第38章

张璐曰：『金匮』云：太阳病无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不能言，欲作刚痉，葛根汤主之，即是申明此条之义，而补其治法也。无汗而小便少者，以太阳、阳明二经之热，聚于胸中，延伤肺金清肃之气，内外不能宣通故也。又云：太阳病，其证备，身体强几几，然脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之，即是申明此条之义，而补其治法也。其证备，则发热汗出等证，『金匮』已详，不必赘矣。

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

【注】此略其证脉，单举痉之颈项强急者，以明其治也。太阳脉，下项循肩挟背；阳明脉循喉咙，入缺盆，贯膈、下乳内廉。太阳主后，前合阳明；阳明主前，后合太阳。今邪壅于二经之中，故有几几拘强之貌也。太阳之强，不过颈项强；此痉之强，则不能俯仰，项连胸背而俱强，故曰：项背强几几也。无汗恶风，实邪也，宜葛根汤发之。即桂枝汤加麻黄葛根，两解太阳、阳明之邪也。

【集注】方有执曰：几几，鸟之短羽者，动则引颈几几然。形容病人之颈项俱病者，俛仰不能自如之貌。

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

【注】太阳病，项背强几几，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛根汤 ，解太阳之风，发阳明之汗也。

【集注】江琥曰：太阳病项背强矣，复几几然，颈不得舒，颈之经属阳明，项背与颈几几然，其状当无汗，今反汗出、恶风，仲景法：太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之。今因其几几然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。

桂枝加葛根汤方

于桂枝汤内，加葛根三两，余根据桂枝汤法。

太阳病，发汗太多，因致痉。

【注】以上论痉，皆外感风、寒、湿而为病也。若太阳病发汗太多，津液大亡，表气不固，邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚之所致也，不可以柔痉刚痉例之，宜以桂枝加附子汤，以固表祛风为主治。由此推之，凡病出汗过多，新产亡血过多，而变生此证者，皆类此也。

【集注】程应旄曰：即此一端推之，则知此病得之亡津亡血，而因虚致寒，因虚致燥者不少。

盖阳气者，柔则养筋，发汗太多，则亡其阳，而损其经脉之血液故也。

湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。

【注】湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生湿病，则发热身黄。若内外同病，则一身尽痛发热，身色如熏黄也。熏黄者，湿盛之发黄，属脾之瘀湿，故其色暗如烟熏也。不似伤寒热盛之发黄，属阳明之郁热，故其色明如橘子色也。

【集注】张璐曰：湿证发黄，须分阴阳表里。阳湿，在里茵陈蒿汤；在表麻黄连轺赤小豆汤。

阴湿，在里白术附子汤，在表麻黄白术汤，此阴湿在表而发黄也。『金匮』有云：湿家身烦痛，可与麻黄加术汤，盖寒与湿合，不宜大汗，故加白术。以麻黄得术，则汗不致于骤发，白术得麻黄，则湿滞得以宣通也。

湿家病，身上疼痛，发热，面黄而喘，头痛、鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。

【注】此申上条，详其证出其脉，以别其治也。湿家病，身上疼痛发热，面黄而喘，此内生外受之湿病也，外宜羌活胜湿汤，内宜茵陈五苓散，喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦，其脉大，证类伤寒，但其人里和能食，知非伤寒，不可发汗，乃湿邪之病在头，故头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，自可愈也。所纳之药，即瓜蒂散类也。

【集注】郑重光曰：身上疼痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞，则寒湿之邪客于上焦。经曰：因于湿首如裹是也。用瓜蒂散吹鼻，此在上者，因而越之之法也。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。

【注】湿家脉浮细，湿在外也，当汗之。今太阳病，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快，脉不浮细而沉细，是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便，使湿从小便而去，乃湿淫于内之正治也。

【集注】成无己曰：湿盛则濡泄。小便不利，大便反快者，湿气内流也。但当利其小便，以宣泄腹中湿气。古云：治湿不利小便，非其治也。

方有执曰：此以湿之入里者言也。关节疼痛者，寒湿之气，走注内渗，所以脉沉而细也。痹以疼痛言，小便不利，大便反快者，湿即水，水不外渗，则横流不遵故道。利其小便者，导其遵故道而行也。

张志聪曰：关节者，腰背肘膝之大关，大筋之所统属，不同于骨节也。湿流关节，大筋不和，故疼痛痹闭也。湿伤太阳，筋脉涩滞，故名湿痹，利其小便，则水道行而决渎无愆，湿邪去而筋脉调和矣。

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆、向火，若下之早则哕，胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水，而不能饮，口燥烦也。

【注】湿家但头汗出，乃湿气上淫之汗，非阳明之热不得越也。湿家背强，乃湿气涩滞之重强，非痉病之拘强也。欲得覆被向火，非外恶寒，乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头汗，为阳明瘀热之头汗而下之，寒湿之气，乘虚入胸则胸满，入胃则哕矣。寒湿不化，故小便不利；胸中有寒，故舌上滑白如胎；丹田有热，故口燥渴，欲得水而不能饮，由胸中有寒湿故也。

【集注】成无己曰：伤寒则无汗，湿家虽有汗而不能周身，故但头汗出也。

程应旄曰：虽渴欲得水似热，而不能饮可辨，则只是口燥烦，而实非胸中燥烦可知，证同病别也。

湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者，亦死。

【注】此承上条湿家误下之逆也。湿家误下，胸满而哕，小便不利，舌上如胎，口燥渴不能饮，已属逆矣，尚在可治。此误下后，额汗不已，微喘不止，是阳脱于上也；小便反利，下利不止，是阴脱于下也，阴阳相离，故死也。

【集注】方有执曰：治湿当利其小便，而以小便利主死，何也？误治而阴阳散亡也。

程知曰：湿之中人，阴先受之，故本经湿证，多从助阳温散为治，若妄下，则阳虚阴盛而不可救矣。额上汗出微喘，虚阳欲上脱也；二便不禁，盛阴欲下脱也，阴阳离决，死矣！病者一身尽疼，发热。日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。

【注】病者，谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛。然湿家之痛，则重着不能转侧；风湿之痛，则轻掣不可屈伸，此痛之有别者也。至于发热，湿家之热，早暮不分微甚；风湿之热，则日晡必剧。此得之于汗出当风，或久伤湿，复受风冷所致也。

【集注】张志聪曰：汗出当风，则为风湿；久伤取冷，则为寒湿。

张锡驹曰：发热日晡所剧者，日晡而阳气衰，阴气盛，湿为阴邪，故主旺时而甚也。

问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

【注】此详风湿相搏，一身尽痛，不惟不可下，即发汗亦不可失其宜也。风阳邪，湿阴邪，风湿相搏，阴阳受邪，故一身尽痛也。法当汗出而解，值天阴雨不止，则湿气盛，虽发其汗，汗大出而病不愈者，但以风气去，湿气在，是故不愈也。以其值湿盛之时，发其汗，大汗出，此汗之不如法，所以不解也。若治风湿者，必俟天气睛明发其汗，但令其汗微微似欲出状，则风与湿俱去，而病自解矣。

【集注】方有执曰：阴雨不止，则湿不除，所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得，则汗之大出者，必反湿转加甚，微微似欲汗出，而不见出，则湿消而风散矣。此发汗之微机，后之人动辄以大汗为言者，去道远矣。

张璐曰：风湿相搏，法当汗出而解，合用桂枝加术，使微微蒸发，表里气和，风湿皆去。正如湿家身烦痛，可与麻黄汤加术同义。

程应旄曰：湿家不惟不可误下，即汗亦不可误汗。风湿相搏一证，一身尽疼痛，虽是微挟表邪，然其脉不浮，终是汗难大汗，治风兼治湿，但使微微似欲汗出者，是其法也。

伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便囗，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。

【注】此承上条，详申脉证，以明其治也。伤寒八、九日，不呕不渴，是无伤寒里病之证也；脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表，虚风也；涩者，主在经，寒湿也。身体疼烦属风也，不能转侧属湿也，乃风湿相搏之证，非伤寒也，与桂枝附子汤温散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。如其人有是证，虽大便囗，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之囗，乃风燥湿去之囗，故仍以桂枝附子汤去桂枝，以大便囗，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也；加白术，以身重着，湿在肉分，用以佐附子逐湿气于肌也。

【集注】成无己曰：烦者，风也。身疼不能自转侧者，湿也。经曰：风则浮虚。『脉经』曰：脉来涩者，为病寒湿也。

桂枝附子去桂枝加白术汤方

附子（炮，去皮，破）三枚 白术四两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚 甘草（炙）二两右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许，复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮肉，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便囗、小便自利去桂也。以大便不囗、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。

风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

【注】风湿相抟，骨节疼烦，重着不能转侧，湿胜风也。掣痛不可屈伸，风胜湿也。今掣痛不可屈伸，近之则痛剧，汗出、短气，恶风不欲去衣，皆风邪壅盛，伤肌表也。小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外薄也。以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也。以上二条，皆详风湿之义，以明风湿之治也。

【集注】方有执曰：抟，掜聚也。言风与湿掜合抟聚，共为一家之病也。烦，风也。痛、湿也。风淫则掣，湿淫则痛，风湿之邪注经络，流关节，渗骨髓，身体所以烦痛、掣痛而不利也。近之则痛剧者，外邪客于内，迕之则逆也。短气者，汗多亡阳而气伤也。恶风不欲去衣者，以重伤，故恶甚也，甘草益气和中，附子温经散湿，术能胜湿燥脾，桂枝祛风固卫，此四物者，所以为风湿相抟之的药也。

吴人驹曰：必脉之沉而细者，若浮大而盛，则风多而湿少，附子须在审之。

甘草附子汤方

甘草（炙）二两 附子（炮，去皮，破）二枚 桂枝四两 白术右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，服五合。恐一升多者，宜服六、七合为妙。

【方解】风湿之治，用甘草附子汤，即桂枝附子汤去姜、枣、加白术也。去姜、枣者，畏助汗也。加白术者，燥中湿也。日三服，初服一升，不得汗解，则仍服一升。若微得汗则解，解则能食，是解已彻也，可止再服。若汗出而复烦者，是解末彻也，仍当服之，但不可更服一升，恐已经汗，多服而过汗也，服五合可也。如不解，再服六、七合为妙。似此服法，总是示人不可尽剂之意，学者于理有未解处，即于本文中求之自得矣。

太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒 ，身热而渴也。

【注】中暑热病，亦由太阳表入，故曰：太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴，颇似太阳温热之病。但温热无恶寒，以热从内发，故虽汗出而不恶寒。中暍恶寒者，以暑由外入，故汗出而恶寒也。究之于脉，温热之浮，必浮而实；中暍之浮，必浮而虚，以暑热伤气也。究之于渴，温热之渴，初病不过欲饮水；中暍之渴，一病即大渴引饮也。温热则传经，变病不一，中暍则不传，不愈即死也。虽同为太阳经中之病，而虚实施治不同，宜以人参白虎汤主治之。

【集注】方有执曰：蒸热谓之暑，伤暑谓之暍。汗出恶寒者，太阳表不固也。身热者，暑邪伤阳也。渴者，亡津液而内燥也。

程知曰：此辨暑热脉证也。太阳中热者，谓是太阳表证而属中热也。均是太阳表病，汗出恶寒，身热而不渴者，为中风；汗出身热而渴，不恶寒者，为温病。今汗出恶寒，身热而渴，则是中暍。暍者、暑热之气也。不言暍而言热，以其胃热为独重也。里有热，故身热而渴，暑伤气，故汗出恶寒。

吴人驹曰：不可因恶寒而用辛温，又不可因汗出而固表，惟宜甘寒以解其暑热可也。

太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。

【注】此申上条，详出证脉，戒人不可妄行汗、下、温针也。太阳中暍，无汗身重疼痛者，似伤寒也，但脉弦细芤迟，非伤寒脉也。且有小便已，而洒洒然恶寒毛耸之证，乃太阳膀胱表气为暑所伤而然也。手足逆冷者，乃暑伤气，气伤不能达四肢，则寒也。小有劳身即发热，口开前板齿燥者，乃劳则动热，暑热益烈，伤阴液也，此皆中暍危证。若以发热无汗，恶寒身痛，误为伤寒之表，妄行发汗，则表气愈虚，恶寒更甚也。