第9章 呼吸系统疾病(8)
(四）对PAH患者进行病情严重程度的评估和动能评价
PAH尤其是PAH严重度的评估对治疗方案的选择以及预后判断具有重要意义。
1.肺动脉压力PAH的血流动力学分级根据静息状态下肺动脉平均压将PAH分为三级：轻度，26-35mmHg；中度，36-45mmHg；重度，45mmHg。
2.靶器官损害主要指右心结构和功能的改变。肺动脉压力的增加，右心后负荷加大，出现代偿性右心室肥厚；随病情进展，肺动脉压进一步增加，右心失代偿出现形态学改变即右心房和右心室扩大；最终出现右心衰竭。超声心动图及右心导管检查有助于右心功能的判断。
3.功能分级参照纽约心脏学会（NYHA)心功能分级标准，即I级，体力活动不受限，日常活动不引起过度的呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥；：级，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥；级，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状；，级，不能从事任何体力活动，休息时亦有呼吸困难、乏力等症状以及右心衰竭体征，任何体力活动后加重。
4.运动耐量运动试验能够客观评估患者的运动耐量，对于判定病情严重程度和治疗效果有重要意义。常用检查包括6分钟步行试验（6-minwalktest，6-MWT)和心肺运动试验。
6-MWT是评价PAH患者活动能力的客观指标，简单易行且经济，结果与NYHA分级呈负相关，并能预测IPAH患者的预后。6-MWT通常与Bog评分共同评估劳力性呼吸困难的程度。针对IPAH的研究表明，6-MWT结果与肺血管阻力显着相关，对IPAH预后的判断具有重要意义。
心肺运动试验通过测量运动时肺通气和气体交换，能够提供更多的病理生理信息。PAH患者峰值氧耗、最大做功、无氧阈及峰值氧脉搏降低；而代表无效通气的VE/VCO2斜率增加。峰值氧耗与患者的预后相关。
五、治疗
不同类型PAH的治疗原则不尽相同。对于低氧、肺静脉淤血及栓塞相关性PAH，基础疾病改善后PAH多可缓解，因此应以治疗基础疾病、去除引起肺血管改变的原因为主；对于直接影响肺血管功能或结构的PAH，治疗上以纠正或逆转肺血管改变为主；对于严重的PAH，可以考虑介入或手术治疗。
(一)一般治疗
1.活动和旅行适当调整日常活动，体力活动强度不应过强。避免在餐后、气温过高及过低情况下进行活动。低氧能够加重PAH患者肺血管收缩，尽量避免到海拔1500-2000米的低压低氧区。尽量避免乘飞机旅行，如必须乘坐时应吸氧。
2.预防感染PAH易发生肺部感染，肺炎占总死亡原因的7%，推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。采用静脉导管持续给予前列环素的患者，若出现持续发热，应警惕导管相关感染。
3.避孕、绝经期后激素替代治疗怀孕和分娩会使患者病情恶化。育龄期妇女应采取适宜方法避孕。若怀孕应及时终止妊娠。若采用激素药物避孕，应考虑到对凝血功能的影响。绝经期妇女能否采用激素替代治疗尚不明确。
4.降低血液黏度PAH患者长期处于低氧血症（如存在右向左分流），往往出现红细胞增多症，血细胞比容升高。当患者出现头痛、注意力不集中等症状，伴有血细胞比容65%时，可考虑放血疗法以降低血液黏度，增加血液向组织释放氧的能力。
5.抗凝治疗PAH患者容易发生肺动脉原位血栓形成，加重PAH，需要抗凝治疗。常用口服抗凝剂华法林，一般认为INR目标值为1.5-2.5。但对于门静脉高压相关性PAH患者，由于消化道出血概率增加，应慎用抗凝药物。影响抗凝剂药效或增加胃肠道出血风险的药物应避免使用。
6.氧疗对于各型PAH患者，低氧均是加重肺循环压力的一个重要因素，一般认为应给予氧疗以使SaO2达到90%以上。
7.抗心力衰竭治疗利尿剂可消除水肿，减少血容量，减轻右心负荷，改善患者症状，对于存在右心功能不全的患者尤为适用，但应避免使用过快，以免引起低血压、电解质紊乱及肾功能不全；存在右心功能不全的患者可以小剂量应用洋地黄类药物，但应注意密切监测血药浓度；多巴胺、多巴酚丁胺能够增强心肌收缩、增加肾血流量，增大剂量尚能够维持血压，在晚期PAH患者适当应用有利于改善症状；血管紧张素转换酶抑制剂和P受体阻滞剂对于PAH的疗效还没有得到证实。
8.心理治疗IPAH患者发病年龄较早(年龄中位数为40岁），因体力活动受限、生活方式打乱，且常受到一些不良预后信息的影响，所以许多患者存在不同程度的焦虑和（或）抑郁。应为患者提供足够信息，与家属配合治疗。必要时建议患者接受心理医生的治疗。
9.病因治疗低氧性PAH应治疗基础肺部疾病，纠正缺氧是最主要的治疗方法。如继发于COPD的PAH患者，直接治疗措施应是积极控制呼吸道感染、改善通气、减轻组织缺氧等。
左心系统疾病引起的肺静脉淤血和压力增高是形成PAH的主要原因。积极治疗左心病变为主，包括增强心肌收缩力、及时治疗左心瓣膜病等。
对于急性肺血栓栓塞所致的PAH，溶栓和抗凝治疗疗效显着；对肺动脉近端的慢性机化血栓可以行肺动脉血栓内膜剥脱术，有效的抗凝治疗可以防止疾病进一步发展。
有明确相关疾病或危险因素者，应治疗相关疾病如结缔组织病、肝病等，去除相关危险因素如减肥药、毒素等。
(二）药物治疗
近年来针对PAH肺血管功能和结构改变的药物治疗取得了较大进展。
1.钙通道阻滞剂（CCB)CCB通过抑制Ca2进入肺血管平滑肌细胞，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，可明显降低静息及运动状态肺动脉压力和阻力。常用的CCB有硝苯地平和地尔硫草。心率较慢时通常选择硝苯地平，心率较快时选用地尔硫草。IPAH患者的有效剂量通常较大，如硝苯地平为120-240mg/d，地尔硫萆240-720mg/d。急性血管反应试验阳性患者治疗宜从较小剂量开始（硝苯地平30mg，每日2次；地尔硫罩60mg，每日3次），数周内增加至最大耐受剂量。对新一代CCB如氨氯地平和非洛地平的有效性、耐受性及有效剂量尚缺乏评价。仅有少数患者，即急性血管反应试验阳性，对长期CCB治疗能持续保持反应，长期服用CCB使生存率得到改善。
2.前列环素类药物前列环素可能通过以下机制起作用，松弛血管平滑肌、抑制血小板聚集、修复内皮细胞、抑制细胞迁移和增殖而逆转肺血管的重塑、改善肺部对ET-1的清除能力、增加肌肉收缩力、增强外周骨骼肌的氧利用、改善运动时血流动力学情况。前列环素类似物包括静脉用依前列醇、口服贝前列素、吸入依洛前列素等。
(1)依前列醇。半衰期短（在循环中仅3-5分钟），需持续中心静脉泵人，治疗可以从2-4n/(kg-min)开始，根据不良反应的情况逐渐加量至目标剂量，最初2-4周剂量为10-15n/(kg-min)，为达到最佳疗效应继续加量，理想剂量为20-40n/(kg-min)。部分患者可能因突然停药而出现PAH反弹，使病情恶化甚至死亡，因此应避免突然停药。适用于各种类型的PAH，包括IPAH、结缔组织病所致PAH、体一肺分流的先天性心脏病所致PAH，以及门静脉高压、代谢病、HIV感染等所致PAH。
(2)曲前列环素。是一种三苯环的前列环素类似物，室温下仍保持稳定，可以采用皮下注射。不良反应与依前列醇类似，皮下注射部位的疼痛常限制剂量增加。
(3)贝前列环素钠。是第一个化学性质稳定、口服具有活性的前列环素类似物。空腹吸收迅速，口服后30分钟血药浓度达峰值，单剂口服的半衰期为35-40分钟。
(4)伊洛前列环素。是一种化学性质稳定的前列环素类似物，可通过静注、口服和雾化吸入给药。雾化吸入伊洛前列环素（万他维）可以选择性地作用于肺循环，具有一定优势。吸入沉积在肺泡的伊洛前列环素可以直接作用于肺泡壁上的小动脉而产生舒张作用。为确保药物能沉积在肺泡，应使雾化颗粒直径足够小（3-5n)。单次吸人伊洛前列环素可以使mPAP降低10%-20%，作用持续45-60分钟，需多次吸入才能维持疗效（每日6-12次）。该药耐受性较好。不良反应常有咳嗽、面部潮红和头痛。静脉用伊洛前列环素疗效与依前列醇相当。
3.ET-1受体拮抗剂ET-1是强血管收缩剂，并能刺激肺血管平滑肌细胞增殖。ET-1有A和B两种受体，激活ETa受体使血管收缩，血管平滑肌细胞增殖；激活ETB受体则能促进血管扩张和NO释放。博森坦是最早合成的具有口服活性的ET-1受体拮抗剂，同时阻滞ETa受体和ETB受体。常用初始剂量为62.5m/，每日2次。4周后增量至125-250m/，每日2次，至少服药16周。博森坦的量一效关系不明显，但其肝功能损害却与剂量成正比。除肝功损害外，其不良反应还包括贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、液体滞留和下肢水肿等。
塞塔生坦（sitaxsentan)是一种具有口服活性的选择性ETa受体拮抗剂。剂量为100-300m/，每日1次，共12周，肝功能损害发生率与剂量明显相关。塞塔生坦能够抑制华法林代谢过程中的肝酶CYP2C9P450酶，与华法林同用时应减少华法林量。安博森坦是另一种选择性的、具有口服活性的ETa受体拮抗剂，初步研究显示其能改善患者的运动耐量、血流动力学状态。
4.磷酸二酯酶抑制剂-5(PDE-5)西地那非是具有口服活性的选择性环磷鸟苷(cGMP)-PDE-5抑制剂，通过增加细胞内cGMP浓度使平滑肌细胞松弛、增殖受抑而发挥药理作用。25-75mg每日3次，均能改善心肺血流动力学状态和运动耐量，且不良反应发生率很低（如头痛、鼻腔充血和视力异常）。对于不适合应用已批准的治疗PAH的药物或治疗失败的患者，可考虑使用西地那非。2005年6月美国FDA已批准西地那非（20mg每日3次）用于PAH的治疗。
5.NO与L-精氨酸NO是一种血管内皮舒张因子，吸入NO可激活肺血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶，使细胞内cGMP水平增高，游离钙浓度降低，从而选择性扩张肺血管。L-精氨酸为NO的前体物质，口服或注射L-精氨酸可促进NO合成。吸入NO或应用L-精氨酸均能不同程度地降低肺动脉压。NO的长期应用价值尚无充分证据。
6.急性血管扩张试验与药物策略选择PAH病变早期血管平滑肌收缩经常存在，对药物治疗反应较好；晚期血管内膜和中层纤维化、血栓形成等限制了血管扩张，对治疗反应不佳，甚至出现矛盾反应。因此，ACCP建议对所有PAH患者包括IPAH及结缔组织病、先天性体一肺分流、门静脉高压、HIV感染、药物、毒素等危险因素相关性PAH均应进行急性血管扩张试验。急性血管扩张试验的首要目标就是筛选出可能对口服CCB治疗有效的患者，并通过试验选择进一步治疗方案。不应根据经验应用CCB，以免加重患者病情。如IPAH患者病情不稳定或合并严重右心功能衰竭而无法接受CCB治疗时，则不必进行血管扩张试验。肺静脉高压、低氧性PAH、栓塞性PAH以及其他类型PAH，由于治疗原则不同，无需进行试验；对于合并严重右心衰竭或病情不稳定而无法接受CCB治疗者，也不必进行试验。
(1)试验药物和方法。
1.一氧化氮吸入。
2.静脉应用依前列醇：初始2ng/(kg-min)持续静滴，以后每10-15分钟增加2n/(kg-min)，一般不超过12ng/(kg-min)。
3.静脉应用腺苷：初始50/(kg-min)，以后每2分钟增加50/(kg-min)，最大不超过500/(kg-min)。用药过程中应用右心导管每10-15分钟监测一次血流动力学指标，当发生下列任何一种情况时中止试验：①肺动脉压下降达到目标值。②体循环收缩压下降30%或85mmHg。③心率增加40%。④心率65次/min并出现低血压症状。⑤发生不可耐受的头痛、头晕、恶心等不良反应。⑥血管扩张剂已用至最大剂量。
(2)判断标准。通过常规右心导管检查测量肺动脉压及肺血管阻力。其敏感性的评价标准尚未完全统一，ACCP及ESC的评价标准为：应用血管扩张剂后肺动脉压力下降10-35mmHg，心排血量增加或不变，表示肺血管对药物治疗反应良好，即急性血管反应性试验阳性。有研究表明，急性反应越敏感的患者，预示CCB长期有效的可能性越大。
急性血扩张试验阳性患者选择长期应用CCB，其生存率能明显提高。目前主张小剂量开始，逐渐加大剂量，心功能不全患者慎用。对于CCB疗效判定，目前尚无统一的标准，多数资料建议CCB治疗过程中监测血流动力学变化，如治疗12-16周后PAH功能分级达到或维持I或H级、血流动力学接近正常者为有效，否则应改用其他药物治疗。
急性血管反应性试验阴性及CCB疗效不佳者，治疗上根据PAH功能分级的不同而不同。急性血管反应性试验阴性而PAH功能分级为I级或H级者，可口服非选择性ET-1受体拮抗剂波生坦治疗，能阻止甚至逆转肺血管重塑及右心室肥厚。选择性ETa受体拮抗剂塞塔生坦能明显改善心功能：级PAH患者的血流动力学，提高其6分钟步行距离。
PAH功能级或，级患者的治疗药物包括前列环素类药物及ET受体拮抗剂。急性血管反应性试验阴性患者长期应用前列环素类药物仍然有效。ET受体拮抗剂也适用于PAH功能分级级或，级的患者，能明显改善血流动力学，改善其功能分级。
以上治疗效果不佳者可考虑选择PDE-5，西地那非能降低PAH患者平均肺动脉压和肺血管阻力，但它对体循环血流动力学也产生一定影响，ACCP建议对于其他药物治疗无效的PAH患者可考虑应用西地那非。
7.联合用药恰当的联合用药可增加疗效，减少药物剂量，减轻毒副作用。西地那非能增强NO吸入的降压疗效，并能防止NO突然停用时的肺血管收缩；西地那非联合吸入依洛前列素较两者单用时肺血管阻力降低更为显着。长期静脉应用依前列醇效果不佳者，加用西地那非后血流动力学明显改善。其他药物的联合应用尚在进一步研究中。
(三）介入及手术治疗