第三节　月经周期阴道超声监测

女性生殖系统在激素的作用下发生周期性变化，尤其是子宫内膜及卵泡发育的变化，在超声图像下变化尤为明显。根据超声图像特征，判断卵泡发育、成熟、排卵以及与子宫内膜发育是否同步。

一、子宫内膜的周期性变化

子宫内膜受卵巢分泌的雌激素及孕激素的作用而发生周期性变化，其声像图随月经周期的不同时相也有相应的变化。根据激素作用的不同阶段分为增生期、分泌期和月经期内膜。依据B超的回声强度，将内膜分为A、B、C三型：A型即内膜回声较子宫肌层低，呈三线征（图3-3）；B型内膜与子宫肌层等回声，中线回声可见但不强（图3-4）；C型内膜较子宫肌层相比为均匀的高回声（图3-5）。

图3-3　A型子宫内膜图像

图3-4　B型子宫内膜图像

图3-5　C型子宫内膜图像

（一）增生期子宫内膜

1.增生早期（月经第6～8天）在雌激素作用下，子宫内膜基底层的腺上皮细胞分裂增生，脱落后的创面逐渐修复，由新的内膜代替，声像图显示子宫内膜为薄回声线状，厚度约1-6mm，与子宫肌层分界明显。

2.增生中期（月经第9～11天）子宫内膜逐渐显示三条强回声线，其间两层低回声区为功能层内膜，厚度8～10mm。

3.增生晚期（月经第12～14天）子宫内膜腺体增大，螺旋动脉增生，结缔组织也增生，在线性高回声周围出现低回声窄带。

（二）分泌期子宫内膜

1.分泌早期（月经第15～19天）排卵后，黄体形成，孕激素开始作用于子宫内膜，内膜继续增厚，功能层内膜腺体分泌黏液及糖原积聚，组织细胞增大，宫腔内膜呈强回声。

2.分泌中期（月经第20～23天）三线征消失，子宫内膜光点明显增强，呈均匀一致强回声。

3.分泌晚期（月经第24～28天）呈强回声，厚14～20mm，内膜腺体增生水肿子宫内膜周围产生低回声晕。

（三）月经期子宫内膜

雌孕激素的同步撤退使内膜萎缩脱落，子宫出血，有时可见宫腔积血，宫腔回声消失，可呈不规则低回声区。

二、卵泡的生长发育

卵泡在B超下表现为圆形或椭圆形的无回声液区，位于卵巢皮质内，囊壁薄，内壁光滑。卵泡大小的测量采用最大卵泡切面的两条垂直径线取其平均值。

（一）窦卵泡

于周期的2～3天测得的卵泡称为窦卵泡，直径2～5mm，窦卵泡数量是一项评估卵巢储备功能的可靠和简捷的指标，正常双侧卵巢内窦卵泡数为10～15个。正常的月经周期中，受FSH阈值的影响多数窦卵泡发生闭锁，一般只会有一个窦卵泡继续生长发育为优势卵泡。

（二）优势卵泡

正常月经周期中在第10天左右，B超下直径＞10mm的卵泡称为优势卵泡，一般只有1个，极少超过2个，其生长速度通常为1mm/d～3mm/d，最快可达4mm/d，越接近排卵期其生长速度越快。研究发现，卵泡生长有三种类型：

（1）迅速增长型，一天之内卵泡直径可增长一倍；

（2）排卵前2～3天，每日增长2～3mm；

（3）排卵前数小时内可增长6～7mm。卵泡增长速度不规则提示卵子质量欠佳。

（三）成熟卵泡

正常成熟卵泡的声像图具有以下特点：

（1）最大直径为17～24mm（图3-6），直径小于17mm的为非成熟卵泡；

图3-6　成熟卵泡图像

（2）卵泡外形饱满为圆形或椭圆形，壁薄而清晰，有时可见卵丘回声，呈高回声光点或线状突起回声，多在排卵前24～30h显示；

（3）由于排卵前卵泡膜组织水肿，成熟卵泡周围可见低回声晕环绕；

（4）卵泡位置移向卵巢表面，且一侧无卵巢组织覆盖，向外突出。

（四）生长卵泡血流

卵泡生长和发育所需的营养来自卵巢局部血流的供给，其血流越丰富提供的营养越丰富，因此成熟卵泡的血流明显增加，经阴道彩色多普勒超声监测卵泡周围血流可判断卵泡是否成熟，卵泡周围血流信号越多，卵泡的级别越高，表示卵泡越成熟越接近排卵。根据血流信号卵泡分为4级：1级，卵泡周围可见1/4彩色血流；2级，其周围可见1/2彩色血流；3级，其周围可见3/4彩色血流；4级，整个卵泡被彩色血流完全包绕。

（五）排卵的超声特征

排卵是一个瞬间过程，直接观察到卵泡破裂的情况较少见，一般根据间接征象确定有无排卵：

（1）B超观察到优势卵泡消失或缩小，直径缩小至5mm以下（图3-7）；

图3-7　排卵的超声表像

（2）卵泡壁塌陷，其内透声减弱，轮廓清晰的卵泡无回声区消失；

（3）盆腔内可见少量液性无回声区，为卵泡破裂时排放的卵泡液，此种情况约占50%以上；

（4）血体形成，排卵后卵泡膜血管破裂，血液注入卵泡腔形成血体，B超表现为卵巢皮质内无回声的卵泡位置被一个多回声或低回声的不规则囊状结构所代替，边界不清，内壁较卵泡壁厚。血体持续时间大约为72h，4～5天后被黄体代替，有时增大形成黄体囊肿，可自行消失；

（5）黄体形成，正常黄体直径为15mm左右，以后转变为白体，并在下一个周期的卵泡期自然消退。