第5章 医学伦理学的历史发展(1)

医学科学和医疗实践的特殊性要求社会的伦理道德必须贯穿其中，因此伴随着医学科学和医疗实践活动的出现就产生了医学道德思想与规范要求，后来逐渐发展成为一门交叉性的边缘学科——医学伦理学。这一学科早期表现为医生规范自己道德行为的“医德学”，后来发展成为对所有医务人员共同要求的职业道德即“医学伦理学”，现在又拓展为一门涉及更多社会领域和学科知识的外延更加广泛的“生命伦理学”综合学科。在中西方的医学和医疗实践的历史上都有着十分丰富的医学伦理思想，研究学习这些医学伦理思想有助于医学科学技术的发展、医疗卫生事业的进步以及医务人员道德修养水平的提高。

一、中国医学伦理学的历史发展

在世界文明发展历史上，中国文化以其丰富的伦理道德思想著称。这种文化的特点也必然影响到医学和医疗实践中，历史上许多医学大家在其行医实践中不仅锤炼了自己高超的医学技术，而且修养了自己高尚的医学道德，他们有许多关于医学道德思想的论述。与中国文化一样，中国的医学道德思想从古代、近代一直到现代连续不断，这是一笔十分宝贵的道德资源，需要我们认真地发掘研究、学习并利用好，以提高我们的道德境界。

（一）中国古代的医学伦理思想

人类治疗疾病的现实需要与社会实践产生了医学，由于医学实践的对象是病人，这就涉及医生与病人、医生与病人家庭以及医生与社会的关系等等，因此医生逐渐认识到，医疗实践效果的高低不仅仅是单纯的医学技术问题，还涉及到医学道德问题。这就使他们在医学实践中重视医学道德问题，加强医学道德修养，提高医学道德水平。

1.第一阶段：医学道德的萌芽阶段

早在5000年前中华文明的源头时代，人类为了求得生存与发展就已经出现了原始的治病与疗伤活动。那时没有社会分工，在氏族、部落中，那些富有恻隐之心、聪明善良、具有很高威信的人，就主动尝试着帮助、照顾伤病者减少痛苦、恢复健康，并在这个过程中逐步认识一些植物的药理作用和人体的生理机能。

因此从原始医药学产生之时就说明，选择这一职业的是具有同情心、不为名利、具有牺牲精神的有道德的人。据《淮南子·修务训》记载，传说中的中医药学的祖先神农“尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，当此之时，一日而遇七十毒”，这表明这种仁爱救人的医学道德是随着医药学的产生而产生的。

严格说来，由于那时人的认知能力低下，原始的医药学活动还不能称为科学，早期的医药学实践常常与占卜、祈祷等巫术活动结合在一起（中国医学史认为， “医”与“巫”同源，甚至医学就产生于巫术，这从早期医字的写法——毉——可以得到说明），这时，医学道德的观念还是零散的、朴素的与自发的。

2.第二阶段：传统医学道德的形成与发展阶段

春秋战国时期是中国文化的“轴心期文明” 时代，产生了中国思想领域的诸子百家并逐步出现了百家争鸣的局面。这时中国传统的中医药学理论开始形成，与之相适应，中国的医学道德理论也逐渐形成。成书于战国时代的《黄帝内经》一书是这一时期中国医学伦理思想的代表作和传统医学伦理思想形成的标志，书中有许多关于医学道德思想的论述，如《灵枢·师传》中专门① 20世纪上半叶，德国现代哲学家雅斯贝尔斯在《历史的起源与目标》中把人类文明史划分为四个时期：史前时代（这是人类文明开始孕育、人性开始形成的时代）、古代文明（从公元前5000年至公元前2000年，人类开始由“非历史”走向历史）、轴心期文明（从公元前800年至公元前200年，这是人类精神的第一次大觉醒，是世界文明的关键点）、科技时代（从15世纪至今）。在“轴心期文明”时期，人类几大文明不约而同地发生了一次根本性的变革，产生了三大文明：“一个是西方文明；一个是印度文明；一个是中国文明”。这个时代所产生的重大精神变革，所产生的精神资源，一直到今天仍然是我们生活的重要精神根基。

论述了为医之道： “黄帝曰：余闻先师，有所心藏，弗着于方，余愿闻而藏之，则而行之，上以治民，下以治身，使百姓无病，上下和亲，德泽下流，子孙无忧，传于后世，无有终时，可得闻乎？ 岐伯曰：远乎哉问也。夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣。顺者，非独阴阳脉，论气之逆顺也，百姓人民皆欲顺其志也。黄帝曰：

顺之奈何？ 岐伯曰：入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”在这里，首先阐述的是先师所传授的为医之道，故曰《师传》，这样的为医之道就是“上以治民，下以治身，使百姓无病，上下和亲，德泽下流，子孙无忧，传于后世，无有终时”。

在《疏五过论》中指出了医生治病时存在的五种过失：良工所失，不知病情，此亦治之一过也。……愚医治之，不知补泻，不知病情，精华日脱，邪气乃并，此治之二过也。善为脉者，必以比类奇恒，从容知之，为工而不知道，此诊之不足贵，此治之三过也。……医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行，此治之四过也。……医不能明，不问所发，唯言死日，亦为粗工，此治之五过也。凡此五者，皆受术不通，人事不明也。故曰：圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。“在《征四失论》中指出：”诊不知阴阳逆从之理，此治之一失矣。受师不卒，妄作杂术，谬言为道，更名自功，妄用砭石，后遗身咎，此治之二失也。不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。是以世人之语者，驰千里之外，不明尺寸之论，诊无人事，治数之道，从容之葆。“这些论述都有着极为丰富的医学道德思想。

《黄帝内经》第一次强调了医学要”以人为本“的思想，因为”天覆地载，万物悉备，莫贵于人“，因此医者要以”济群生“为根本的道德要求。

东汉杰出的医学家张仲景在发展了中医药学理论体系的同时，也进一步丰富了我国传统的医学道德理论，他所著《伤寒杂病论》的序言就是一篇很有价值的医学道德文献。序言反映了当时社会战乱频仍、疾病流行给人民带来沉重灾难，他痛感当时的”居世之士，曾不留神医药，精究方术“，他们”竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内“。因而他”勤求古训，博采众方“，联系实际，编著此书，以达到”上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全“的济世救人目的。张仲景的精辟论述为后世留下了宝贵的精神遗产。

此外，战国秦汉之际还有如扁鹊、淳于意、郭玉、华佗等著名医学家，他们不但医术高超，而且有良好的医学道德，留下了许多医林佳话，为后世所称道。

隋唐时期，我国封建社会进入鼎盛时期，中医药学理论和实践进一步系统完善。唐代著名医学家孙思邈把中国的医学道德理论进行了系统整理并作了全面论述，在他的《大医精诚》与《大医习业》文献中全面系统地论述了从医目的、医生品德、治学态度、医疗作风及医患关系、同道关系等医学道德问题。他认为”医人不得恃己所长，专心经略财物，但作救苦之心“。他特别强调了医生的”精诚“品德，”精“就是医术精湛，”诚“就是品德高尚、诚实本分、谦虚谨慎。孙思邈本人注意身体力行，在历史上被称为精诚大医。

明清时期，中医药学和医学道德理论与实践都在继承前人思想的基础上，在许多方面得到了丰富和发展，如宋代的寇宗奭《本草衍义》中的”医有八要“，张杲《医说》中的《医药之难》、《医不贪色》篇；明代龚廷贤《万病回春》中的《医家十要》，徐春甫《古今医统》中的《慎疾慎医》、《医业不精反为夭折》等，陈实功《外科正宗》中的《医家五戒十要》；清代喻昌《医门法律》中《六不失》等都对医生的行业品德与规范提出了具体要求，从而使传统的医学道德理论日趋成熟与完善。

祖国历史上有许多具有恒久价值的医学道德思想，需要我们认真地学习与研究，这些优良的道德传统主要有： （1）济世救人，不为名利。祖国医学认为”医乃仁术“，医生以救活人的性命为自己的天职。纵观中国古代医学史，济世救人的医学目的，救百姓于疾病灾难之中的高度社会责任感，是历代名医刻苦钻研医术，加强医学道德修养的内在动力。（2）不分亲疏贵贱，一心赴就。基于济世救人的医学目的，医生对病人应不分亲疏贵贱，一心赴就。孙思邈说：”若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。“（3）省病诊疾，至意深心。疾病治疗是一个复杂的诊断、择方、用药的过程，病人请医生看病，就把整个生命都交给了医生，因此医生绝不能有半点粗心大意、敷衍马虎。医界历来就有”临病胜临敌“、”用药如用兵“、”用药如用刑“之说， 《黄帝内经》中《征四失论》指出，医家所以不能十全者，首先是”精神不专，意志不理“的缘故。（4）谦虚谨慎，尊师重道。历代有成就的医学家都视谦虚谨慎、尊师重道为美德。孙思邈为人谦逊，一贯反对那种”炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德“的医生。明代陈实功对于医家之间应取的道德作了精辟的论述，他在《外科正宗》中写道：”凡乡井同道之士，不可生轻侮傲慢之心，切要谦和谨慎，年尊者恭敬之，有学者师事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之。“（5）博极医源，精勤不倦。历代医家都认为从医必须刻苦学习，涉猎广博的知识。《黄帝内经》提出医生要”上知天文，下知地理，中知人事“，孙思邈说： ”凡欲为大医，必须谙熟《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》……又需妙解阴阳禄命、诸家相法，及灼龟五兆、《周易》六壬，并须精熟，如此乃得为大医。“他自己毕生嗜医成癖，竭力攻读医学，直到”白首之年，未尝释卷“。

在继承祖国医学道德优良传统的同时，也应看到它还存在着诸多的局限性，特别是一些封建迷信思想、佛教观念以及儒家的某些伦理要求等，阻碍了医学和医学道德的进步。如因果报应思想、佛教不杀生的理念以及儒家的”身体发肤，受之父母“的思想限制了中医解剖学的进步；忠孝观念以及重生恶死的人生现实使人们难以接受”安乐死“等等。在现代，应剔除这些与社会进步和医学科学发展不相适应的医学道德。

（二）中国近现代医学伦理思想

中国近现代医学伦理思想是伴随着中国人民反帝反封建的革命斗争实践与抗争，伴随着西方医学、医院和西方医学伦理学的传入①，伴随着中国传统社会的现代化转型，伴随着中国近现代医疗实践活动而逐渐形成与发展起来的。

1926年，《中国医学》刊载了由中华医学会制定的《医学伦理学法典》，其中对医生的职责是人道主义而非谋取经济利益作了明确规定，这表明此时中国的医学伦理思想与国际上的医学伦理思想是一致的。

中国近代医学伦理学的先驱是宋国宾。他是我国20世纪三四十年代知名的医学教授、爱国学者，他曾任上海医师公会主席、中华医学会业务保障委员会主席等职并主持《医药评论》杂志社的工作。1933 年6 月，上海国光印书局出版了他的著作《医业伦理学》，这是我国第一部医学伦理学的专门著作。《医业伦理学》除”自序“、”引言“外，由四篇十六章组成。

第一篇：医师之人格，第二篇：医师与病人，第三篇：医学与同道，第四篇：医学与社会。

他十分重视医生的人格，把它作为全书的开篇同时也是医生最重要的素质，指出，”良医当勤其所学，忠其所事，出其热忱，修其仪表“，”医师不仅丰富其学术才能已也，尤当敦其品格，检其细行，以期取信于病人，垂誉于久远“。此外他还非常重视对医学生和医务人员的医学道德教育，以振兴医生道德，同时，他还拟定了《震旦大学医学院毕业誓言》、《上海市医师公会医师信条》等医生道德行为准则。《医业伦理学》的出版表明我国的医学伦理学已由传统的医学道德学进入现代医学伦理学发展阶段。