第11章 医学伦理学基本理论(3)
义务论伦理学的最主要代表是德国的康德。康德认为：人按道德律令去行动，完全是出于一种义务的需要，而不是为了追求某种目的和实际效果。即认为凡是出于善意或义务感的行为必定是道德的，而不能凭其后果来判断。义务论的核心就在于强调对义务的敬重和无条件地服从，不管行为的结果如何。义务论可分为行为义务论和规则义务论。行为义务论认为，没有任何普遍的道德规则或理论，只有我们不能加以普遍化的特殊的行为、情况和人，必须在各种情况下确定所采取的是正确的行为。也就是说，行为义务论不以人的理性为基础，而是诉诸人的直觉，所以也称直觉义务论。规则义务论认为，作为道德的唯一基础的规则是存在的或可能存在的，而结果与行为无关。康德的义务是典型的规则义务论。
2.义务论的主要内容
首先，它从义务的观点出发，为医务人员规定了各种各样的美德要求和美德规范，告诫医务人员在与病人接触中，在诊治疾病中，在对待自己的同行时，应该采取正确的态度，并且以各种形式的”准则“、”守则“规定下来。其次，它从义务的观点出发，为医务人员规定了各种各样必须履行的职责。美德只是一种道德的内在精神，这种道德精神还必须通过一定的行为表现出来。医学是一种实用的科学，临床诊断和治疗需要丰富的理论和实践。医学道德水平的好坏与高低，不仅需要美好的愿望，而且需要正确的行为。
3.义务论的意义和局限性
义务论在伦理学史上占有重要的地位，有着十分重要的意义。首先，义务论在人们道德品质的形成过程中发挥着重要的作用。义务论具体地表达应当做什么，不应当做什么，它简单明了，很容易被人们所理解和接受。这就能在人们进行道德活动中发挥重要的指导作用，从而有利于人们良好道德品质的形成。其次，义务论有助于人们自觉地履行道德义务，使人们具有积极向善的动力。
义务论在伦理学的发展中虽然起着十分重要的作用，但是，随着社会的进步和人们观念的变化，也暴露出了一些局限性。首先，义务论忽视了行为动机与效果的统一。义务论只强调行为动机的应当性，割裂了行为动机与效果之间的联系。我们知道，动机在人们的道德行为中往往起着指导作用，一般来说，好的动机常常对应着好的结果，坏的动机常常对应着坏的结果。但是由于社会生活的复杂性，这种动机与效果的对应并不总是一致的。其次，义务论还面临着对个人尽义务与对社会尽义务的矛盾。义务论强调道德规范的普遍性、道德义务的绝对性，否定道德义务的层次性。当对他人的义务与对社会的义务发生矛盾时，义务论常常显得束手无策。
五、功利论
功利主义是西方伦理思想史上源远流长的重要社会思潮，它对西方学术界和资本主义经济的发展产生了很大影响。尽管在学术思想的舞台上曾备受争议，但功利主义正以其无穷的力量征服现代人类生活的各个领域。
（一）功利主义的含义
功利主义是一种以人们行为的功利效果作为道德价值判断的基础和评价行为是否道德的基本标准，并同时强调行为实际效果的价值普遍性和最大实现的伦理思想和学说。作为一个学派，功利主义产生于18世纪末19世纪初的英国。
（二）功利主义伦理思想的发展
伦理学界对功利主义理论源头的追溯止于伊壁鸠鲁。人们之所以将功利主义追溯至古希腊的伊壁鸠鲁，主要是因为功利主义创始人边沁论证功利主义学说的首要概念是”快乐“和”痛苦“，并且把快乐和痛苦作为人们道德行为的绝对动力，而对这两个概念和这种观念拥有最早发言权的就是伊壁鸠鲁。尽管伊壁鸠鲁表达的意思和边沁的不完全一样，伊壁鸠鲁的快乐和痛苦是”身体无痛苦、心灵无纷扰“。而且从伊壁鸠鲁到英国的边沁、密尔，其间有很长一个时期人们不再关注快乐和痛苦问题，学者不屑思考快乐和痛苦与道德行为之间的关系，直到英国的资本主义社会制度建立，资产阶级的生产方式获得发展契机的时候，功利主义思想才逐渐形成气候并很快发展成比较完善的理论体系。
（三）功利主义伦理思想的核心
第一，依据行为效果评价行为是否道德。功利主义和义务论是伦理思想史上分别依据行为效果和行为动机进行道德判断的对立的伦理学说。功利主义片面强调效果而否认动机，并逐步走向极端。只有行为的效果、功利是唯一有价值的、符合道德的和应该被重视的，这是功利主义最基本的论点，也是其理论建立的基石。然而行为的动机和效果在很多情况下是不一致的，即可能是良好的动机产生坏的效果或者坏的动机产生了良好的效果。在上述情况下，仅仅以效果的好坏对人们的行为本身做出道德判断，势必会造成判断不准确的后果，从而影响道德判断的权威性。更有甚者，在功利主义者那里，道德的价值在于它是获得快乐、幸福或功利的最佳手段。因而道德只是一种工具。由此道德变得完全庸俗化了。
第二，以个人利益为理论建构之出发点。功利和利益是功利主义理论的核心，但功利主义者所说的功利和利益绝不首指公共利益或功利，而是个人的利益和功利，虽然在边沁那里将”最大多数人的最大幸福“作为功利主义的最高道德原则，但大多数功利主义者都是先强调个人利益与公共利益的不可分割。密尔在他的著作《论自由》中写道：”个性的自由发展乃是社会福祉的首要要素之一。“相对于功利主义产生之前的许多道德理论，功利主义对个人利益的关注可以看做是一种进步，它为解决个人利益和公共利益之间的矛盾确立了较为明晰的立场，但是对个人利益的过分强调又使其走向另一个极端。
六、美德论
美德论伦理学是伦理学理论中产生较早、影响较大的理论。
我国传统道德建设一直倡导个人美德， ”做具有美德的人比做符合道德规范的事更为根本、更重要、更有决定意义，因而美德比规范更为根本、更重要、更具有决定意义。如果一个人没有美德，那么再好的规范也不可能被遵守，因而也就等于零；反之，只有当人们具有美德时，道德规范才能被遵守，从而得到实现“。在医学科学和医疗实践中更是如此，中西方的医学伦理学起初都是基于”美德论“的理论，不管是孙思邈的《大医精诚》还是《希波克拉底誓言》。因为医生有重大责任，我们只能信任具有人道与同情心、聪明而智慧、真挚而诚实的医生，即医生应同时具备相互影响的美德、伦理和医学专业知识，这从医学伦理学的学科产生与发展能够得到最充分的说明。
在人类历史上，伴随着医学和医疗实践活动的产生就形成了对医务人员的良好的职业道德要求，即医学道德，这一时期称为”医德学“。在这一意义上，中国古代的医学道德与近、现代乃至当代的医学道德一脉相承，从神农”尝百草“到《黄帝内经》中的”疏五过论“、”征四失论“，从孙思邈的《大医精诚》到陈实功的”医家五戒十要“，以及当代的”救死扶伤，实行革命的人道主义“等等，这些优秀的医学道德传统从来也没有中断过，而且其本质内容也没有变化。中国今天的医学伦理学就是这样一路走过来的。这个阶段主要是对医务人员的美德要求，只是”以往主要是通过美德或格言这种层次较低的方式表达对于伦理学的需求，表达对于将伦理学整合到专业技术活动中的需求，以及对伦理学和专业知识在专家、普通人之间的需求“。不管医学科学怎样发展，也不管医学伦理学怎样发展，这些反映医学职业道德本质的要求不会改变、不会舍弃，它只会增强，它会以美德伦理的独特性进入到更加复杂的医学伦理学体系之中。
随着中国改革开放进程的加快，医学科学研究中的、医疗实践过程中的、卫生资源配置中的、卫生政策制定中的、医学法律逐步完善和病人权利与维权意识增强等各个领域、各个层面的伦理难题、困惑、悖论广泛出现并不断加深，促进中国的医学伦理学由简单的医学道德发展到要面对和处理复杂的棘手的医学伦理学难题，这就为当下意义上的中国医学伦理学的产生提供了坚实的社会背景，使医学道德上升为医学伦理学，并由传统的医学伦理学发展到今天的生命伦理学阶段。但不管医学伦理学的具体理论与原则如何变化，医学美德理论始终贯彻其中。其实，西方的医学伦理学在很长时期也是美德论占据主导地位。
医师美德在今天体现在医师职业精神之中，医师职业精神是医学与社会达成承诺的基础。它要求将患者的利益置于医师的利益之上，要求制定并维护关于能力和正直的标准，还要求就健康问题向社会提供专业意见。医学界和社会必须清楚了解医师专业精神的这些原则和责任。医学与社会达成承诺的本质是公众对医师的信任，这种信任是建立在医师个人以及全行业的正直基础上。2002年美欧国家通过的《新世纪的医师专业精神——医师宣言》把医师职业精神概括为三项基本原则和十项职业责任，即将患者利益放在首位的原则、患者自主的原则、社会公平原则以及提高业务能力的责任、对患者诚实的责任、为患者保密的责任、和患者保持适当关系的责任、提高医疗质量的责任、促进享有医疗的责任、对有限的资源进行公平分配的责任、对科学知识负有责任、通过解决利益冲突而维护信任的责任、对职责负有责任。
我国在2011年通过的《中国医师宣言》把医师职业精神概括为六个方面：（1）平等仁爱。坚守医乃仁术的宗旨和济世救人的使命。关爱患者，无论患者民族、性别、贫富、宗教信仰和社会地位如何，一视同仁。（2）患者至上。尊重患者的权利，维护患者的利益。尊重患者及其家属在充分知情条件下对诊疗决策的决定权。（3）真诚守信。诚实正直，实事求是，敢于担当救治风险。有效沟通，使患者知晓医疗风险，不因其他因素隐瞒或诱导患者，保守患者私密。（4）精进审慎。积极创新，探索促进健康与防治疾病的理论和方法。宽厚包容，博采众长，发扬协作与团队精神。严格遵循临床诊疗规范，审慎行医，避免疏忽和草率。（5）廉洁公正。保持清正廉洁，勿用非礼之心，不取不义之财。正确处理各种利益关系，努力消除不利于医疗公平的各种障碍。充分利用有限的医疗资源，为患者提供有效适宜的医疗保健服务。（6）终生学习。持续追踪现代医学进展，不断更新医学知识和理念，努力提高医疗质量。保证医学知识的科学性和医疗技术应用的合理性，反对伪科学，积极向社会传播正确的健康知识。
所有这些都是医师美德在当代医师职业实践中的具体要求与体现。