第15章 医学伦理学视野中的医患关系(1)

医患关系是最为普遍的一种社会关系，所有社会关系的一般共性都充分地体现在医患关系之中，同时它又基于医学科学技术和医疗实践的职业特殊性和历史发展性而带有自身的特点，这就使医患关系从理论研究到实践构建都极为复杂。如何构建和谐融洽的医患关系不仅是医学伦理学理论研究的重要课题，同时也是开展有效的医疗实践活动的基本前提与根本保障。

一、医患关系的含义

（一）医患关系的含义

医患关系是指在医疗实践活动过程中建立起来的医务人员与患者及其家属之间的一种特殊的社会人际关系。它有狭义和广义之分，狭义的医患关系特指医生与患者之间在医疗实践活动过程中建立的人际关系，即一医一患关系。这是在医学科学和医疗卫生事业发展的初期形成的，比较单纯、简单的医患关系，由于涉及人员较少，因而比较容易协调和处理。随着医学科学和卫生事业的发展，医患关系包含了更多的内容。广义的医患关系是指两个群体之间的关系，即一方以医生为主体，包括医生、护士、医技人员、管理人员、药剂人员和后勤服务人员等医方群体；另一方以患者为主体，包括患者本人、患者的亲戚或朋友，及患者单位的人员等患方群体，这种医患关系涉及人员较多，因而协调和处理起来比较困难。

（二）医患关系的特点

1.医患关系的社会普遍性

在所有的社会关系中，医患关系最为普遍。社会分工的细密化把个人局限在一个或者若干个职业领域与活动范围之内，个人在一生的社会实践活动过程中可能与许多社会领域与个人没有交往与关系，但是每一个人在其一生中都会与医学、与医院、与医生交往，构成医患关系，并且随着社会的医学化即人们的社会生产与生活越来越需要医学的指导与帮助，个人与医学交往的范围与程度不断宽广与深化，与此同时，医生的服务对象与服务范围也就越来越大，医患关系的社会普遍性特征日益凸显。

2.医患关系的医学技术性

医患关系与其他社会关系的本质区别即是医患关系的医学技术性与医疗实践性。在医患关系的实践过程中，医生运用医学科学知识与技术解除病人的身心痛苦与恢复健康并提高病人的生命与生活质量，基于此，医生多处于主导地位，病人多处于服从地位，医患之间就对相关疾病信息以及医学知识与技能等医疗信息的认知、把握与运用而言是不对称的。

3.医患关系的人际社会性

对医患关系内涵的理解不能仅仅局限在医学技术性上，还要从更广泛的人际性与社会性上去把握。医患关系是建立在一定社会之中的医生与患者双方的人际关系，社会的经济、政治、文化等因素以及人际关系的种种特点与要求也都会体现在医患关系之中，这就使医患关系有着多方面的内容。

4.医患关系的历史发展性

与所有的社会关系一样，医患关系产生以后也是处在一个不断运动、变化与发展过程之中，医患关系的历史发展既取决于医学科学技术的进步与医疗实践过程的变化等内在因素，也与整个社会的生产力以及科学技术的进步不可分割，从而使医患关系呈现出时代特点。

5.医患关系的双向互动性

医患关系的性质与状况取决于医患双方的态度与努力程度，需要医患双方共同去维护。为此，早在1587年明代太医院医生龚廷贤在《万病回春》中就提出了”医家十要“与”病家十要“的规范。

二、医患关系的历史发展

医患关系伴随着医学科学和医疗实践的产生而出现，也随着医学科学和医疗实践的发展而不断变化，适应医学科学、医疗实践以及社会发展的整体要求，医患关系在不同的历史时期表现出不同的特点。

（一）古代医患关系及其特点

古代医学是一种经验医学，它被包含在自然哲学中，其科学性程度还较低下。受朴素的整体自然观的影响，古代医学的基本特征是整体性，还没有医学的分科。医生对患者的病痛要全面考虑，整体负责。这种朴素的整体医学观，使医患关系呈现出三个特点：第一，医患关系的直接性。由于没有或较少有医疗器械，医患之间的交往是直接的、面对面的交往，医生主要是凭借自己的感知器官对病人进行诊断与治疗，医患关系密切。第二，医患关系的相对稳定性。由于医学没有分科，医生对患者的疾病需要全面考虑和负责，患者也往往将自己的健康和生命全部寄托于接诊的医生，该医生也就单独地承担起诊治患者的全部医疗责任，形成医患关系的稳定性和单一性。第三，医患关系的主动性。由于上述两个因素使医患双方都能积极地介入到医患关系之中，病人会主动诉说自己的病情，医生也能多侧面地了解与关心病人。

医患关系的上述特征从总体而言有利于医患双方的诊断与医疗，但是也应看到，这样的医患关系是建立在医学科学发展水平和医疗实践能力十分低下的状态下，许多疾病医学根本无法医疗，因此，医学科学和医患关系都需要向前发展。

（二）近代医患关系及其特点

欧洲文艺复兴运动以后，医学从自然哲学中分化出来，形成了独立的学科体系。它以还原论的研究方式，把人体分解为相互独立的器官、组织和细胞，以实验研究作为诊治疾病的基础，把人仅仅看做生物学人体，割裂了与社会各方面的联系。显然，近代医患关系与古代医患关系相比发生了深刻的变化，其表现有以下四种趋势：

第一，医患关系物化趋势。在近代医学中，由于实验医学在医学中的应用，医务人员在医疗活动中大量地采用物理、化学等医疗设备，改变了经验医学的治疗方法。医生在给患者诊疗时，对这些医疗设备产生了很大的依赖性，患者也容易产生迷信高级医疗仪器的心理，它成为阻碍医患交往的主要屏障，使医患双方相互交流的机会减少，淡化了双方的感情，医患之间的关系在某种程度上被物化了。

第二，医患关系分解趋势。由于医学的分科越来越细，医生分工越来越专业化，形成了一个医生仅对患者的某一种疾病或某一个患病部位负责，而不是对病人的整体负责，患者的健康和生命需要由多个医生、护士和其他人员共同承担；病人在医院进行集中治疗，一个医生负责多个病人，过去医患之间单一的、稳定的联系被分解为多个部分、多重联系，医患双方的联系相对地分解了。

第 三，病人与疾病分离的趋势。疾病发生在病人身上，病与病人的统一是不言而喻的。治病是为了救人，而救人则必须治病，这似乎是无可争辩的事实。然而，由于医学科学技术的飞速发展又确实存在着病人与疾病分离的现象和趋势。近代医学以生物医学为基础，为了深入了解某种疾病及其致病因素，为了探求某种疾病的病原体，就需要把疾病的致病因素从病人整体中分离出来。这样在一些医生看来，他们的试管里、显微镜中、B超、CT等现代检测设备的影像里就只有血液、尿液、细胞和分子形态，就只有数字、图像等资料，而作为整体的活生生的人的形象却部分或完全消失了。

第四，自然人与社会人、生理人与有思想的人分离的趋势。

近代医学是以生物医学为基础的，它只重视人的生物学特点，从人的自然属性去研究人体及其疾病，只注意躯体疾病的治疗，抛开了人的社会因素、思想心理活动对健康的影响，忽视了精神疾病的治疗，自然人与社会人出现了分离的趋势。

对近代医患关系的上述特征要进行辩证的全面的分析与评价，一方面它是近代医学科学技术不断发展与医疗实践不断加深的产物，它在更高层面上满足着患者的医疗利益，与古代医患关系相比较有其客观必然性与历史进步性；另一方面，它也存在着种种缺陷，尤其是医患关系中”物化“程度的加深使”人文“因素减少，并不符合医患双方的利益。

（三）现代医患关系及其特点

随着医学科学和现代社会的发展，人类疾病谱和死因谱发生了变化。传染病、呼吸系统疾病、营养不良等疾病已不再是威胁人们健康的主要疾病，取而代之的是心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等疾病。引发疾病的因素错综复杂，人的心理状况、环境因素、不良的生活方式和习惯都与疾病密切相关。1977年美国罗彻斯特大学精神病学和内科学恩格尔教授提出了新的医学模式，即”生物-心理-社会医学模式“，很快被医学界所接受。

这种现代医学模式克服了经验医学的片面性，将以更高水平的医学整体观诊治疾病。医患关系将表现出多重统一性：它要求医患交往中要实现重视疾病和关心病人的统一、医疗高技术与医学高情感的统一、病人生理和心理的统一、医与患的统一、病人与疾病的统一、医学法律与医学道德的统一等等，总之，医患关系将在更高水平和程度上达到和谐和满意，从而实现医疗过程的人性化以及人性化的医疗。

三、医患关系的内容和形式

（一）医患关系的内容

在医疗实践过程中，根据与诊疗疾病有无直接关系可以把医患关系的内容划分为既有区别又有联系的两部分，即医患关系的技术内容与医患关系的非技术内容。

医患关系的技术内容是指在医疗实践过程中，医生和患者之间建立起来的医疗行为关系，如诊治措施的决定和执行、治疗方案同病人讨论、诊疗前征求病人的意见等。医患关系的非技术内容是指在实施医疗技术过程中，医生和患者之间由于社会、心理、经济、法律等人文方面的影响所形成的道德关系、利益关系、价值关系和法律关系等。

（二）医患关系的形式

医患关系的形式是指对医患技术关系内容的进一步分析与考察，目的是为了医生更好地了解与把握病人，从而构建起适合的医患关系并进行有效的诊疗。1976年美国学者萨斯和荷伦德在《内科学成就》上发表了《医患关系的基本模式》，根据医患互动、医生与患者的地位、主动性大小将医患关系归纳为三种类型。

1.主动—被动型。

这是一种具有悠久历史的医患关系模式，是一种不平等的医患关系。在这种模式中，病人找医者就诊，请求医生给予诊疗，往往处于被动地位，而医生掌握诊疗技术，给患者以诊治，往往以主动者自居，患者不能发挥积极主动作用，容易引起医患矛盾。但在现代社会中对于休克昏迷患者、精神病患者或难以表述主观意见的患者，则是适用的。

2.指导—合作型。

这是一种构成现代医患关系的基础模式。患者被看做是有思想、有意识的人，在医患关系中有一定的主动性，医生注意调动患者的主动性，医患关系比较融洽，有利于提高医疗效果。但这种模式仍是以患者主动配合、执行医生的意志为前提，医生仍具有权威性，居于主导地位。

3.共同参与型。

这是现代医患关系的一种发展模式。患者在医疗中不是处于被动地位，而是主动与医生合作，主动参与医生的诊治活动，提供各种情况，帮助医生做出正确诊断，有时患者还和医生一起商讨治疗措施，共同做出决定。医生在诊疗过程中能认真听取患者的意见，诊治中发挥双方的积极性，是一种真诚和相互信任的关系，对提高医疗质量是非常有利的。这种模式特别适用于大多数慢性病患者和寻求心理治疗的患者。

对医患关系进行上述类型的划分并不说明不同类型医患关系的好坏或者优劣，它只是表明医生在总体上发挥病人积极主动性的同时要对不同的病人区别对待。

四、医患双方的权利与义务

在医疗实践中，医生和患者作为医患关系中的两个方面，分别享有各自的权利和承担应尽的义务。明确医患双方的权利和义务，特别是强调重视和维护患者的权利，对于建立和谐的医患关系，促进医疗工作的正常有效开展，有着重要作用。

（一）医务人员的权利和义务

医生是医疗工作的主体，医疗质量的高低在一定程度上取决于医生的全面素质，而医生的全面素质与医生的权利和义务有关。

1.医生的权利

（1）诊治疾病权。诊治患者的疾病是法律赋予医生的基本权利。获得这一权利的基本条件是：必须经过正规的学习和训练，通过国家有关部门考核认定合格。医疗过程中，每一项医疗行为和医疗方案的决定，如对疾病的诊断、采用的诊疗措施、选择治疗方法等都属于医生权利范围，由医生自主决定。当然，患者及其家属可以参与讨论并提出意见，但不能代替医生做出决定，医生的诊治权利不受外界任何因素干扰，即使来自社会或者政治原因的干扰，医生也有权根据患者疾病的情况自主地进行判断和处理，排除一切非医学理由的种种因素影响。

（2）宣告患者的死亡权。医生在行医过程中，有权利按照当前的死亡标准，对病人是否死亡作出纯医学判断，不能加入其他价值判断。对重危和晚期癌症患者，能否实施安乐死，目前仍有争论，在法律还没有赋予医生这种权利之前，决不能贸然行事。

（3）对患者的隔离权。为了保护社会人群的健康利益和维护社会的稳定，医生有权对某些传染病和发作期的精神病患者实行隔离治疗。

（4）医生的干涉权。指在特定的情况下，限制患者自主权利以达到对患者应尽责任的目的，一般称为医生的特殊权。只有在患者自主原则与生命价值原则、有利与无伤原则、社会公益原则等发生根本冲突时才能使用。如传染病患者、发作期精神病患者或有自杀意念的患者，有可能对自我、他人和社会造成危害。