第2章 医学伦理学概述(1)

人类的认知与实践活动总是在向着两个方向发展，即外在客观对象世界与内在主体自身世界，由此形成了人类的两大文化体系——科学文化与人文文化。这两大文化体系互相联系、互相影响、互相作用、不可分割。人类需要科学文化，同样也需要人文文化。在人文文化系统中，包括医学伦理学在内的伦理文化是其重要组成部分。从古至今，医学科学技术的发展一刻也没有离开过医学伦理道德的协调、规范与定向，医学科学技术和医学伦理道德互相支持、连为一体。并且随着当代高新医学技术的不断涌现和医药卫生事业发展的日益社会化，新的生命伦理问题不断出现。为此，医科大学生应该通过对医学伦理学的学习，不断提高自身的医学道德敏感性以及医学伦理问题的分析、判断与抉择能力。

一、道德、伦理与伦理学

在汉语中， “道德”一词原为“道”和“德”两个概念。

“道”是指事物运动变化的规律和规则，而“德”者，得也，即人们认识了“道”，内得于己，外施于人，便称之为“德”。在我国，首次将“道德”二字合用，始于战国时的荀况（尽管老子写过《道德经》一书，但它指的是《德经》和《道经》，在老子那里，道和德还是两个概念），他在《劝学》篇中说：“故学至乎礼而止矣，夫是之谓道德之极。”意思是说，如果一切按照“礼”的规定去做，就算达到了道德的最高境界。现在，我们理解的道德主要是指调整人与人之间、个人与集体之间、个人与社会之间、集体与集体之间、集体与社会之间以及人与自然之间关系的行为规范，有时也指个人的思想品质、修养境界、善恶评价，甚至用来泛指风尚习俗和道德教育活动等。在西方， “道德”一词起源于拉丁语的“摩里斯”，原意指风俗、习惯，后被引申为道德原则、规范、品性和善恶评价等内容。早在荷马时代，人们就开始了道德思考，但作为一门独立的学科是由古希腊哲学家亚里士多德创立的，他在雅典学院中讲授一门关于道德品性的学问，当时人们称为“伊脱斯”，后被译为伦理学，他的代表作是《尼各马可伦理学》。

“伦理”在古汉语中也是两个词。“伦”是关系的意思，在我国传统文化中提到的“人伦”、“五伦”、“天伦”等都是讲尊卑、长幼、上下之间的关系。“理”是指道理和规则。伦和理合在一起即是指处理人与人之间相互关系所遵循的道理和规则。我国古代伦理思想非常丰富，伦理文化是中国传统文化区别于其他文化的根本特色，但是由于中国文化发展和学科分类的特点，伦理学的内容长期同哲学、政治、礼仪和修身教育结合在一起，没有成为一门独立的学科，直到清朝末年日本学者将“伦理学”一词从英文译为日文，我国学者又从日文译成中文。

马克思主义伦理学认为，道德是由社会经济基础决定的思想上层建筑和社会意识形态，它是与人类社会相伴而生的。因为人是社会的人，社会是人的社会，人们在社会生活中必然要触及到各种社会关系（最基本的是经济关系、生产关系等），这就需要有协调、处理这些社会关系的行为规范和准则，即道德。特别是在人类发展的早期，还没有自觉的成文的法律和纪律，因而，道德最先出现和发展起来，可以说，调节和处理人和社会关系的需要推动人创造了道德。

由道德的产生我们可以看出，任何个人和道德都表现出双重关系：一方面，他是既定社会道德的学习者、接受者，社会道德对于个人来说是“先在”的，是前人创造的精神文化的结晶，每一个个人首先要学习和接受既有的社会道德要求，这是他无法选择的，同时这也是个人的文化习得和社会化过程；另一方面，个人又是社会道德的体现者和创造者。个人也在不断地创造着道德，这是由于既有社会道德也是前人创造的，而非“天赋”的，即使是接受既有道德也不是完全消极被动地接受，而是带有积极的选择性、主动性和创造性特点，人始终是道德的主体。

道德是保证社会良性运行和协调发展的重要手段之一，与法律和纪律相比，道德的强制性要弱一些，它主要依靠社会舆论、人们的内心信念和传统习俗来发挥作用。但道德的作用范围极宽广，在法律、纪律无能为力的领域，道德仍可以发挥作用，并且，道德的作用一经发挥出来就是恒久的、长效的，这也是任何社会都非常强调道德建设的原因。

人类创造出道德不是为了单纯地限制和约束自己（当然，任何道德总是具有一定的约束性的），而是为了更好地发展自己，使自己获得更大的自由。道德是人由“必然”走向“自由”过程所必需的工具，但道德对于个人来说确实存在着一个由“他律”到“自律”的转变过程。道德对于个人起初总是表现为外在的规范，即“他律”，这时人对道德是不自觉的，后来经过人的长期的实践锻炼和自我修养达到内在的“自律”，自觉自愿地按照道德要求办事，这是个人道德境界升华和所达到的最高标志。

伦理和道德通常可以作为同义词，但严格地讲，两者是有区别的。道德是调整人际关系的原则、规范等，伦理的概念要比道德复杂得多。伦理的内容除了道德原则、规范外，还包括道德的起源、本质、作用、发展规律以及道德与上层建筑各部分之间的关系等等。

伦理学以道德为研究对象，在西方叫道德哲学。自亚里士多德开创伦理学研究领域以来，伦理学在西方学术史上始终占有自己独特的位置。反观西方伦理学史基本上可划分为两大派别，即理性主义和经验主义。理性主义坚持从道义论出发，用道德原则、规范来衡定行为的道德价值性，代表人物有苏格拉底、柏拉图、亚里士多德、托马斯·阿奎那、笛卡尔、康德、黑格尔、马克思、哈贝马斯、罗尔斯等。经验主义是从感性幸福出发来构建伦理学理论，认为能实现幸福的就是道德的，代表人物有普罗泰戈拉、德谟克利特、伊壁鸠鲁、培根、霍布斯、休谟、摩尔等。

各派学者所建构的伦理学体系多种多样，综合起来我们可以把伦理学划分为互相联系又各自独立的三个体系，即元伦理学——研究优良道德的制定方法、规范伦理学——研究优良道德的制定和美德伦理学——研究优良道德的实现。

二、医学伦理学的产生及其学科进展

医学伦理学以医学道德为研究对象，是由医学和伦理学相结合而形成的一门边缘性学科，它是运用一般伦理学的理论和原则研究医学领域中道德问题的一门科学，一般认为，医学伦理学属于规范伦理学。医学道德是一种职业道德，它是伴随着医疗实践活动而出现的道德现象，是社会一般道德与医疗过程相结合的产物。医学道德现象包括道德意识现象、道德规范现象和道德活动现象，研究医学道德的目的是提高医务人员的道德水平，更好地为患者服务。医学伦理学是一门开放的和内容不断丰富的学科，经过了由医德学到医学伦理学再到生命伦理学的发展历程。

医德学是医学伦理学的初始阶段，亦称传统意义上的医学伦理学。我国古代和西方中世纪以前的医学伦理学都属于医德学。

医德学主要指“医生道德学”，是以个体医生为主体、医患关系为重点的医疗职业道德。医德学内容包括范围广泛的职业戒条，反映了医生的美德和义务，它散载于医学著作中，还没有形成真正的理论体系，因此尚不能称为一门学科。

近、现代医学伦理学以英国的托马斯·帕茨瓦尔《医学伦理学》一书的出版为标志。此时的医学已发展成为一种集体和社会事业，它研究的医患关系已不限于医生和病人之间，而是以医生为主体的人群和病人为中心的群体之间的关系，同时也研究医学团体与社会的关系。因此，近、现代医学伦理学除了美德论和义务论的理论和内容外，还增加了公益论。

生命伦理学是近、现代医学伦理学的进一步发展和完善，20世纪60年代末形成于美国，它的出现与医学高技术的发展密切相关。1971年美国的波特在《生命伦理学：通向未来的桥梁》一书中首先使用这一名词。1978年美国肯尼迪伦理学研究所组织编写的《生命伦理学百科全书》中给生命伦理学下的定义为更多的人所接受，即“根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统研究”的科学。它的理论基础除美德论、义务论、公益论外，还有价值论和功利论。它的具体内容包括：所有卫生事业提出的伦理问题；生物医学和行为的研究；广泛的社会问题；动物和植物的生命问题等。生命伦理学是在近、现代医学伦理学基础上发展起来的，使医学伦理学研究进入到一个崭新的发展阶段。

三、医学伦理学与相关医学人文学科

现代科学发展的趋势之一是学科间的交叉与融合。医学科学和医疗卫生事业的社会化使医学伦理学的边界日益扩大，大量触及到与之相关的其他学科。同时，医学、患者和社会赋予医学伦理学以更多和更大的使命，要很好地完成自己的使命，医学伦理学也必须借助于其他学科的理论、知识、思维和智慧等，以使医学伦理学更加科学、完善，更好地发挥其作用。

（一）医学伦理学与医学哲学

医学哲学是当代医学人文学科中重要的基础性学科和范畴，从根本上来讲，医学伦理学属于医学哲学的一部分。医学哲学是关于医学主体、客体的本质及其相互作用一般规律、一般方法以及医学发展观的科学。它是以辩证唯物主义的观点对医学科学成果的概括和总结，对其总体发展的规律性的探索，是随着医学科学与人类保健实践而不断丰富和发展着的开放的理论体系。医学哲学是对医学科学认识与方法系统的反思，以使医学这种独特的人类生存方式更趋可靠、合理与应当。

现代医学的发展，不仅构成了一个庞大的学科体系，而且成为一项复杂的社会实践活动。它不再是单一的生物医学诸学科的知识体系，而是由众多学科构成的庞大的学科群。这种现状，是医学哲学的现实科学基础。医学哲学，则是对医学知识与实践的概括。它所探索的不是医学诸学科的具体知识、具体规律，它是通过医学科学的研究从世界观、方法论的高度，去探索医学领域主体与客体、认识与实践乃至医学总体发展的一般规律。

医学与人的关系成为医学哲学的研究对象，包括医学主体、医学客体、医学主客体相互作用的中介以及医学科学的发展等等。由此观之，把医学伦理学与医学哲学有机结合起来有助于提高医学主体的哲学素养，有助于全面把握医学、疾病、健康等医学的一系列重要范畴，有助于深刻理解医学科学的产生和发展规律，并进而推进医学科学的进步。

（二）医学伦理学与医事法学

医学伦理学与法学有着密切关系，法学是研究法的产生、发展及其规律的科学。道德和法律是调节社会关系、维护社会良性运行和协调发展的两种机制，它们既有共同点又有差异性。相同点是：它们产生与服务的经济基础相同，因而其性质相同；它们都是调节社会关系的规范，都带有强制性；它们同属于社会的思想上层建筑，在阶级社会中都带有阶级性；其发挥作用都有一个从“他律”到“自律”的过程。不同点是：产生与发展趋势不同，道德是与人类社会相始终的，而法律仅仅是阶级社会的产物，其最终命运是退出历史；发挥作用的途径不同，法律是依靠国家的强制力发挥作用（如公安局、检察院、法院等），而道德是依靠社会舆论、人们的内心信念和传统习惯等发挥作用；调节范围大小不同，道德的调节范围远远宽泛于法律；强制性程度不同，一般而言，法律的强制程度高于道德；发展变化的速度及历史继承性的程度不同，法律的变化速度快，经济基础发生了变化，法律很快就变，并且，法律对已有的思想材料的历史继承性相对小。道德距离经济基础较远，其变化速度慢，对已有的思想材料的历史继承性相对大些。

法律与道德是调节社会关系的两种手段，法律是道德的底线要求，是维持社会正常关系的基础，突破这个底线，则社会的相关领域必然产生混乱，产生较大的社会危害，为此，社会必对之实施强硬的惩罚。法律与道德在发展过程中可以互相吸纳，从形式来讲，其边界相对模糊，出现了道德规范法律化、法律条文道德化的情形，从内容来讲，二者在本质、规范、价值等方面彼此借鉴。

道 德与法律不可分割。任何社会中都没有纯粹的法律或纯粹的道德，总是道德中有法律，法律中有道德；道德是高水平的法律，法律是道德的最低要求，是底线的道德，是社会所能允许的最低的行为标准。

道德与法律互相影响。道德影响着法律——道德是立法的基础。所要立法的社会及其领域的道德状况影响着立法的可能性和立法的状况；立法者的道德状况也影响着立法的水平；道德是执法的基础，执法者的道德状况同样也影响着执法水平；道德是守法的基础，公民的守法意识和水平也是与他们的道德状况分不开的；道德影响着法律发挥作用的程度，一个良好的社会道德环境有助于法律发挥作用。法律影响着道德——法律是道德的保障，法律为建设良好的道德秩序提供外在强制力。