第4章 西医辨病与中医辨证

證、证、症三字是古字与今字、正字与俗字的关系，正如吴有性早已指出的那样：“病證之‘證’，后人省文作‘证’，嗣后省‘言’加‘疒’为‘症’。”（《温疫论·正名》）当今最具权威性的工具书《汉语大字典》《汉语大词典》也都有着正确的解释。“证”是病人患病时自我感觉的各种异常变化，并足以证明自身患有疾病的证据——症状，引申于广义时代表病人全部的临床资料；“候”是医者运用各种诊察手段，经过一定时间对病人进行诊察检查而获得的形体上的各种异常征候——体征，引申于广义时亦代表病人全部的临床资料。故古人或单称 “证”，或单称“候”，或“证候”合称。中医学在历史上曾经使用过的證、候、症和由它们派生而来的證候、症候、病候、病證、病证、病征、病状以及现今使用的证候和症状等，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词。所谓的“辨证论治”，实际上就是鉴别、分析患者诉说的症状和医者所诊察到的体征（包括舌苔、脉象）辨别出病邪侵袭与正气损害情况，分析由此而发生的病机进退和病情变化；如何从病因、病机定出治法；如何针对治法处方用药的过程。中医的辨证论治被奉为中医学的理论核心，而西医则要辨病，即看病，虽然二者的动机都是要治愈疾病，但其出发点和手段是完全不同的。

比较下面中西医的病案：

男患，李XX，56岁，1988年4月就诊。

患者自觉脘腹胀满、饮食减少年余。

开始时但觉食后作胀，移时略舒，后渐加重，终日胀满。曾服酵母片，保和丸，木香顺气丸，紫蔻丸，宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之，暂觉宽松，服之既久，反不见效。自以为病重药轻，又服槟榔四消丸两包，服后两小时左右，腹内鸣响，继之拘急而痛，泻下数次后，脘腹稍觉舒缓，逾时胀满更甚，腹内时痛，痛时则欲泻，虽泻而腹胀不减。

该患既往身体尚可，一年前曾因过食冷物而腹痛泄泻，用药治愈，之后渐觉食后作胀，脘腹满闷不舒，饮食减少。

饮食虽少，而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠，四肢疲乏无力，嗜卧多眠，大便多溏。每于服食生冷之物及着凉（特别是腹部与脚）后，胀满加重。如服食热物，俯卧于热炕上，或用热物敷于腹上，再按压揉摸，则胀满渐消，而腹中倍觉温暖舒适。患者形体消瘦，面色黄白，舌淡胖而润，脉细弱。脘腹部按之平软，无疼痛不适之感。

细思疾病之整个过程，其病起于寒凉，加重于消导攻伐。患者虽自言胀满，但并无腹部胀大之形。细询之，是患者自觉脘部有堵塞不通畅之感，饮食减少，所以此病实为痞满。因患者病程已逾一年，服消导顺气之品而反剧，且喜温暖而恶寒凉，因而证属脾胃虚寒，中阳不运。拟用温中补脾之法，予理中汤加味：党参20g，白术15g，炙甘草10g，干姜15g，丁香10g，砂仁10g，川朴10g。水煎服，日3次。

3剂后，自觉痞满减轻，腹部有温暖感，且排气也多。既已见效，说明药已对证，效不更方，又投3剂，大见好转。

予附子理中丸20丸，每次1丸，日服3次。1周后，胀满之感已消，食欲增加，大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转，自觉体力已有所增强。

为巩固疗效，又继服理中丸与人参健脾丸而愈。

此患病年余，曾屡用开郁行气之品而不效，则非气滞可知；用消食导滞之药无功，不是食积也明。特别是用槟榔四消丸后，证情急转直下，更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重，性如铁石，本草言其无坚不破，无胀不消，无食不化，无痰不行，无水不下，无气不除，无便不开，可见其药性之峻猛。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤胃肠。黑丑辛烈，最能下气行水，通利二便。皂角辛烈善窜，通行诸窍，畅利大肠。诸药合用，功能涤荡胃肠，消食导滞，利水除胀。对停食停水之胀满不食，确系形气俱实者，必有冲墙倒壁，推陈致新之效。但此患服后，不唯不效，病反增剧，则其非气滞食积之证，而纯属虚证无疑。

又患者之病，得之于寒凉，且畏凉而喜暖，此足以说明，其证不仅属虚，而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来分析判断病情。

再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满，但脘腹并不胀大隆起，按之不痛反觉舒缓，其非实胀可知。且其食欲不佳，形单体瘦，倦怠无力，嗜卧多眠，大便多溏，舌质淡胖，纯系一派中阳不足，脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减，遇寒凉则增剧，知其证之确为中焦虚寒，故敢直用理中汤，补脾胃而暖中阳，竟收到了满意的效果。

男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗、轻度恶心入院。患者近2年类似症状间断发作，每次持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解。自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检心律不齐，未见异常。

发作时偶发室性期前收缩。

诊断及诊断：1.冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛，心律失常：偶发早博，心功能II级。2.高血压病（极高危组）。

依据：1.反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作。2.ST段抬高（发作时）。3.血压中度升高。

鉴别诊断：1.急性心肌梗死；2.肺梗塞；3.急腹症。

治疗：1.抗血小板、抗凝；2.钙拮抗剂；3.硝酸酯类药；4.吸氧，测Bp。进一步检查：1.心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。2.彩超，了解心脏情况，定时ECG监测。3.血糖、血脂加用调脂药。

4.冠脉造影，必要时PTCA+支架。

从上面病案中，我们可以分析出西医首先要确定诊断，也就是看出是什么病，然后再针对这一疾病的病因、发病机制、出现症状、表现的一般状态采取对因治疗、对症治疗、针对病机治疗和维持一般状态的治疗，中医治病则主要是辨证。中医与西医学比较而言，中医重视宏观，西医重视微观；中医重整体，西医重局部；中医重辨证，西医重辨病，重形质而忽气化。中医是古代朴素自然科学观念下形成的，是在长期的医疗实践中，对临床的经验性事实不断总结、归纳、演绎，逐渐升华形成了中医学的各种学说和理论。研究方法为粗略的解剖，亲身的感受——眼观、寻摸、耳闻；研究思路的取类比象；研究内容以外在表现为主，内在为辅，以外推内。这些都是客观有效的，但不能与现代科技仪器的客观检测准确性、精密性和直观性相比，这就形成了中医学与西医学的不相适应性。而西医学则是近代历史上又一层次的自然科学，它是现代科学与技术在多学科、多领域不断发展而取得的成果。研究方法注重微观、准确、具体、客观；研究手段以仪器、设备为主；研究思路是从分子、细胞、致病原等基础上阐明机制；研究路线是由外到内，层层深入分析；详于对疾病的诊断与鉴别，对疾病的病因、病位、病理变化较为具体，长于对病因如细菌感染性疾病的治疗。

虽然中医辨证与西医辨病有诸多区别，但若将辨病与辨证相结合，西医辨病可以弥补中医无证可辨的局限性。同时中医辨证亦可以弥补西医的不足，如西医诊断无病但患者有自我不适（无病有证）、或西医诊断明确的疑难病但疗效不佳，或西医诊断为“综合征”。用辨证手段直接地把握机体这种病理性状态，用针灸、中药等治疗手段调整机体潜在的自稳调节功能，综合调动机体抗病能力，重建机体阴阳平衡，这是中医辨证论治的优势所在。西医的辨病与中医的辨证相结合，已成为当前中医药临床研究中病例选择的主要模式，已成为中西医学临床结合的主要途径之一。但目前在这种病证结合的过程中，特别是在疾病、证候辨证标准制定时，多是分别从病与证各自不同角度着手，而没有充分考虑二者之间的联系。具体地说，也就是没有注意到同证异病、同病异证其病机与临床症状表现有同有异。疾病的外现与中医症状或体征之间的内在联系和诊断意义是什么，有关具有中医证候的特征功能的异常改变与疾病的特征区别是什么，均有待深入研究和认真对待。所以要提高中医的诊疗水平，发展中医的诊断治疗学，须把中医“证”的研究和现代医学的“病”结合起来，进行中医临床辨证分型现代化研究。

一位西方医学工作者曾这样说：“西医是治人的病，中医是治有病的人。”这不仅从本质上说明了中西医的区别，而且真切地揭示了中医的人学内涵。除了疾病之外，作为整体的“人”，在中医理论中备受关注。