐药的连续监测，耐药率自5.(1979-1987年）升高至35.(1997-1998年），对阿奇霉素的耐药率亦自21.2.(1998年）升高至23.4.(2000年）。又据“中国城市成人社区获得性肺炎病原谱及预后流行病学调查”，肺炎链球菌对青霉素的耐药率为30.7，对红霉素耐药率则高达64.8。
(二)HAP
病原体以革兰阴性杆菌为多见，上海瑞金医院（2004年）院内感染革兰阴性杆菌占60.7，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌和奇异变形杆菌等；而革兰阳性球菌占39.3，如金葡菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、溶血性葡萄球菌、屎肠球菌等。汪氏报道HAP感染大肠埃希菌占23.6，肺炎克雷伯杆菌占18.3，铜绿假单胞菌占16.5，肠杆菌属占9.3，不动杆菌属占13.3，枸橼酸杆菌属占1.6，其他占17.4。
病原体分布受发病时间影响，早期HAP主要病原体为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等抗生素敏感菌；中期HAP主要病原体为耐甲氧西林金葡菌（MRSA)、肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌属等抗生素耐药菌；晚期HAP主要病原体为铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食假单胞菌等多重耐药菌（MDR)，且混合性感染发生率亦高。
病原菌和耐药菌分布亦受不同地区、机体状况及前期应用抗生素、免疫抑制剂等情况影响，应定期监测。
三、流行病学
肺炎是常见病，以冬季发病为高峰，美国每年肺炎患者400万人，其中需住院者80万-100万人。CAP的住院率为258/10万人口，而年龄、65岁者则高达962/10万人口。英国每年CAP住院者占人群的0.1。CAP死亡率为2-3，但重症肺炎病死率可高达80，高龄及合并慢性基础疾病者病死率高。
HAP是美国第二常见医院获得性感染，发生率为，住ICU者发病率为15-20，接受机械通气治疗者发生率增加6-10倍，机械通气时间延长者VAP发生率明显增高，病死率高达30.-70，患者亦可死于基础疾病的加重和恶化。
四、发病机制
肺炎的发生、发展与机体防御功能、致病菌的毒力相关。
(一)病原体到达肺部途径
1.吸入为最常见途径：①吸入口咽部寄殖的病原菌，如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。
②吸入悬浮空气中的含菌气溶胶微粒（0.5-1n)，如嗜肺军团菌、结核分枝杆菌和病毒。
③误吸大量咽喉分泌物、胃食道反流液等，如革兰阴性杆菌和厌氧菌。
2.血源播散病原菌自体内各处感染病灶，经血液循环播散至肺部；各种导管感染亦常引起血源性肺部感染。
3.其他邻近脏器感染灶如纵隔脓肿、肝脓肿，可直接蔓延至肺部。此外，胸壁创伤等可直接导致肺部感染。
(二）防御机制
呼吸道机械清除功能如咳嗽反射、黏液纤毛机械和免疫清除功能，具有重要防御作用。吸烟和呼吸道疾病如COPD、支气管扩张症等引起局部清除和免疫功能减弱，导致反复呼吸道感染。各种病原体如呼吸道病毒、肺炎支原体和衣原体等使纤毛上皮破坏、脱落，以及抑制纤毛活动，直接破坏呼吸道黏液纤毛的清除功能。
全身和呼吸道免疫防御功能减弱是引起肺炎和导致病情严重的重要原因，如高龄、基础疾病、低7球蛋白血症、HIV感染及长期应用糖皮质激素、其他免疫抑制剂者，肺泡巨噬细胞吞噬功能减弱，分泌细胞因子和趋化因子（如TNFa、IL-8)等功能亦减弱。各种病原体如肺炎链球菌和嗜肺菌团军亦抑制吞噬细胞功能。呼吸道分泌性免疫球蛋白A(slgA)和纤维连接蛋白，以及表面活性蛋白A、表面活性蛋白D分泌功能减弱，均有利于病原体繁殖。TNFa基因多态性与肺炎预后相关，如TNFa238GA基因型是肺炎死亡的独立危险因素，而淋巴毒素250AA基因型是感染性休克的危险因素。
(三）环境因素
HAP和VAP的发生与内外环境的污染有关，如医疗护理器械和操作，尤其是侵袭性呼吸器械（气道导管、呼吸机等）和医务人员手消毒不严格，病室内空气或用水污染。HAP和VAP的主要发病机制为口咽部和胃肠道定植菌侵入肺部，患者因咳嗽和吞咽反射减弱，插管（气管、鼻胃插管）促使口咽部分泌物吸入。尤其经气管插管行机械通气治疗者，呼吸道黏液纤毛清除功能减弱和分泌物潴留、堵塞，以及插管气囊周围污染分泌物的吸入。应用H受体拮抗剂预防应激性溃疡或肠道营养，使胃液pH增高，有利于胃内定植菌大量繁殖，通过胃食管反流至咽部，继而吸入肺部。此外，炎症、休克、化疗使肠壁发生缺血损伤，黏膜完整性受损，肠道内细菌易位，达到区域淋巴结，进入门静脉系统而到肺部引起肺炎。长期留置静脉导管、泌尿道插管及其他导管亦可将局部感染的病菌通过血行播散而达到肺部。
五、临床表现
典型表现为起病急，畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状，以及咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等呼吸道症状，严重者有气促、心动过速、低血压和低氧血症。胸部体检，病变部位触觉语颤减弱或增强，叩诊为浊音或实音，听诊闻肺泡呼吸音减弱或管样呼吸音，并有干、湿啰音，累及胸膜时可闻胸膜摩擦音。但病变早期或轻度时可无异常体征。起病前亦可能有受凉、劳累或有前驱症状如鼻塞、流涕、咽痛和干咳等。
高龄、体弱或有慢性基础病者临床表现不典型，可无高热等急性症状，仅表现为神萎、嗜睡、不思饮食等神经精神系统和消化系统症状。COPD和慢性心脏功能障碍者表现为COPD病情加重（咳嗽、咳痰和气促加剧）或心力衰竭（喘促、水肿和尿少）。
六、辅助检查
(一)胸部X线和CT检查
疑肺炎者应行胸部X线正、侧位检查，了解病变部位、范围、性质。若首次胸部X线检查未发现异常，但临床表现仍高度怀疑肺炎，则24-48小时后重复胸部X线检查，或即进行胸部CT检查，能更清晰地显示病变，并更好地观察纵隔、肺门、膈肌及肺组织受覆盖的其他部位。
胸部X线表现为局限性或弥漫性浸润或实变影，呈小片状、结节状或大片融合，密度不均、边缘模糊。
X线表现不能直接提供病原学诊断依据，但是某些X线影像可能为病原学诊断提供参考线索，如节段性或大叶性实变影，以肺炎链球菌肺炎可能较大；而炎症病灶内有空洞和液平面，则以金葡菌、肺炎克雷伯杆菌和厌氧菌肺炎可能最大；金葡菌肺炎除表现单个或多个脓肿空洞外，亦常有肺大疱表现；此外，肺部病变呈弥漫性间质性浸润则以支原体、衣原体、嗜肺军团菌肺炎可能较大，各种呼吸道病毒性肺炎亦表现为迅速发展的弥漫性间质性阴影。但确切的诊断需根据进一步病原学检查。
(二）血常规检查
外周血白细胞总数通常增高，尤以中性粒细胞增高为主，可出现中毒颗粒或核左移，但支原体等非典型病原菌感染时白细胞计数可无变化或仅轻度升高。此外，高龄、体弱及免疫抑制者白细胞计数亦可不升高，外周血白细胞总数过高或过低表示病情严重。
(三）生化检查
C反应蛋白增加可作为感染的辅助诊断和疗效判断。重症肺炎患者可能累及多脏器，应进行血电解质、肝功能、肾功能检查和动脉血气分析。
(四）病原学检查
1.细菌学检查痰涂片染色、培养及药敏试验对确诊肺炎和指导治疗有重要作用。但是痰检阳性率不高，且不能及时得到检验结果，因此并不强调对所有门诊CAP患者均进行痰培养和药敏试验。但若怀疑某些特定菌感染如结核杆菌、真菌、肺孢子菌或嗜肺军团菌等，或怀疑耐药菌感染时，则应及时进行细菌学检查及药敏检测。
为提高痰检阳性率，除首次应在应用抗生素前采取标本外，送验痰标本的质量亦至关重要，应指导患者事前漱口，用力咳出下呼吸道分泌物，置于无菌容器内并立即送检。痰液涂片染色检查可作为筛选合格痰液标本，并初步判断病原菌，要求在镜检时每低倍视野鳞状上皮细胞10个、白细胞、25个；若在涂片染色条件良好时显示单个占优势菌，尤其在细胞内如革兰染色阳性荚膜球菌（肺炎链球菌），可考虑为致病菌。但涂片染色检查价值仍多争议。
由于痰检标本易受上呼吸道寄殖菌污染，以及部分患者不能有效咳出痰液，应根据病情需要采用侵袭性收集呼吸道分泌物标本的措施，如经纤支镜结合防污染毛刷或支气管肺泡灌洗收集标本，甚至经纤支镜肺活检、经胸壁穿刺肺活检或开胸肺活检采集标本。侵袭性检查可能发生多种并发症，因此应权衡利弊。痰培养和药敏试验结果应由医生结合临床资料判断和解释。半定量培养结果对区分污染菌和致病菌有一定参考价值，如细菌数量、107CFU多为感染致病菌；为可疑污染或致病因，须重复培养则属污染菌。无污染标本(如胸液和血液）的培养结果亦需结合临床判断。
2.免疫学检查血清学检查包括补体结合试验、IFA、ELISA，对诊断肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等有一定帮助。IgM抗体滴度升高或恢复期RA抗体滴度较急性期有4倍或以上升高有诊断价值，多用于回顾性诊断或流行病学调查。抗原的多克隆抗体反应影响其诊断的特异性。ELISA法检测尿液嗜肺军团菌血清型I抗原已作为常用诊断方法。
3.PCR检查DNA或RNA扩增技术用于如嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等分离培养困难或结核分枝杆菌等培养生长时间长的病原体的诊断，具快速和敏感的优点，但须注意操作过程避免污染而影响结果。
七、诊断
包括临床诊断、病因学诊断、鉴别诊断和病情严重度判断等内容。
1.根据临床表现及胸部X线表现结合外周血白细胞计数升高，可初步诊断为肺炎，但需与肺结核、肺癌及非感染性间质性肺疾病等做鉴别，CAP的临床诊断依据为：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。
③肺实变体征和（或）湿啰音。④白细胞10x10VL或4x10VL，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①-④项中任何一项加⑤，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。