第7章 产科休克(3)
§§§第四节 感染性休克
感染性休克亦称败血症休克，或细菌性、中毒性、内毒素性休克，泛指由细菌或其毒素进入血循环而引起的休克。由Gram阴性杆菌裂解时释放的内毒素所引起的休克占首位。1991年在美国召开的急救医学会上提出了新观点：认为败血症休克是机体对感染或非感染（如创伤、大面积烧伤等）后发生的一种过度的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。它不同于局部组织的炎症，是一种全身性血管内的炎症反应，不仅涉及范围广，且涉及的细胞及体液因子与组织炎症亦不同。炎症反应在本质上是机体的一种防御反应，炎症介质在调动机体抗病能力和促进机体修复方面有着积极作用，可使炎症反应过度而失控，即可引起严重后果，导致休克、多器官功能障碍而死亡。
一、病因
在妇产科领域内所引起的感染性休克，原发病灶主要在宫腔，如感染性流产、严重产褥感染、子宫破裂感染及临产时羊膜腔感染综合征等。宫腔感染时，宫腔内多含有坏死组织，如胎盘残余、胎膜、蜕膜等。Gram阴性杆菌可在坏死组织中迅速繁殖，从菌体中释出的内毒素，可为广大宫腔表面所吸收而进入血循环。
二、临床表现
根据病理生理和血流动力学的差异，感染性休克可分以下两型。1.高排低阻型（皮肤干暖型） 多见于休克早期。肢体皮肤温暖干燥、脉搏较快有力、精神尚好。如见于化脓性腹膜炎或腹腔脓肿等脓毒症患者，则预后较差。
2.低排高阻型（皮肤湿冷型） 多见于休克后期。皮肤湿冷、脉搏细数、指址端发绀、反应迟钝、表情淡漠等。
1.控制感染 感染是导致休克的基本原因，故应立即进行细菌学检查，包括血、尿、宫腔及产道创口分泌物培养及药敏试验，同时做分泌物涂片检查（Grams染色，偶可将产气荚膜杆菌感染诊断出来）。查毕迅速开始治疗。如休克发生前已发现感染灶及培养结果，则可认为休克的发生系由同一菌种引起，并据此选用抗生素。
2.清除原发病灶 宫腔坏死的感染组织是细菌繁殖的良好培养基，抗菌药物不易进入发挥作用，须抓紧时机清除感染灶。但如患者处于严重休克状态，则不应进行任何手术操作（甚至妇科检查），必须在大量抗菌药物控制感染和微循环得到适当改善后才能进行。此时如宫颈已扩大，可适当钳取宫腔内容物，但并非彻底清宫，亦不可挤压子宫，等待一般情况好转后再行刮宫。如经抗休克、抗感染及钳夹宫腔内容物后，感染仍不能控制，或证明子宫有穿孔、宫颈未扩张、宫腔积脓或附件有脓肿形成，则稍等病情稳定，当尽早行子宫及附件切除，术后于后腹膜间隙放负压引流，由侧腹壁引出。此时当权衡轻重、当机立断，决不可犹豫不决、错失良机。术后休克情况多可迅速改善，这是产科休克处理上的特点。
3.综合抗休克处理 感染性休克亦属低血容量休克，故给氧、扩容、纠酸及血管活性药物的应用等方面与失血性休克基本相同，但须强调以下几点。
（1）感染性休克由于微循环血液淤滞。大量血浆外渗，血液黏稠度增加，常有红细胞凝聚现象。并使血小板活化，启动凝血过程，更容易发生血管内凝血。故减少血液黏稠度、防止DIC，补充有效循环量与改善组织灌流是纠正感染性休克血流动力的主要方面。右旋糖酐-40为首选药物，以期达到：①迅速扩容，降低血细胞比容及血液黏稠度。②改变红细胞膜极性，使之带负电荷，减弱其凝聚性。③保护血管壁，增加外周血流。因此，除迅速扩容、改善微循环外，尚能减免由于休克引起的DIC。不宜应用右旋糖酐-70及盲目输血。血红蛋白在100g/L左右，携氧能力已能维持正常代谢需要。如低于此数或因所补均为无蛋白液体，而致血浆蛋白与渗透压降低，可在上述治疗基础上适当输血，最好输新鲜血，可增加抗体、红细胞、营养物质及携氧能力。
（2）感染性休克均有不同程度酸中毒。在休克发展过程中，酸中毒不断加重，反之，又加重休克，导致恶性循环。故治疗开始即宜采用两根静脉输液通道，一根快速补充5%碳酸氢钠液250"300ml以纠酸，且亦有扩容作用，有利于快速恢复血容量与防治脑水肿。
（3）血管活性药物的应用。感染性休克早期多属低阻型，一般可用低浓度的缩血管药，如小剂量间羟胺（阿拉明，10~20mg）静脉滴注，主要兴奋％受体，对心脏有正性肌力作用而不增加心率，收缩血管作用缓和而持久，通过提高动脉压保证心、脑供血。同时可并用异丙肾上腺素以纠正脉压过小。及至低排高阻型时，与失血性休克相同，在扩容、纠酸的同时，舒张血管以降低外周阻力，减轻心脏负荷及改善组织血液灌流。因此，多巴胺、异丙肾上腺素等亦均为治疗感染性休克的重要药物。
（4）肾上腺皮质激素的应用。对感染性休克的疗效更为肯定。中、重型休克患者，在应用血管活性药物以前可先滴注氢化可的松200"300mg。严重病例在扩容、纠酸、解痉、大剂量广谱抗生素等积极综合处理后，仍未见良好效果者，可应用或在开始即使用大剂量糖皮质激素治疗，以抑制内毒素引起的全身性连锁反应，防止细胞结构的非特异性损害。首次静脉注射地塞米松20"30mg，以后可4~6h1次；24~48h后，即可予以停药。
§§§第五节 空气栓塞——血流阻塞性休克
空气栓塞是指产时或产后（包括流产），由于空气进入血循环，阻塞肺动脉主要通路，引起严重休克者。产时或产后由于空气栓塞而致死者极为罕见。但在分娩过程中，少量空气从子宫静脉窦进入血循环，由右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉，最后至毛细血管，无明显症状而不被发现者可能并不太少。严重者易与羊水栓塞、肺血栓栓塞等相混淆而漏诊。
一、病因
在产科领域中，空气栓塞可发生于前置胎盘、子宫破裂或徒手剥离胎盘、内倒转术、碎胎术及剖宫产。在进行上述操作将手伸进宫腔的同时，可将空气带入并积储在宫腔中，再次操作即可将空气压入由于宫壁松弛而开放的静脉血窦中。曾有报道为一产妇产后填塞阴道纱巾，暴露与缝合会阴切口时，发生空气栓塞而猝死。亦有报道，妊娠晚期，因性生活而引起空气栓塞致死者。
二、临床表现
1.症状 少数起病缓慢，大多数系突然发作。发病时烦躁不安、极度恐惧感，呼吸困难、发绀、剧烈胸背部疼痛，心前区压抑感，迅速陷入严重休克状态。
2.体征 脉搏微细至不可触及，血压下降难以测出，瞳孔散大，心脏搏动极不规律，于心前区可听到磨轮样杂音。偶可在颈静脉上，感到血管内有气泡在指下移动。
3.脑血管气栓 可出现强直性或阵发性抽搐，随即意识丧失。亦可先有头痛、眩晕、恶心，继而呼吸困难、微弱，全身发紫，双目失明，肢体瘫痪或抽搐，最后进入休克。
三、诊断及鉴别诊断
结合病史及体检，一般能作出初步诊断。此时应先按空气栓塞进行抢救，在抢救过程中进一步明确诊断。
1.病史 无心肺疾病史，分娩或手术前产妇情况一般良好。在分娩或手术中突然发病。
2.心脏听诊 是主要诊断手段。随进入空气量的多少而有所不同，从滴答声至典型的收缩期粗糖磨轮样杂音，后者需要进入静脉的空气量超过30~40ml才出现。由于听诊者缺乏应有经验，常不易听清，故有条件，可进行下列检查。
3.心电图检查 气栓时，心电图可出现右心劳损征象：出现P波及T波异常、右束支传导阻滞及心律失常。
4.中心静脉压测定及抽吸空气 气栓时中心静脉压升高并能抽吸到空气，既能用作诊断，又能用于治疗。
5.尸检 对猝死病例唯有借尸解诊断。于尸检时可抽取心脏血液，血液呈泡沫状，则可明确诊断。或在胸腔内先灌满水再切开心脏，见气泡由心脏内逸出，亦可确诊。
血栓、羊水与空气所致栓塞，由于性质上的差异，在病史、发病时间、临床表现和辅助检查上各有特点，可用作鉴别诊断。
四、治疗
1.卧式一旦诊断为气栓后，立即置患者于左侧头低卧位。这样可使右心处于最高位，气泡集中于右心室的心尖部，以免空气阻塞肺动脉口，同时此体位亦可防止大脑气栓的发生。
2.加压给氧给氧可治疗由于气栓所造成的缺氧，同时高气压能使血流中气泡的直径缩小，使其能较快溶解于血液中。如有高压氧舱设备时，可按潜水病处理。
3.抽吸气泡
（1）直接做右心室穿刺。用腰椎穿刺针接上注射器，自胸骨左侧第4肋缘下穿过皮肤后，向上向后刺入右心室抽吸空气。
（2）利用测中心静脉压的导管或心导管抽吸气泡。
4.对症处理 如有烦躁不安等情况，可酌给吗啡等药物以镇静止痛。
5.其他 如减低迷走神经张力、防止右心衰竭及抗休克等，与羊水栓塞之处理相同。
五、预防
空气栓塞重在预防，应做好孕期卫生宣教工作。产科手术操作时应尽量分开产妇两腿，术者左手掰开阴唇，便于阴道及子宫内的空气逸出，其右手五指略伸直并相互靠拢，呈前小后粗的圆锥状，慢慢做旋转式动作，进入宫腔，进入宫腔后尽量将所需操作一次完成。动作应轻柔，避免反复出入宫腔，带进空气。
§§§第六节产科休克的预防
1.妊娠期 做好孕期保健，进行无痛分娩教育，消除孕妇顾虑和恐惧，纠正营养不良，如有贫血，应查明原因、进行治疗。询问有无出血性病史。妊娠晚期出血须住院观察，并做好输血准备。
2.产时
（1）避免产程过长，加强对滞产者的监护，适时应用镇静药（哌替啶、冬眠类药物等），使产妇得到充分休息和睡眠，注意营养，及早诊断，及时治疗并发症（酸中毒、脱水、电解质紊乱、感染等）。
（2）恰当掌握手术指征。严格掌握产钳手术的适应证及条件，避免应用中位产钳，禁用高位产钳。有剖宫产及子宫肌瘤剜出术者，应避免较困难的阴道分娩，如并存头盆不称或胎位异常，应及早行剖宫产术。
（3）临产中出现阴道出血，应提前做好抗休克准备，并及早补足血容量。
（4）尽可能缩短第三产程。胎儿娩出宜慢，让宫体逐渐缩小，便于胎盘迅速剥离，这样约有95%产例可在5min内结束第三产程。子宫有丰富的自主神经分布，粗暴地逼压宫底以挤出胎盘，易引起休克。因此，只有在必要时才挤压宫底，且操作易轻柔。有产后出血史或估计有出血可能者，可在前肩娩出时静脉注射宫缩药。胎盘30min未娩出或伴活跃出血时，应在严密消毒下，及时徒手剥离。
（5）糖尿病或用皮质激素治疗的产妇，极易发生休克，产时应增加皮质激素的用量。由于肌肉活动量及食物摄入量个体差异很大，糖尿病产妇在分娩过程中要反复做血糖测定，根据情况妥善处理。
3.产后
（1）重视产后出血情况，在观察室观察1~2h，回休养室后仍然按时检查宫底高低及出血量。对产后出血产妇，为预防再出血，可持续静脉滴注缩宫素，及肌内注射麦角新碱0.4mg，必要时6h后再注射1次。
（2）对先兆子痫及子痫、低血压、肾上腺皮质功能不全等产妇应提高警惕，因其易发生产后血管舒缩性虚脱。