第42章

【集注】张璐曰：言初病咽干闭塞，以其人少阴之真阳素亏，故汗下俱禁，若下之，则少阴虚寒，诸证蜂起矣。

程应旄曰：肾邪上逆，故有咽中闭塞之证，下之阳气益虚，阴气益甚，故有上轻下重等证。

诸外实者，不可上，下之则发微热，亡脉厥者，当脐握热。

【注】诸外实者，里必虚，即有不大便，无所苦之里，亦不可下。若下之，外发之热虽微，内虚之寒则盛。若无脉而厥，当脐握热始暖，亦寒之甚也。

【集注】方有执曰：诸外实，指一切之邪在表而言也。发微热，邪入里也。无脉，阳内陷也。

程知曰：下之则表邪内陷，外不热而内发微热也。其亡脉而厥者，则寒气内深，惟当脐一握热耳。

太阳病，有外证未解，不可下，下之为逆。

【注】此重出，以申叮咛告戒之意。

【集注】程应旄曰：未解较不解稍异，势虽欲下，仍须俟之。

病欲吐者，不可下。呕多虽有阳明证，不可攻之。

【注】欲吐者，邪在膈上，可吐之证也。呕多者，邪在少阳，可和之证也。虽具里证，戒人不可先攻下也。

夫病阳多者热，下之则囗。

【注】阳病里热多者，宜乎下；表热多者，宜乎汗。若表里热多，当两解也。若单下之，表不解则里虚，表热内陷，因作囗也。

【集注】张璐曰：阳热证多，即有阳明证见，亦属经证，不可下也。不当下而误下之，则阳邪乘虚内陷，不作结胸，则为痞囗也。

程应旄曰：阳病，谓表里热俱多，下之则胃中水竭。其囗也，非转属阳明之囗也。

无阳，阴强大，便囗者，下之必清谷腹满。

【注】亡阳阴盛，燥而无热，虽大便囗者，此乃不大便无所苦之囗也，下之则中寒犹盛，故必利清谷腹满矣。

【集注】成无己曰：无阳者，亡津液也。阴多者，寒多也。大便囗，则为阴结。下之虚胃，阴寒内甚，故清谷腹满。

方有执曰：阴，以寒言。强，犹言多也。清谷，阴不能化也。腹满阴寒，凝滞而内胀也。

伤寒发热。头痛，微汗出，发汗则不识人，熏之则喘，不得小便，心腹满；下之则短气，小便难，头痛背强；加温针则衄。

【注】伤寒发热，头痛背强，微汗出，若不恶寒，非温病即邪传阳明也。若误发汗，不成风温，外热如灼，必成阳明，热甚神昏不识人也。以火熏、温针劫之，火气入里，壅塞于胸则喘，于腹则满也。火伤卫分津液，则不得小便，火伤荣分血脉，则必作衄也。

若下之，则中气伤，故气短；津液伤，故小便难也。

【集注】程应旄曰：此证近于温，有热无寒，汗下温针，均在所禁也。

下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤。

【注】下利脉大，里虚也，以其不当下而强下之故也。设脉浮革者，谓脉浮大，按之空虚，表急里虚，因尔肠鸣，属当归四逆汤，和其表而温其里也。

【集注】成无己曰：浮为虚，革为寒，寒虚相搏，则肠鸣，与当归四逆汤。

音切漓林知切 嘶先齐切 萎于危切 怅丑亮切 怏于亮切 勃蒲没切 嘤于更切 囓鱼结切 握乙角切

平脉法篇

平脉者，平人不病之脉也。如四时平脉，五藏平脉，阴阳同等平脉之类是也。人病则脉不得其平矣。如四时太过不及，阴阳藏府，相乘相侮，及百病相错，生死不平之脉之类是也。平者又准之谓也。言诊者，诚能以诸平脉准诸不平之脉，则凡太过不及之差，呼吸尺寸之乖，莫不了然于心手之间，而无稍差谬。然后可以伤寒之脉，准诸坏病；亦可以诸坏病之脉，准之伤寒，诚所谓一以贯之而无余者已。

问曰：脉有三部，阴阳相乘，荣卫血气，在人体躬，呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通，随时动作，效象形容，春弦秋浮，冬沉夏洪，察色观脉，大小不同。一时之间，变无经常，尺寸参差，或短或长，上下乖错，或存或亡，病辄改易，进退低昂，心迷意惑，动失纪纲，愿为具陈，令得分明。师曰：子之所问，道之根源，脉有三部，尺寸及关，荣卫流行，不失衡铨，肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常，不失铢分，出入升降，漏刻周旋，水下二刻，一周循环，当复寸口，虚实见焉，变化相乘，阴阳相干，风则浮虚，寒则牢坚，沉潜水滀，支饮急弦，动则为痛，数则热烦，设有不应，知变所缘。三部不同，病各异端，太过可怪，不及亦然，邪不空见，终必有奸。

审察表里，三焦别焉，知其所舍，消息诊看，料度藏府，独见若神，为子条记，传与贤人。

【注】此总叙平脉之根源，借问答以示其法也。脉者血之府，气血流行之动会也。三部者，寸为上部，关为中部，尺为下部也。三部既定，阴阳属焉，上部为阳，下部为阴，阴阳平则相易，阴阳偏则相乘。相易则和，相乘则病。人之体躬，卫统气而行脉，外荣统血而行脉中，故凡呼吸出入，上下于中，莫不因息以游布于四体，随津液而流通于周身，故随时动作，而效像夫脉之形容也。察色，察五藏之色也。肝青、心赤，肺白，肾黑，脾黄，各以其色合乎藏。然四藏又皆以黄色为主，他色为兼，以土寄旺于四季也。观脉，观五藏之脉也。肝弦，心洪，肺浮，肾沉，脾缓，各以其脉主乎藏。然四藏又皆以缓脉为本，盖人以胃气为本也。其间，色或参差相错，脉或大小相乖，一时之间，变无常经，病辄改易，或存或亡，无定象也。师曰：子之所问，脉为医道之根源，当以平旦复会于寸口之时诊之，而虚实见焉。寸口脉浮无力，为虚为风，牢坚有力，为实为寒。脉沉为水滀，脉弦为支饮，脉动为痛，脉数为热，设或病脉不应，则于其三部太过不及，阴阳变化相乘之理，消息诊看。料度藏府，则顺逆吉凶，自然独见若神也。

师曰：呼吸者，脉之头也。

【注】人一呼脉再动，一吸脉再动，呼吸定息脉四动，乃平人不病之缓脉也。闰以太息故五动，亦为平脉，非呼吸不能定其至数，持脉时必从此始，故曰：呼吸者脉之头也。

【集注】方有执曰：呼者，气之出，脉之来也；吸者，气之入，脉之去也。头，头绪也，脉随气之出入来去，名状虽多，呼吸则其源头也。然脉有二，此以尺寸之脉言，若以周身言之，则循环无端，浑然不断，无头尾之可言，学者当识之也。

初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰：内虚外实也。初持脉，来迟去疾，此出迟入疾，名曰：内实外虚也。

【注】此初持脉，以来去疾迟，而诊表里虚实法也。来，脉出来阳也，故以候表；去，脉入去阴也，故以候里；疾，脉数疾有余也，故以候实；迟，脉徐迟不足也，故以候虚。

言脉若出来疾，入去迟，为表实里虚，故名曰：内虚外实也。脉若出来迟，入去疾，为表虚里实，故名曰：内实外虚也。

【集注】方有执曰：来者自骨肉之分，而出于皮肤之际，气之升而上也；去者自皮肤之际，而还于骨肉之间，气之降而下也。出呼而来也，入吸而去也。经曰：来者为阳，去者为阴。疾为阳太过也，迟为阴不及也。内虚外实者，阴不及而阳太过也；内实外虚者，阴太过而阳不及也。故来去出入者，脉之大关键也；内外虚实者，病之大纲领也。知内外之阴阳，而辨其孰为虚孰为实者，诊家之切要也。

假令脉，来微去大，故名反，病在里也；脉来头小本大，故名覆，病在表也。上微头小者，则汗出；下微本大者，则为关格不通，不得尿。头无汗者可治，有汗者死。

【按】脉来头小本大者，当是「脉来大去小」。上微头小者，当是「上微小者为阴盛」。下微本大者，当是「下微小者为阳盛」，始与上下之义相属。

【注】上以脉之来去疾迟，候内外虚实之诊，此以脉之来去大小，诊表里盛衰之病。脉上来微小，下去反大，反之像也，故名曰：反脉。上来益大，下去微小，覆之像也，故名曰：覆。反者病在里为阴盛，覆者病在表为阳盛，阳盛则病格，阴盛则病关，阴阳盛极不相交通，则病关格。头无汗者，阳未离阴，故可治，有汗则阳已上脱，故曰：死也。

寸口卫气盛名曰高，荣气盛名曰章，高章相搏，名曰纲。卫气弱名曰惵，荣气弱名曰卑，惵卑相搏，名曰损。卫气和名曰缓，荣气和名曰迟，迟缓相搏，名曰沉。

【按】名曰沉之「沉」字，当是「强」字，玩下文自知。

【注】此详上条，脉之来去盛衰之状也。寸口，通指寸、关、尺而言也。卫主气为阳以候表，荣主血为阴以候里。脉随指有力上来，卫气盛也，谓之高；脉随指有力下去，荣气盛也，谓之章。高者长盛也，章者分明也。高章相合，名曰纲，纲者以荣卫俱有余，有总揽之意也。脉随指无力上来，卫气弱也，谓之惵；脉随指无力下去，荣气弱也，谓之卑，惵者恍惚也，卑者缩下也。惵卑相合，名曰损；损者，以荣卫俱不足，有消缩之意也。若高章、惵卑之脉，与不疾、不徐缓迟之脉同见，则为盛者不过，弱者不衰，皆名和脉。强者，即下文所着是也。

寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长；迟则阴气盛，骨髓生，血脉满，肌肉紧，薄鲜囗，阴阳相抱，荣卫俱行，刚柔相得，名曰强也。

【按】「薄鲜囗」三字不成句，应是衍文，当删之。

【注】此承上条，以释「强」字之义。言凡人禀阳气盛，则得高章之盛；禀阴气盛，则得惵卑之弱，此平人之常。若能兼见缓迟平脉，斯为阴阳相抱，荣卫相和，始名曰强。强者即色鲜颜光，血满肉紧之谓也。

【集注】方有执曰：缓以候胃，迟以候脾。阳气长者，言胃气有余也。颜色声音毛发，皆阳也。鲜，丽也。光，辉也。商，清也。长，美也。形容胃阳之有余也。阴气盛者，言脾气充足也。骨髓生，血脉满，肌肉紧，骨髓血肉皆阴也，形容脾阴之充足也。相抱，言和洽也。俱行，言周流也。相搏，言合一也。极言二气得其和平，皆由脾、胃盈余之所致，必如此，则其人之健王而强壮可知，故曰：强也。

师曰：脉肥人责浮，瘦人责沉。肥人当沉。今反浮，瘦人当浮，今反沉，故责之。

【注】上条以脉之盛衰，候人之强弱，此条以脉之浮中沉，分人之皮、脉、肉、筋、骨，以候五藏之诊法也。心肺俱浮，肝肾俱沉。以皮之浮、脉之浮而别心肺之浮也；以筋之沉、骨之沉而别肝肾之沉也。脾主肌肉，在浮沉之间，故候中也。肥人肌肤厚，脉当沉；瘦人肌肤薄，脉当浮，今肥人脉反浮，瘦人脉反沉，故当责其病在何藏也。

【集注】方有执曰：责，求也。肥人当沉者，饥肤厚，其脉深也，故求其病于浮。瘦人当浮者，肌肤薄，其脉浅也，故求其病于沉。

问曰：经说脉有三菽、六菽重者，可谓也？师曰：脉，人以指按之，如三菽之重者，肺气也；如六菽之重者，心气也；如九菽之重者，脾气也；如十二菽之重者，肝气也；按之至骨者，肾气也。假令下利，寸口、关上、尺中悉不见脉，然尺中时一小见脉，再举头者，肾气也。若见损脉来，至为难治。

【注】此承上条详言皮、脉、肉、筋、骨，各有所主，以候五藏之病也。菽，豆也，约略轻重言之，非谓有其形也。『难经』曰：如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也；六菽之重，与血脉相得者，心部也；九菽之重，与肌肉相等者，脾部也；十二菽之重，与筋平者，肝部也；按之至骨，举之来疾者，肾部也，各随所主之部，以候藏气也。至于寸口、关上、尺中，亦各有所主之位，以候藏气。左寸心也，右寸肺也，左关肝也，右关脾也，尺中肾也，今特举肾藏之部例之，以概其余也。假令下利而甚，元气暴夺于中，寸口、关上、尺中全不见脉，法当死；其不死者，必是尺中时有一小见之脉也。再举头者，谓一呼再起头，一吸再起头，合为四至也。夫尺中时一小见之脉四至，则是肾间生气之源未绝，即下利未止，尚为易治。若一息二至，名曰损脉，是气衰无胃，故为难治也。

【集注】程知曰：『难经』三菽、六菽之说，盖言下指轻重有差等，以候五藏之气也。又云：下利，寸口、关上、尺中悉不见脉者，是胃之阳气已绝也。『难经』以损脉为阳气下脱之脉，故曰损脉，至为难治也。

寸口脉，浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏，假令脉迟，此为在藏也。

【注】寸口，通指三部言也。此以浮、沉、迟、数，候人表、里、藏、府之诊法也。浮者，皮肤取而得之脉也，浮主表，故曰：浮为在表。沉者，筋骨取而得之脉也，沉主里，故曰：沉为在里。数者，一息六至之脉也，数主阳，府属阳，故曰：数为在府。迟者，一息三至之脉，迟主阴，藏属阴，故曰：迟为在藏。假令诊其人脉迟，此为病在藏，举一迟脉以例其余也。

【集注】程知曰：躯壳之外，荣卫为表，躯壳之内，藏府为里，故以浮沉别之。诸阳虽皆属府，诸阴虽皆属藏，当以迟数别之，然伤寒中之传变，亦有数而入藏，迟而入府者，熟读经文自知也。

张璐曰：此以浮、沉、迟、数，定表、里、藏、府，而全重于「迟为在藏」句，故重申以明之。设脉见浮迟，虽有表证，祗以小建中和之，终非麻黄、青龙所宜，以藏气本虚也。

阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。

【注】此以阴阳同等，发明平人和缓之脉也。阳脉浮大而濡。阴脉浮大而濡，谓浮、中、沉，阴阳同等也。名曰缓者，谓和缓之脉也。然缓脉有二义，和缓之缓，脉有力濡柔，不大不小，以形状之缓，验二气之和也。至数之缓，脉来四至从容，不徐不疾，以至数之缓，验胃气之和也。