第五节　不孕症常见疾病的超声诊断

不孕是一种症状，是其他疾病的临床表现之一。而超声检查已成为诊断女性生殖器官器质性病变的重要手段之一，对不孕症患者的病情评估具有重要意义。

一、子宫病变

（一）子宫畸形

临床上常见的引起不孕的子宫畸形有双子宫、双角子宫和纵隔子宫。畸形子宫的内膜和肌壁往往发育不良，宫腔狭窄，供血不足，影响受精卵着床，不易妊娠。B超检查应在月经前期，此时子宫内膜较厚，有利于观察宫腔形态，必要时可配合碘油造影或宫腔镜明确诊断。

1.双子宫左右两个子宫图像，两个宫腔均可见内膜回声，横切面可见两个子宫体呈分“叶状”，并见双宫颈、双阴道。

2.双角子宫宫底部增宽，中间一切迹，形成左右各一突起的马鞍状，两宫角内可见子宫内膜线，宫颈及阴道正常。

3.纵隔子宫完全纵隔子宫超声特点：直至宫颈两个内膜始终不融合；不完全纵隔子宫则表现为：横切面子宫横径增大，内膜呈分离现象，两侧内膜间可见低回声肌性分隔，声束从宫底向下扫到某个切面发现两个内膜融合呈“Y”型。

（二）子宫内膜息肉

是子宫内膜局限性受到激素的刺激，由内膜的腺体和间质增生而形成的瘤样病变，呈球形向宫腔突出，有蒂与内膜相连，其大小不等，可单发亦可多发，较大的息肉可填满整个宫腔。

B超下可见宫腔内实性强回声团块，病灶多呈圆形或椭圆形，有时形态不规则，大小不等，一个或多个，边界清晰，无包膜，内部回声均匀，部分有蒂，蒂较细，蒂部与子宫内膜相连，子宫内膜基底层连续完整。子宫内膜厚度可正常，也可增厚。有时可见息肉脱落至宫颈内，彩色多普勒血流显示，病灶内部无血流或血流不丰富。

（三）子宫肌瘤

子宫肌瘤是育龄妇女的常见疾病，由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量结缔组织，又称子宫平滑肌瘤。肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致影响受精卵着床，导致不孕。根据肌瘤的发展过程与肌壁的关系可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤。

1.肌壁间肌瘤

较大或数目较多的肌壁间肌瘤常导致子宫不规则增大。子宫肌层异常回声结节，可为低回声、中回声或高回声，多呈低回声，较大的肌瘤伴后方回声衰减，瘤体与宫壁正常肌层之间界限较清晰。彩色多普勒血流显像，肌壁间子宫肌瘤周边因有假包膜，瘤周有较丰富环状或半环状血流信号，并呈分支状进入瘤体内部，瘤体内血流信号较子宫肌壁丰富。

2.浆膜下肌瘤

子宫肌层内异常回声结节向浆膜下突出，使子宫变形。完全突出宫体的浆膜下肌瘤，仅与宫体以一蒂相连。向两侧突出则形成阔韧带肌瘤。彩色多普勒血流显像，浆膜下肌瘤可显示来自子宫的供血血管，据此可与附件肿瘤鉴别。

3.黏膜下肌瘤

超声表现为子宫内膜变形或缺损，内膜下肌层可见低回声结节突向宫腔。肌瘤完全突入宫腔时，宫腔内出现实性占位，肌瘤与宫腔内膜之间有裂隙。带蒂的黏膜下肌瘤可以突入宫颈管内，形成宫颈管内实性占位声像，仔细观察可见其与子宫壁有蒂相连。多发性黏膜下肌瘤使宫腔形态改变。彩色多普勒血流显像，带蒂的黏膜下肌瘤蒂部可显示一条供血血管，以此判断肌瘤附着处。

（四）子宫内膜炎

由于细菌的入侵导致内膜水肿、充血，或坏死伴有脓性分泌物，可形成溃疡，蔓延至肌层形成炎性病变，子宫内膜容受性受到影响，还可造成宫腔粘连，宫腔粘连使宫腔变形或输卵口处阻塞而导致不孕。

子宫增大，肌层增厚，内部回声减弱，可见散在的无回声区和点状强回声，宫颈管粘连时可见宫腔分离，内为无回声区及散在的光点或斑片状回声。

（五）子宫内膜结核

由结核杆菌引起的子宫内膜炎症，使子宫内膜受到不同程度的破坏，致子宫腔粘连变形、缩小。

子宫内膜显示不规则，与肌层分界不清，内膜可见不规则无回声区及呈点状、斑片状强回声，病灶钙化明显时可见斑片状回声后方可伴声影。

（六）子宫内膜异位症

内膜异位于宫体肌层时即子宫腺肌症，异位于盆腔时，由于经血的刺激导致结缔组织增生致盆腔粘连影响输卵管蠕动和伞端的“拾卵”功能而引起不孕，异位于卵巢时，形成巧克力囊肿可导致排卵障碍。此外，研究发现异位的子宫内膜可产生抗子宫内膜的抗体，它与宫腔内正常的子宫内膜发生抗原抗体反应，影响子宫内膜容受性，干扰受精卵的着床及发育，造成不孕或流产。

1.子宫腺肌症

子宫均匀性增大，以前后径增大明显，严重者宫体圆钝，宫颈粗短。宫体呈不均匀的粗糙状和蜂窝状回声。月经期子宫肌层可见散在的无回声区，即出血小囊，此型常发生在痛经严重的患者。超声表象在月经期前后有变化，月经期子宫常增大，出血小囊可出现或增多。若为腺肌瘤，子宫呈不规则增大，内见稍强或稍低的光团回声，边界欠清晰，后方衰减不明显。彩色多普勒血流显像腺肌症病灶周边可见稀疏点或条状血流信号显示，内部呈稀疏点状血流信号。

2.巧克力囊肿

在子宫角旁或在子宫直肠窝处探及圆形或椭圆形囊性肿块，边界清晰或不清。如囊肿周围粘连严重，则边界不清；如囊肿与子宫或周围组织粘连较少，则边界清晰。囊肿多为中等大小，囊肿内可见颗粒状细小回声，是囊液黏稠的表现。有时因陈旧性血块而出现较密集的粗光点图像，呈混合性肿块状。肿块常位于子宫后侧，囊肿自发破裂时，囊肿较前缩小。

（七）子宫内膜增殖症

由于大量雌激素刺激子宫内膜所致，多见于长期无排卵不孕症患者，病理检查可见子宫内膜增厚、增生呈囊腺状。内膜厚度可达20mm以上，有报道可达40mm。

子宫内膜异常增厚，宫腔内见梭状强回声，其内可见点状、或斑片状强回声或散在小暗区。边界整齐，与肌层分界清楚。

二、卵巢异常

（一）卵巢囊肿

卵巢囊肿是由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或闭锁，卵泡液滞留而形成的囊肿。临床多无症状，部分患者可出现月经不调，不孕等表现。对于卵巢囊肿的诊断，最好在月经周期的第6～10天检查，可与卵巢生理性囊肿鉴别。

超声表象为卵巢内有圆形或类圆形的无回声囊区，边界清晰，多位单发，囊区直径常小于5cm。

（二）多囊卵巢的超声表象

如第四节所述。

（三）卵巢巧克力囊肿超声表象

如子宫内膜异位症所述。

（四）卵巢早衰

卵巢早衰是指青春期发育后若在40岁前发生闭经、卵巢萎缩、体内雌激素水平低落、促性腺激素水平高达绝经期水平。

超声图像为子宫及卵巢体积均偏小，子宫内膜薄，卵巢内不能探及卵泡回声。彩色多普勒可提示双侧卵巢内血流分布明显减少。

三、输卵管疾病

人工流产、自然流产、引产、不洁性交、盆腔感染等导致输卵管壁粘连、充血、水肿而阻塞。

输卵管积水B超声像特征为：双侧附件区可见纺锤状或腊肠状肿块，边界清楚，囊壁薄，内部为低回声，与子宫周围粘连严重时，可在子宫直肠陷凹处形成包裹性积液包绕子宫及双侧卵巢。