第13章 医学伦理学原则体系(2)
任何临床诊治行为都具有正、负双重效应，医疗伤害作为职业性的伤害，是临床医学实践中无法根除的产物。不伤害原则并非是绝对的，有些诊治、护理手段即使符合适应症也会给患者带来躯体上或心理上的一些伤害，也就是说，医疗伤害带有一定的必然性。如：医疗上必需的侵入性检查如胃部造影、下胃管、动脉血管摄影等所引起的不适或疼痛，放射线或治疗对造血和免疫功能的抑制等，都会给病人造成不同程度的伤害。因此，凡是在医疗、护理上必需的或者是属于适应症范围的，那么所实施的诊治、护理手段是符合不伤害原则的。但是，符合适应症不意味着可以忽视对患者的伤害，仍然应该努力避免各种伤害的可能或将伤害减少到最低限度，以最小的损伤获取最大的健康受益。相反，如果诊治、护理手段对患者是无益、是不必要的或是禁忌的，而有意或无意地去勉强实施，从而使患者受到伤害，那么就违背了不伤害原则。
医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的伦理原则，一切从对患者有利出发，把医疗伤害降到最小限度，做到以最小的代价获取患者最大的利益。为了把各类伤害减少到最低限度，要求医务人员做到：
第一，杜绝对他人的蓄意伤害。培养为患者利益和健康着想的动机和意识，坚决杜绝蓄意伤害。恪尽职守提高诊疗技术，防范各类伤害出现。不能为了达到某种个人目的，随意使用诊疗手段人为地增加患者的痛苦。
第二，最大限度地控制伤害。严格遵循不伤害原则，根据患者需要，结合患者生理、心理、社会（经济）承受能力，选择最必要、最适宜、最经济的诊治方案。要选择受益大于伤害的措施，不做弊大于利的辅助检查，不滥用药物，在药物治疗中要严格遵循用药准则，杜绝滥用药物给患者造成伤害。不滥施手术，实施手术治疗时，要权衡手术利弊，考虑近期和远期效果，考虑手术损伤程度和并发症，进行全面分析，综合比较，选择对患者受益最大、痛苦最小、治疗费用最低的最佳手术方案。
3.第三原则：有利原则
与不伤害原则相比较，有利原则是对医务人员更加积极主动的、更高的道德要求。有利原则也称行善原则。有利即意味着仁慈、善良和慈善的行为，包括一切意图有利于他人的行为。有利原则是指一个为了他人利益而行动的道德义务，很多有利的行为都不是义务性的，但有利原则则是帮助他人以促进他人利益的义务。
医疗实践中的有利原则是指医务人员为了病人和家属的利益而进行医疗行为的道德义务，包括前后相继的两个原则，即确有助益原则和效用原则。确有助益原则要求医务人员的医疗行为确实是为了患者及其家属的利益，把患者及其家属的利益放置于首位，不谋求医务人员或者医院的私利。这也是为什么《新世纪的医师职业精神——医师宣言》把新世纪医师职业精神的核心内容界定为”将患者的利益置于医师的利益之上，并在医师和全行业正直的基础上得到公众对医师的信任“的根本原因，以及我国”新医改“把”坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位“的医改原则确立的依据。效用原则要求医务人员在提供这种医疗服务的过程中要权衡对患者及其家属所带来的利益与所造成的损害，以达到最佳的医疗效果。可见，确有助益原则是效用原则的前提与基础，效用原则是确有助益原则的进一步延伸和所取得的客观医疗后果。
有利原则要求将患者利益放在首位。这一原则是建立在为患者利益服务的基础上。信任是医患关系的核心，而利他主义是这种信任的基础。市场力量、社会压力以及管理的迫切需要都绝不能影响这一原则。
有利原则要求对患者诚实。医师必须保证在患者同意治疗之前以及治疗之后将病情完整而诚实地告诉他们。这一期望并非意味着患者应该参与到非常具体的医疗方案中去，而是指他们必须有权利对治疗做出决定。同时，医师也应该承认由于医疗而受到伤害时，应该立即将情况告知患者，因为不这样做将严重危害患者和社会对医师的信任。报告和分析医疗差错，为制定恰当的预防措施和改进措施提供了基础，并且也为受到伤害的患者给予恰当的补偿提供了基础。
有利原则要求提高医疗质量。医师必须为不断提高医疗卫生质量而努力奉献。这一责任不仅要求医师保持他们的临床技能，而且要求医师和其他专业人员通过合作减少医疗差错，提高患者的安全性，减少医疗卫生资源的过度使用以及优化医疗结果。医师必须积极参与建立更好的医疗质量衡量办法，并应用这些办法去常规评价所有参与医疗卫生实践的个人、机构和体系的工作。
医师个人或他们的专业组织必须对帮助建立并实施这一机制负有责任，其目的是为了医疗质量的进一步提高。
4.第四原则：公正原则
公正原则也称公平正义原则，是一个非常古老的伦理学道德原则。公正即公平、正直，没有偏私。公正包括公正的形式和公正的内容。公正的形式是指分配负担和收益时，相同的人同样对待，不同的人不同对待。公正的内容是指根据个人需要，或根据个人能力、对社会的贡献、在家庭中的角色地位等来分配负担和收益。
医 疗公正主要体现在以下方面：一是医疗过程中的公正，即患者在医疗过程中享有一视同仁的医疗待遇；二是医药卫生资源配置上的公正，即患者在享有医药卫生资源上的公平待遇；三是处理医疗纠纷上的公正，即公正合理地处理与解决医疗纠纷。
医学伦理学历来强调医务人员对患者及其家属要一视同仁，《中国医师宣言》中第一条承诺就是：”平等仁爱。坚守医乃仁术的宗旨和济世救人的使命。关爱患者，无论患者民族、性别、贫富、宗教信仰和社会地位如何，一视同仁。
在医药卫生资源的配置方面，医疗公正体现在宏观配置与微观配置两个方面。医药卫生资源的宏观配置要求医学界必须在医疗卫生体系中促进公平，包括医疗卫生资源的公平分配。医师应该努力去消除医疗卫生中的歧视，无论这种歧视是以民族、性别、社会经济条件、种族、宗教还是其他的社会分类为基础。医药卫生资源的微观配置要求医师必须明智而有效地利用有限的临床资源为患者提供卫生保健。他们有责任和其他医师、医院以及医疗保健的付费方共同制订高效低耗的医疗保健指南。医师对合理分配资源所负有的职业责任要求他们谨慎小心地避免多余的检查和操作。提供不必要的服务不仅使患者可能受到本可避免的伤害，增加患者不必要的费用，而且减少了其他患者可以获得的资源。也就是《中国医师宣言》中第五条所要求的： ”廉洁公正。
保持清正廉洁，勿用非礼之心，不取不义之财。正确处理各种利益关系，努力消除不利于医疗公平的各种障碍。充分利用有限的医疗资源，为患者提供有效适宜的医疗保健服务。“在医患纠纷、医疗差错事故的处理中，要站在公正的立场上，坚持实事求是原则，重调查研究，以事实为依据，以法律为准绳，公平、公正处理，不徇私枉法。
概而言之，《世界生命伦理与人权宣言草案》中的15条伦理原则属于实质性道德原则，运用这些道德原则于医学伦理实践就能得出”应该“做或者”不应该“做的伦理选择与道德决策，并由此避免导致伦理相对主义。恰如联合国教科文组织在《指南3·生命伦理委员会：教育与培训》中指出的：伦理相对论者并不是仅仅宣扬”没有是非可言“或曰”有些事情亦是亦非“。伦理相对论者还说，某些伦理观念并不比另一些与之相抵触的伦理观念更合理，即便在同一问题上，两种相互抵触的伦理观也同样是正当的。伦理相对论者坚持认为，如果发生的行为得到其所处文化或社会的认同，那么这种行为在道德上就是正确的；如果得不到相关文化或社会的认同，那么它在道德上就是错误的。而这15条原则则主张，有些行为尽管未被社会或文化所认同，它们也可能在道德上是正确的，而有些行为即便得到社会或文化的认同，它们也可能在道德上是错误的。
与实质性道德原则相比较，比彻姆与丘卓斯的生命伦理学”四原则“属于程序性道德原则。在坚持实质性道德原则的基础上，运用这些程序性原则能够使我们得出”怎样“去做的伦理选择与道德决策，因此实质性道德原则与程序性道德原则在实践运用中应该相互结合起来。
二、医学伦理学应用原则
上述医学伦理学基本原则是宏观的总体性原则，适应于一般情况，由于生命伦理领域的广泛性与生命伦理问题的复杂性使医学伦理学在现实应用过程中不仅要遵循基本原则，还要根据道德问题的现实情境，使用具体的应用原则，主要有知情同意原则、最优化原则与医疗保密原则等。
（一）知情同意原则
作为一种社会思潮的知情同意产生于西方的自由主义以及个人主义文化背景下，是西方近代争取个人自由、权利与平等的产物。作为医学伦理学一个重要道德原则的知情同意产生得更晚。
在医学产生和发展的相当时期内，医生并不告诉患者相关信息，比如《希波克拉底誓言》中就没有知情同意原则。知情同意的产生与二战后的纽伦堡审判有关，在后来形成的《纽伦堡法典》中的第一条就指出”人类受试者的自愿同意是绝对必要的“。并从”自愿“、”法律上有行为能力的“、”知情的“和”理解的“四个要素来说明”自愿同意“，至此，”自愿同意“成为一个重要的伦理原则，只不过此时还仅限于研究领域。到1964年世界医学会通过的《赫尔辛基宣言》，把《纽伦堡法典》中的”自愿同意“改为”知情同意“，并强调”知情同意“不仅是研究的同时也是医疗实践中应遵循的伦理原则，现在”知情同意“成为医学科学发展和医疗实践中广泛应用的一般道德原则。联合国教科文组织在《指南1·建立生命伦理委员会》中指出：使接受治疗的病人或参与研究实验的人员完全知情、自愿同意的标准如下：
其一，医生研究者或调查者必须充分告知病人或研究参与者，让他们对参与的风险和益处有基本的了解；病人或研究参与者必须充分了解并有足够的时间思考其临床状况、研究协议的目标——有时是各种治疗的方案——以及治疗或研究的”非最低风险“以及”最低风险“。
其二，必须最大可能本着病人或研究参与者自愿的原则，不得采取强迫手段。
其三，病人或研究参与者必须智力健全（即经研究员讲解后，有能力理解其处境并做出选择）。
其四，研究参与者必须达到了法定年龄。