第23章

【集注】方有执曰：支节，四肢骨节也。支结，言支饮抟聚而结也。发热至微呕，太阳之表也，故曰：外证未去。

程知曰：此邪入少阳，而太阳证未去者也。发热恶寒，支节烦疼，太阳证也，乃恶寒而微，但支节烦痛，而不头项强痛，则太阳证亦稍减矣。呕而支结，少阳证也，乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两囗之间，则少阳亦尚浅也。若此者，惟当以柴胡汤和解少阳，而加以桂枝汤发散太阳，此不易之法也。

柴胡桂枝汤方

柴胡四两 桂枝一两半 人参一两半 甘草（炙）一两 半夏（洗）二合半 黄芩一两半芍药一两半 大枣（擘）六枚 生姜（切）一两半右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【集解】柯琴曰：仲景书中最重柴、桂二方，以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表；小柴胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表。故于六经病外，独有桂枝证、柴胡证之称，见二方之任重不拘于经也。如阳浮阴弱条，是仲景自为桂枝证之注释；血弱气尽条，是仲景自为柴胡证之注释。桂枝有坏病，柴胡亦有坏病；桂枝有疑似证，柴胡亦有疑似证。如病似桂枝证，脚挛急与胸中痞囗者，及病似柴胡证，本渴而饮水呕，与但欲呕胸中痛者是已。此条言伤寒六、七日，寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之矣。然恶寒微，则发热亦微，可知支节烦疼，则一身骨节不疼；可知微呕心下亦微结，故谓之支结，是表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚。故取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以解少阳微结之证。

口不渴身有微热者，法当去人参，以六、七日邪虽未解，而正已虚，故仍用之。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之上，为双解两阳之轻剂也。

伤寒五、六日，已发汗而复下之，胸囗满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

【注】伤寒五、六日，已发其汗，表未解而复下之。若邪陷入阳明之里，则必作结胸痞囗，协热下利等证。今邪陷入少阳之里，故令胸囗满微结也。小便不利渴而不呕者，非停水之故，乃汗下损其津液也。论中有身无汗，独头汗出，发热不恶寒心烦者，乃阳明表热，郁而不得外越之头汗也。今但头汗出，往来寒热，心烦者，无阳明证，知为少阳表热，郁而不和，上蒸之头汗也。此为少阳表里未解之证，故主柴胡桂枝干姜汤，以专解半表之邪，兼散半里之结也。

【集注】林澜曰：五、六曰，已经汗下之后，则邪当解。今胸囗满微结，寒热心烦者，是邪犹在半表半里之间也。小便不利而渴，乃汗下后亡津液内燥也。若有热饮，其人必呕，今渴而不呕，知非饮热也。伤寒汗出则和，今但头汗出，余处无汗者，津液不足而未和也，与柴胡桂枝干姜汤 ，以解表里而复津液也。

汪琥曰：伤寒头汗出者，乃阳郁于表，非阳虚于上也。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半筋 桂枝三两 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两 甘草（炙）二两右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。

【方解】少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以耎少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及；复服汁出即愈者，可知此证非汗出不解也。

服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

【注】风寒之邪从阳明而传少阳，起初不渴，今服柴胡汤已，反渴者，是少阳转属阳明也。

以法治之，谓当分其经府见证而治之也，葛根、白虎、谓胃间，各从其宜而用之可耳！【集注】方有执曰：已，毕也。服柴胡汤已毕而渴，则非暂渴，其为热已入胃亡津液而渴可知，故曰：属阳明也。

沈明宗曰：服柴胡汤已渴者，乃少阳之邪不传三阴，而转入阳明矣，即当随阳明现证而治，故谓以法治之。

郑重光曰：少阳、阳明之病机，在呕渴中分，渴则转属阳明，呕则仍在少阳。如呕多虽有阳明证，不可攻之，因病未离少阳也，服柴胡汤渴当止。若服柴胡汤已加渴者，是热入胃府，耗津消水，此属阳明胃病也。

伤寒五、六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便囗，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阳病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。

【按】脉细，当是「脉沉细」，观本条下文，脉沉亦在里也之「亦」字，自知。脉虽沉紧之「紧」字，当是「细」字。本条上文并无「紧」字，如何说脉虽沉紧，「虽」字何所谓耶？必是传写之误。

【注】伤寒五、六日，虽表有头汗出，微恶寒之阳邪未罢，里有心下满，口不欲食，大便囗之阳结已形，但手足冷脉沉细，则阳邪所结殊微也，故曰：此为阳微结，必有表复有里也。然脉沉细，似乎里阴盛，而头汗出，则为表阳郁也。假令纯阴结，则不得复有头汗出之外证，始合悉入在里之纯阴结矣。夫既非悉入在里之纯阴结，此必为半在里、半在表之阳微结也，故脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，三阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤者，和其不通身汗出微恶寒也。设不了了者，必大便之囗未除，自宜利其大便使得屎而解也。

【集注】喻昌曰：阳微结者，阳邪微结未尽散也。旧注作阳气衰微，故邪气结聚大差。果尔，则头汗出为亡阳之证，非半表半里之证矣；果尔，则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结，及阳邪若不微结，是纯阴邪内结，则不得复有外证等语，其义甚明。

程知曰：此言少阳病有似少阴者，当细辨其脉证也。

程应旄曰：凡脉细、脉沉，皆阴脉也。今与阳证同见，则为阳热郁结之诊，无关少阴也。可见阳气一经郁结，不但阳证似阴，并阳脉亦似阴矣。

沈明宗曰：得屎而解，当用大柴胡之法也。

吴人驹曰：此证常见有误作阴寒而施温热以致大逆者，盖因其恶寒，手足冷，脉细而沉，不究其证之始末由来也。

周扬俊曰：此条恶寒肢冷不欲食，脉细或沉，有似乎阴，最难辨晰，仲景特出「阳微结」三字，昭示千古。以头汗出为阳，阴不得有汗也。至五、六日头痛发热，证原属阳也，故纵见少阴之脉，不得为少阴之病。然独未见少阳一证，何遽得为少阳病耶？此仲景所以又明言半在表半在里也。尔时里证既多，不得纯以表药汗之；外证似阴，不得复以里药温之，故取小柴胡提出其邪于表里之半，而大便囗不了了者，则当下之得屎无疑也。仲景恐人未明，自为详辨，然后知手足冷微恶寒者，正因阳邪郁结，不外通于肢体，故独头汗出也。

伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。

【注】伤寒脉得浮涩，荣卫不足也；脉得沉弦，木入土中也。荣卫不足则表虚，木入土中则里急。惟表虚里急，腹中急痛，所以先用小建中汤，以其能补荣卫兼缓中急，则痛可差也。或不差，必邪尚滞于表。知涩为荣卫不通，弦为少阳本脉，故与小柴胡汤，按法施治也。成无己去黄芩加芍药，疏外调中，其说亦是。

【集注】汪琥曰：弦脉不除，痛犹未止者，为不差，此为少阳经有留邪也。

伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

【注】伤寒未解欲呕吐者，胸中有热邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之『气不和』，失其升降之常，故用黄连汤，寒温互用，甘苦并施，以调理阴阳而和解之也。然此属外，因上下寒热之邪，故有如是之证；若内因杂病，呕吐而腹痛者，多因宿食。由此推之，外因、内因，证同而情异，概可知矣。

【集注】程知曰：阴邪在腹，则阳不得入而和阴，为腹痛；阳邪在上，则阴不得入而和阳，为欲呕逆。

汪琥曰：『尚论篇』皆以风寒二邪，分阴阳寒热。殊不知风之初来未必非寒，寒之既入亦能化热，不可拘也。

郑重光曰：此热邪中于上焦，寒邪中于下焦，阴阳不相入，失其上下升降之常也。

黄连汤方

黄连三两 甘草（炙）三两 干姜三两 人参二两 桂枝三两 半夏（洗）半升 大枣（擘）十二枚右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。

【方解】伤寒邪气入里，因人藏气素有之寒热而化病。如阳明病，囗满不大便而呕，舌上白苔者，以小柴胡汤，及太阳病下之里虚懊囗，舌上如苔者，以栀子豉汤之类，是随胸中有寒，丹田有热化者也。此则随胃中有寒，胸中有热而化，腹中痛欲呕吐，故以是方主之。君黄连以清胃中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所以安外，大枣所以培中也。然此汤寒温不一，甘苦并投，故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格，寒热并施之治法也。

太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满囗痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

【注】太阳病十日以上无他证，脉浮细而嗜卧者，外邪已解，不须药也。设有胸满囗痛等证，则知少阳之外邪未解，故与小柴胡汤和之。若脉但浮不细，而有头痛发热恶寒无汗等证，则仍是太阳之外邪未解，当与麻黄汤汗之。

【按】论中脉浮细，太阳少阳脉也；脉弦细，少阳脉也；脉沉细，少阴脉也。脉浮细，身热嗜卧者，阳也；脉沉细，身无热嗜卧者，阴也；脉缓细，身和嗜卧者已解也。是皆不可不察也。

【集注】王肯堂曰：此条当是太阳、少阳合病。胸满虽同，而脉浮细嗜卧，则为表邪已解，囗痛为少阳有邪，故与小柴胡汤。若脉但浮者，又当先治太阳也，故与麻黄汤。此是设为变通之言，非为服柴胡而脉浮也。

伤寒发热，汗出不解，心中痞囗，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【按】下利之「下」字，当是「不」字，若是「下」字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？【注】伤寒发热汗出不解，表尚未已也；心中痞囗大便不利，里病又急矣。呕吐，少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞囗之里也。

【按】太阳病发热汗出不解，心下痞囗，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。若呕吐不利者，此表里俱实，大柴胡汤证也。彼则脉微弱，此则脉必有力也。

太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

【注】太阳病传过三阳之经十余日，医不随经施治，反二、三下之，未致变逆，后四、五日，惟见少阳寒热往来之柴胡证仍在者，宜先与小柴胡汤解表和里。如或不愈，其呕不止，心下满急，郁郁微烦，此为少阳表里均未解也，与大柴胡汤下之，攻里和表，自可愈也。

【集注】方有执曰：过经与坏病同，不知何逆，而二、三下之，适所以致逆，故曰：反也。下而又下，阳明虽未伤，而少阳亦未除，故曰：柴胡证仍在也。呕不止，郁郁微烦，乃邪扰二阳，故曰：未解也。

程知曰：此言过经误下，有用大小柴胡两解法也。盖其人之邪，因屡下而深入，若表证未罢，必先用小柴胡和其半表，而后可兼攻其里也。

程应旄曰：此条与阳明经呕多，虽有阳明证不可下之条，细细酌量，阳明证呕在上，而邪亦在膈之上，未入府，故不可下；此条呕不止，心下急，乃邪在膈之下，已属胃，乃可下也。可下不可下，此等处最不容误也。

林澜曰：呕不止，则半表里证犹在，然心下急，郁郁微烦，必中有燥屎也，非下除之不可，故以大柴胡兼而行之。

大柴胡汤方

柴胡半筋 黄芩三两 半夏（洗）半升 芍药三两 枳实（炙）四枚 大黄二两 生姜（切）五两 大枣（擘）十二枚右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。

【按】许叔微曰：大柴胡汤一方无大黄，一方有大黄，此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈，若无大黄，将何以下心下之急乎？应从叔和为是。

【方解】柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也。去参草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。

太阳病，过经十余日，心中温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者，与调胃承气汤，若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证。以呕，故知极吐、下也。

【按】王肯堂曰：「温温」当是「嗢嗢」。又云：「以呕」之下，当有阙文。