第21章 病能集二（杂证十一门）(3)
方约之曰∶丹溪云年高者不治。盖少年气血未虚，用药劫去痰火，病不复生；年高气血已虚，用药劫去痰火，虽得暂愈，其病复作。所以然者，气虚不能运化而生痰，血虚不能滋润而生火也。丹溪又云此症切不可用香燥药，服之必死，宜薄滋味。予尝用霞天膏加于补虚药中治此症，一人则吐泻以去积血，一人则吐泻以去积痰，俱获病安思食。然二人俱不能节戒，随啖肥甘，终不能免。殊不知此症挟虚，脾胃尚弱，肥甘难化，故复病也。霞天膏吐泻后，又宜用人参炼膏补之。
刘河间曰∶趺阳脉紧，内燥盛而温气衰。又紧而见涩，其血已亡。上脘亡血，膈间干涩，食不得入；下脘亡血，又并大小肠皆枯，食不得下，故难治也。
张仲景反胃脉症，问曰∶病患脉数，数为热、当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰∶以其发汗，令阳脉微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。
寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。
又曰∶寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
此二条，仲景形容脉证之微妙。凡阳盛则数，阴盛则迟，其人阳气既微，何得脉反数？脉既数，何得胃反冷？此不可不察，求其故也。阳气微则荣虚，荣虚则不为阳守而浮为客热。阳气微则膈气虚，膈气虚则亦不能运阴而为胃冷。况医不知而反下之，致上下之阳俱损，其脉遂从阴而变为弦。因是上之阳不足，日中已前所食，亦不消化；下之阳不足，日暮已后，阳亦不入于阴，而糟粕亦不输于大小肠。故曰胃气无余，所以反胃而朝食暮吐也。盖人身之脉法天地，微则阳不健运，数则阴不尽翁，阴阳两乖其度，荣卫不充而胸中冷。荣卫本生于谷，能复消磨其谷，是荣卫非谷不充，谷非荣卫不化，胸中既冷，胃必不能出纳其谷，证成反胃，又何疑乎？东逸改注。
喻嘉言曰∶胸中之阳，如天之有日，其关系纳谷之道，最为扼要，此条所云是也。盖胸中下连脾胃，其阳气虚者，阴血亦必虚，但宜用冲和之剂，以平调脏腑，安养荣卫，舍纯粹以精之药不可用也。肾中之阳如断鳖立极，其关系命根存亡之机，尤为宏矩，后条四逆汤等是也。盖肾中内藏真阳，其阳外亡者，阴气必极盛，惟从事刚猛之剂，以推锋陷阵。胜阴复阳，非单刀直入之法，不可行也。
痞满
河间曰∶痞与否同，不通泰之义也。其心膈闷而不痛者为痞满，内外皆胀急者为肿胀，二者似同实异。
有中气弱不能营运精微而为痞者，又有饮食痰积不能运化而为痞者，又有湿热太甚，上乘心下而为痞者，有误下以致内虚入而痞者，皆土邪之为病。东垣曰∶伤寒杂症，下之太过则为痞满，皆血症也，盖下则亡阴，阴者即脾胃之阴亡也。故胸中之气，因阴虚而下陷于心之分，以致心下痞满，宜理脾胃兼阴药治之。若全用气药，则痞益甚。此发前人所未发也。
然痞有虚实之殊∶实痞能食而大便闭，黄连、枳实、浓朴苦以泄之；虚痞不能食而大便利，白芍、陈皮酸以收之。有湿则四肢困重，小便短少，苍术、茯苓、半夏、滑石、泽泻以渗之。郁滞不通，食难消化，抚芎、浓朴、香附、苍术、枳实以开之。脾胃虚而运转不舒为痞者，人参、甘草、茯苓、白术甘以温之。
饮食过伤痞寒者，青皮、枳实、浓朴、山楂、神曲以消导之。挟痰血成窠囊者，桃仁、红花、香附、大黄之类。右关多弦迟者，必心下坚满，以肝木克脾土，郁结不得开通，木香顺气丸。如大病后元气未复而痞者，补中益气汤加陈皮。
肿胀
李士材曰∶《内经》之论肿胀，五脏六腑靡不有之。详考全经，如脉要论曰∶胃脉实则胀。病形篇曰∶胃病者，腹 胀。本神篇曰∶脾气实则腹胀，泾溲不利。应象论曰∶浊气在上，则生 胀。此四条皆实胀也。太阴阳明论曰∶饮食起居失节，入五脏则 满闭塞。师传篇曰∶足太阴之别公孙，虚则鼓胀。此二条皆虚胀也，经脉篇曰∶胃中寒则胀满。方宜论曰∶脏寒生满病。风论曰∶胃风膈寒不通，失衣则 胀。此三条皆寒胀也。六元正纪、至真等论，云太阴所至为跗肿，及土郁之发，太阴之初气，太阴之胜复，皆湿胜之肿胀也。或曰水运太过∶或曰寒胜则浮；或曰太阳司天，太阳胜复；少阳司天，少阳胜复；或曰热胜则肿，皆火胜之热胀也。或曰厥阴司天、在泉，厥阴之复；或曰阳明之复，皆水邪侮土，及金气反胜之肿胀也。由是，则五运六气亦各有肿胀矣。
然经有提其纲者，曰∶诸湿肿满，皆属于脾；又曰∶其本在肾，其末在肺。皆聚水也。又曰∶肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。可见诸经虽皆有肿胀，无不由于脾、肺、肾者。盖脾土主营运，肺金主气化，肾水主五液，凡五气所化之液，悉属于肾；五液所行之气，悉属于肺；转输二脏，以制水生金者，悉属于脾，故肿胀不外此三经也。
但阴阳虚实，不可不辨，大抵阳症必热，热者多实；阴症必寒，寒者多虚。先胀于内，而后肿于外者为实，先肿于外，而后胀于里者为虚。小便黄赤，大便秘结者为实；小便清白，大便泻泄为虚。滑数有力为实，弦数微细为虚。色红气粗为实，色悴声短为虚。凡诸实症，或六淫外客，或饮食内伤，阳邪急速，甚至必暴，每成于数日之间。若是虚症，或情志多劳，酒色过度，日积月累，其来有渐，每成于经月之后。
然治实颇易，理虚恒难。虚人气胀者，脾虚不能运气也。虚人水胀者，土虚不能制水也。水虽制于脾，实则统于肾。肾本水脏，而元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳，而精化为水，故水肿之症多属火衰也。
丹溪以为湿热，宜养金以制水，使脾无贼邪之患，滋水以制火，使肺金得清化之权。夫制火固可保金，独不虑其害土乎？惟属热者宜之。若阳虚者，岂不益其病哉。
更有不明虚实，专守下之则胀已之一法，虽得少宽于一时，真气愈衰，未几而肿胀再作，遂致不救，殊可叹也。
余于此症，察其实者，直清阳明，反掌收功。苟涉虚者，温补脾胃，渐次康复。其有不大实亦不大虚者，先以清利见功，继以补中调摄。
又有标实而本虚者，泻之不可，补之无功，极为危险。在病名有鼓胀与蛊胀之殊∶鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也；蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。在女科有气分、血分之殊∶气分者，心胸坚大，而病发于上，先病水胀，而后经断；血分者，血结胞门，而病发于下，先因经断，而后水胀。在治法有理肺、理脾之殊；先喘而后胀者，治在肺；先胀而后喘者，治在脾。此其大略也。
腹胀身热者死。腹胀寒热似疟者死。腹大胀，四未清，脱形，泄甚者为逆。腹胀便血，脉大时绝者死。
唇黑或肿肝伤。缺盆平心伤。脐突脾伤。足心平肾伤。背平肺伤。五伤死。大便滑泄，水肿不消者死。泻后腹胀而有青筋者死。阴囊及茎肿者死。水肿先起于腹，后散四肢者可治；先起于四肢，后归于腹者死。
中满 赵养葵曰∶中满与鼓胀、水肿无异，然而不同者，中满中空似鼓，虚满而非实满也。大约脾肾两虚所致，治者惟知泄水，而不知益胃，是以发而不能制也。
若真知为水湿之气客于中焦，侵于皮肤，如水晶之光亮，手按之随起者，《内经》去菀陈 、开鬼门、洁净府之法，近如舟车丸、禹功散之类，一服而退，何误之有？若久病大病后，或伤寒疟痢后，女人产后，小儿痘后，与夫元气素弱，概以前法施之，脾气愈泄愈虚，不可复收矣，故治肿者先以补脾土为主。
或为喘满，而又加纯补，恐益 胀，必加行气利水之品方妙，不知肺气已虚，不可复行其气；肾水已衰，不可复利其水。纯补之剂，初时似觉不快，过时药力得行，渐有条理矣。
张仲景金匮肾气丸，能补而不滞，通而不泄，为治肿之神方。以中满之病，原于肾中之火气虚不能行水，此方以八味为主，以补肾中之火，则三焦有所禀命，而能行水。又火能生土，土实而能制水矣。如牛膝、车前二味，最为切当。车前利小便而不走气，与茯苓同功，强阴益精；牛膝治老人失溺，补中续绝，壮阳益精。此方试之甚效，故详着焉。
前所论症，乃治脾肾两虚者。至于纯是脾虚，既以参 四君为主，亦须以八味丸兼补命门火，盖脾土非命门不能生，虚则补母之义也。
喻嘉言曰∶从来肿病，遍身头面俱肿尚易治，若只单单腹胀肿则难治。遍身俱肿者，脏腑俱各有见症，故泻肝、泻肺、泻膀胱、泻大小肠之药，间有取效之时。而单单腹胀，则中州之地，久窒其四达之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰，而泻脾之药尚敢漫用乎？或谓肿为大满大实，必从乎泻，则病后肿与产后肿，将亦泻之耶？世人过信刘张之学，以汗、吐、下三法劫除百病，罔顾元气之羸劣。所以凡用劫夺之药，其始非不遽消，其后攻之不消矣，后再攻之，如铁石矣。不知者见之，方谓何物邪气，若此之甚。自明者观之，不过为猛药所攻，即以此身之元气，转与此身为难首，实有如驱良民为寇之比。所以赤子盗兵，弄于潢池，禀其然哉。
惟理脾一法，可以行之。故有培养一法，补元气是也。三法俱不言泻，而泻在其中，无余蕴矣。
徐东皋曰∶经云脏寒生满病，胃中寒则胀满，太阴所至为中满。大抵脾湿有余，无阳不能施化，如土之久于雨水，则为泥矣。惟风和日暖，湿去阳生，自然生长也，治此宜以辛热药主之。若湿热，饮食有余，脾胃充实者，可下。如伤寒邪入于里，而或腹满坚实，大便硬结者，三承气下之。若因脾虚为主，少佐辛热，以行壅滞之气，庶使脾土旺健，胀满营运，经所谓塞因塞用也。
张景岳曰∶肿胀之病，气水二字足以尽之，能辨而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，当治气为主；病在水分，则治水为先。然气水本为同类，故治水者当兼理气，益气化水自化也；治气亦当兼水，以水行气亦行也。
夫病在气分者，因气之滞，气血之逆，饮食之逆，寒热风湿之逆，气虚不能运化之逆，但治节有不行者，悉由气分作胀。而虚实之治，反如冰炭，必详辨之，乃能因机通变。
若病在水分者，以阴胜于阳，而肌肤皆肿，光薄明润，且肿不速，每自下而上，肿有分界。
欲辨水气之异者，须辨阴阳。若病在气分，阳症、阴症皆有之；若病在水分，则为阴症。盖阳旺则气化，而水即为精；阳衰则气不化，而精即为水。水即身中之血气，为邪为正，总在化与不化耳。水不能化，因气之虚，岂非阴中无阳乎？然水主于肾，气主于肺，水清于下，而气竭于上，所以下为肿满，上为喘急，标本俱病，危斯亟矣。
此宜速救本原，若作实喘，犹然泄肺，无不败矣。
水肿
喻嘉言曰∶病机之切于人者，水火而已矣。水泛溢于表里，火游行于三焦，可无具以应之乎？三阳结谓之消，三阴结谓之水。手足阳明热结而病消渴，火之为害，已论之矣。
而三阴者，手足太阴脾、肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以属之脾肺昔何耶？使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾肺二脏之气，结而不行，乃胃中之水曰蓄，浸灌表里，无所不到也。是则脾肺之权，可不伸耶？然其权尤重于肾，肾者胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。经文谓肾本肺标，相输俱受为言，然则水病以脾、肺、肾为三纲矣。于中节目，尤难辨晰。