第32章 伤寒本证（3）

以整肃湿热。其病自愈。（四）湿热俱轻。身热自汗。胸脘微闷。知饥不食。口腻微渴。渴不喜饮。便溏溺热。舌苔黄白相兼。薄而粘腻。脉右滞。左微数。此湿热阻滞上焦清阳。胃气不舒。肠热不清之轻证也。但用轻清芳淡法。苇茎汤去桃仁、活水芦根五钱、生苡仁四钱、冬瓜子四钱、加藿香叶（二钱）、佩兰叶（钱半）、枇杷叶（去毛筋、炒香、三钱）、淡竹叶（钱半）、青箬叶（三钱）等。宣畅气机。整肃三焦。

自然肺胃清降。湿热去而胃开矣。

（卯）邪传少阴脏证。当分手足二经。手少阴心主热气。中含君火。足少阴肾主生阳。中藏寒水。其证有三。

（一）水为火烁。心烦不寐。肌肤枯燥。神气衰弱。咽干溺短。舌红尖绛。脉左细数。按之搏指。右反大而虚软。此外邪挟火而动。阴虚而水液不能上济也。治宜壮水制火。阿胶黄连汤主之。“荣斋按。少阴伤寒。有传经直中之分。直中者多从水化。浅则如麻黄附子细辛汤症。重则如四逆汤症。传经者多从火化（即本段现证）因津枯热炽。

以黄连阿胶汤泻南补北。确是治病必求其本的方法。”若兼下利咽痛。胸满烦闷者。此水液为虚火下迫。郁热下注而不能上升也。治宜育阴煦气。猪肤汤（净猪肤、即猪肉皮刮净脂膏一两、净白蜜五钱、炒米粉三钱、用水三碗、煎猪肤成两碗、去渣调入蜜粉、和匀温分四服）。加茄楠香汁（开水磨汁四匙、分四次冲）。主之。若兼神昏谵语。溲短赤热者。此君火被相火蒸逼。水不制火而神明内乱。陶节庵所谓过经不解是也。

治宜清火利水。导赤清心汤主之。若兼筋脉拘挛。手足螈 者。此水亏火亢。液涸动风。缪仲淳所谓内虚暗风是也。治宜滋阴熄风。阿胶鸡子黄汤主之。（二）火为水遏。四肢厥逆。干咳心悸。便泄溺涩。腹痛下重。舌苔白而底绛。脉左沉弦而滑。右弦急。此阳气内郁。不得外达。水气上冲而下注也。治宜达郁通阳。加味四逆散（川柴胡八分、炒枳实一钱、生白芍一钱。清炙草八分、干姜五分拌捣北五味三分、桂枝尖五分、浙茯苓四钱、烧酒洗捣干薤白五枚、淡附片五分、用水两碗、煎成一碗、去渣温服）。主之。

（三）水火互结。下利口渴。小便不利。咳逆干呕。心烦不得眠。舌本绛而苔白薄。脉左沉细。按之搏数。右反浮大虚软。此水阴随热下注。郁火反从上冲。仲景所谓少阴病。脉细沉数。病为在里。不可发汗是也。治宜滋水泄火。猪苓汤、猪苓三钱、陈阿胶钱半（烊冲）赤苓、泽泻各二钱、飞滑石三钱、加辰砂染灯心（三十支）、童便（二钟冲）、枇杷叶（去毛、抽筋、五钱）等主之。

（辰）邪传厥阴。亦当分手足二经。手厥阴为包络。内含胆火。主行血通脉。

足厥阴为肝脏。下含肾水。主藏血活络。内经虽云厥阴之上。风气治之。然包络挟胆火发动于上。则为热风。肝气挟肾水相应而起。则为寒风。火性热。水性寒。故其证最多寒热错杂。阴阳疑似。约计之则有四。（一）外寒内热。厥则但指头寒。热则微觉烦躁。默默不欲食。渴欲饮水。微热汗出。小便不利。舌苔浅黄薄腻。或正黄带微白。脉右沉滑搏指。左微弦而数。此外虽厥而里有热。仲景所谓厥微热少。数日小便利。色白者热除。

遂欲得食而病愈是也。法当辛凉泄热以利溺。新加白虎汤主之。若厥而兼呕。胸胁烦满。热利下重。继即便血。甚或圊脓血。舌紫苔黄。脉寸浮数。尺弦涩。此包络挟胆火而肆虐。仲景所谓厥深热亦深。内经所谓暴注下迫。皆属于热。阴络伤则血下溢是也。法当凉血清肝以坚肠。加味白头翁汤主之。（二）内寒外热。下利清谷。汗出肢厥。身有微热。面少赤。或郁冒。舌苔青滑。脉沉而迟。此阴多阳少。肝挟肾水之寒而肆发。仲景所谓面戴阳。下虚故也。急急温通回阳。通脉四逆汤主之。（三）下寒上热。热在膈脘。水在肠中。心下痞硬。嗳腐食臭。腹中雷鸣下利。医误吐之。遂致水食入口即吐。

复认作热结旁流。更逆以下。从此下利不止。舌苔黄白相兼。脉弦而涩。此寒格于下。

热拒于上。火逆水泻之错杂证也。当清上热开寒格为君。佐以益气健胃。先与生姜泻心汤去甘草。（生姜汁一小匙、冲、干姜六分、姜半夏三钱、川连八分、青子芩钱半。米炒潞党参二钱、大红枣四枚劈）加淡竹茹（三钱）枇杷叶（五钱，去毛筋炒黄）。止其吐。继与乌梅丸。（乌梅肉三十个、干姜一两、川连一两六钱、细辛、淡附片、桂枝、川柏、潞党参各六钱、炒川椒、当归各四钱各研细末、加醋与蜜、共杵二千下、丸如梧桐子大、先服十丸、日三服、稍加至二十丸、禁生冷滑物食臭等）。止其利。（四）上寒下热。水结胸胁。热结在肠。呕吐清水。或吐黄黑浊饮。饥不欲食。食则吐蛔。肢厥心悸。腹痛热泻。泻而不畅。或便脓血。里急后重。溲短赤热。舌苔前半白滑。后根黄腻而浓。脉右弦迟。左沉弦数。此寒格于上。热结于下。水逆火郁之错杂证也。法当先逐其水。蠲饮万灵汤主之。继则清肝泄热。加味白头翁汤主之。

以上太阴。少阴厥阴。各脏变证。皆伤寒邪从水火合化之传变也。就予所验。凡太阳伤寒。其邪有但传少阳阳明而止者。有不传少阳阳明。越传三阴者。各随其人之体质阴阳。脏腑寒热。从火化者为热证。从水化者为寒证。从水火合化者。则为寒热错杂之证。医者能审其阴阳盛衰。寒热虚实。为之温凉补泻于其间。对证发药随机应变。

心灵手敏。庶可以治伤寒变证矣。若拘守朱南阳传经为热。直中为寒。则执一不通。活人者适以杀人。良可慨焉。

【秀按】此节论伤寒传变证。抉择原论之精华。补助仲景之缺略。发明火化、水化、水火合化三端。独出心裁。非经验宏富者不能道。学人当奉为准绳。

【廉勘】四时皆有伤寒。惟冬三月乃寒水司令。较三时之寒为独盛。故前哲以冬月感寒即病者。为正伤寒。非谓春夏秋并无伤寒也。医者苟能求原确实。辨证清楚。用药自不泥于时令矣。所最误人者。一切时感证。古人皆谓之伤寒。遂致后世只知伤寒。且但知温散发汗。若温热暑湿诸病。随时感发。并不由于风寒诱起者。自当辛凉开达。芳淡清化。对病定方。奈医家病家。无不通称曰伤寒。一见此等方药。即斥为凉遏。世俗竟成为习惯。以致冤死载涂。不得不归咎于创始者之定名失实也。至循经传递。太阳由阳明而少阳。而太阴。而少阴。而厥阴。自临证经验以来。千万人中实无一人。无怪南方无真伤寒之说。若照俞氏所论。经验上数见不鲜。可谓知所取舍。不为古人所欺。但予犹有怀疑者。伤寒一证。轻则用葱白香豉汤加味。重则用苏羌达表汤加减。或用麻黄汤减其用量。往往一汗即解。热退身凉而愈。何至于缠绵床席。传变有如斯之多。变证轻重如斯之不一耶。推原其故。半由因循失治。半由纵横杂治。或由别兼他邪。或由另夹宿病。或由素禀阴虚多火。或由素体阳虚多湿。或由素性嗜好太多。或由素情忧怒无常。有此种种原因。故变证层出不穷。方法亦随机策应。俞氏特立火化水化水火合化三端。已握传变之主脑。然后审定各人之特性素因。再将气候。风土。寒热燥湿。老幼男女等之各异。及其体质强弱、脏性阴阳，与夫生活状态、旧病有无等关系。

辨其经络脏腑之外候。断其寒热虚实之真相。以决方剂。虽多引用成方。略为加减。而信手拈来。适中病情。细绎其诊察之法。大抵以头项背腰之变化察表。以面目九窍之变化察里。以血脉睛舌之变化。察其病势之安危。断其病机之吉凶。予平日研求。服膺叶法。旁参众法以补助之。兹将叶天士先生伤寒看法及其治例。节述于后。为初学作导线。（一）凡看伤寒。先观两目。黑白分明者内无热。目视不明者里有热。（二）看唇舌。唇红而润者内无热。唇干而焦者里热重。若舌白滑者表未解。舌黄者热渐深。舌黑者热已剧。（三）审胸腹。胸满而痛者为结胸。不痛者为痞气。如未经下而有之。上焦痰水也。已经下而有之。误下坏证也。腹中痛硬者燥粪。脐下痛硬者燥粪与蓄血。脐间动跃或痛。上冲于心者冲气。腹中响。气下趋者欲作泻。燥粪者小便不利。脐下如疙瘩状。蓄血者小便利。脐下如怀孕状。（四）问口渴否。渴不饮水者邪在表。渴饮水多者内热甚。漱水不欲咽者欲作衄。（五）凡治伤寒。先辨表里。不论日数。但有头疼身痛。

怕风恶寒。脉来浮紧浮数。皆是表证。虽有便难。小便不利。亦当先解其表。后攻其里。脉浮紧者为正伤寒。宜用辛温之药以发之。浮数者为寒包火。宜用辛凉之药以解之。

既有腹疼吐利。溺白或赤。脉来沉弱沉滑。皆是里证。间有恶风怕冷。亦当先治其里。