第78章 脾胃（6)

其后渐能用饭，从少至多，无藉汤药而愈。谛思此病，几不可解，胃既不安稼穑，何反胜任血肉之味？且饮鹅血，何以呕出宿瘀顿愈？因考本草言鹅性凉，利五脏。《千金》云∶射工毒虫，鹅能食之。可知其有祛风、杀虫、解毒、散血之功。故用其血以开其结，确有至理。更推其受病之源，因惊所致，惊则气乱，载血上逆，而兀兀欲吐，若彼时吐出，却无菀积阻逆之患。今胃气阻逆，谷神得不困惫乎？其血肉可啖者，正赖脂膏以利脏腑之气耳。然脏腑之气，非谷不安。而安谷全赖乎血，血者神气也。故取善消谷气之血，乘其生气未离，直透关钥，引领宿积之瘀一涌而胸次荡然，真补中寓泻之良法也。详鹅血可以激发胃中宿瘀，则生鸭血未为不可，生黄牛血亦未为不可。总取以血攻血，而无峻攻伤胃之虞。（张路玉）一产妇病呕吐，勺水不入，脉细如丝，手足厥冷，阳将绝矣。而又水逆，奈何？乃用人参、附子为末，煎陈皮水，和陈米汁作丸，令含口中，俟其自化，化已复含。尽一日之久，吐觉稍定。再进附子理中汤，手足渐温。第吐不能全止，自觉有物，从少腹上冲咽喉即吐，此肾气上逆也，改用八味汤加人参而愈。（汪广期）一人患呕吐，诸药不效，但吃井水一口即止，后用白术茯苓汤治愈。此即《金匮》“呕吐思水者解，急与之”之意也，可信先贤之言不诬。（娄全善）邻子十岁，从戏台倒跌而下，呕吐苦水，以盆盛之，绿如菜汁。余曰∶此胆倒也。跌翻而下，胆汁倾出，汁尽死矣。方用温胆汤加枣仁、赭石，正其胆腑，可名正胆汤，一服吐止。忆昔曾见此证，不知其治，遂不救。

（许宣治）附方止呕吐方 治胃虚呕吐饮食。用炒陈仓米、伏龙肝二味，长流水煎服。甚者加人参更效。

附∶吐矢吐矢一证，古书未载。大约其标在胃，其本在肾，幽门失开阖之职也。《经》曰∶饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。果清者上升而营运精微，浊者下降而变化糟粕，安得秽浊之物，直逆幽门，反从清道出哉！无如肾水虚，则无形之火而冲逆者，其常也。无形之火，挟有形秽物而冲逆者，其变也。喻氏有地气加天之说，得毋与此证隐隐有合。

而倒行逆施，于理法之所无而病情之所有者，其为幽门关锁之地为病，胃气亏于中，而肾气亏于下者耶。不然隔噎之吐，未见吐矢也；反胃之吐，未见吐矢也；脱淤之吐，未见吐矢也；更有呕酸苦汁，痰饮蛔虫，未见吐矢也。兹则阴阳错乱，清浊混淆，为医家所不及逆料者。洵为幽门无权，胃液空虚，肾火迫之，不足以敌其直奔之势从小肠入胃，糟粕随之，已可知矣。治非救胃则救肾，非正治则逆治。《经》曰∶肾者胃之关，开窍于二阴。又曰∶清阳出上窍，浊阴出下窍。必待肾阴回而虚火藏，大便通而机关利，清阳升而浊阴降，此理之所必然者。（《会心录》）附案西商赵谷猷，患吐粪证，医治三年，百药不效。延予时，见其啖面，余问∶吐否？曰∶面食下咽，觉腹中响动，食自上而下，粪自下而上吐出，不胜其苦。检方皆治气逆坠下之剂。予曰∶吐证固属气逆，然降下之品，仅降其饮食，而粪仍自上，肠胃中如水车辘轳，何时止息？世不解肾者胃之关，关门不利，肾实主之；且肾开窍于二阴，顺气之药，徒耗肾阴，恶能有济。方用熟地、山萸、五味、金樱、芡实镇其中宫，茯苓、白术、巴戟天，肉桂、牛膝行其逆气。服二日吐止，服二十日不再复矣。（程华仲）

吞酸

经义诸呕吐酸，皆属于热。少阳之胜，呕酸善饥。（《素问》）哲言酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸。如饮食热，则易于酸也。或言吐酸为寒者，误也。又如酒之味苦性热，饮之则令人色赤气粗，喜怒如狂，烦渴呕吐，皆热证也。其吐必酸，为热明矣。（刘河间）吐酸之属于热者，与造酒相似，凉则甘，热则酸。（朱丹溪）吐酸者，甚则酸水浸其心，令上下牙酸涩，不能相对，以辛热疗之必减。酸者收气也，西方金旺也。寒水乃金之子，子能令母实，故用热剂泻其子，以泻肺之实。若以病机之法，作热攻之，误矣。杂病醋心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治乎？（李东垣）凡吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒；东垣言其因，河间言其化。盖寒则阳气不舒，郁而为热，热则酸矣。然亦有不因寒而酸者，木气郁甚，熏蒸湿土而成也。又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也。然总是木气所致，若非木气，即寒、即热、即饱、即怫郁，亦不酸，以酸为木气也。又有一种，饮食入胃，即成酸味，此必伤寒久疟，胃阴未复。当以淡味滋养真阴，而后可治也。（《己任编》）吐酸，诸言为热者，岂不各有其说。在刘河间则曰∶如饮食热则易酸。在戴元礼则曰∶如谷肉在器，热易为酸。又有相传者曰∶观之造酒，凉作则甘，热作则酸。岂非酸由热乎？诸说如此，宛然可信。但凡察病者，当察其理；察理者，当察其真。即如饮食之酸由乎热，似近理矣。然食在釜中，使能化而不能酸者，此以火力强，而速化无留也。若起置器中，必久而后酸，此停积而酸，非因热而酸也。尝见水浆冷积既久未有不酸者，此岂热耶？因不行也。又云∶造酒者热作则酸，亦似近理。然必于二三日后，郁热不开，然后成酸，未有热作及时，而遂致酸也。且人之胃气，原自大热，所以三餐入胃，俱能倾刻消化。若如造酒者，必待竟日而后成，则日不再餐，胃气能无惫乎？若必如冷作之不酸，方云无火，则饮食之化，亦须旬日，此其胃中阳气不已竭乎？是可见胃气本宜暖，稍凉不可也。酒瓮本宜疏，郁闷不可也。故酒瓮之化，亦安能如胃气之速；而胃气之健，又安可同酒瓮之迟乎？人之饮食入胃，惟速化为贵。若胃中阳气不衰，健运如常，何酸之有？使火力不到，则其化必迟；食化既迟，则停积不行，而为酸为腐，此酸即败之渐也。故凡病吞酸者，多见饮食不快，渐至中满、痞隔、泄泻等证，岂非脾胃阳虚之病，而犹认为火，能无误乎？（张景岳）或问∶吞酸，《素问》以为热，东垣又以为寒，何也？曰∶吐酸与吞酸不同。吐酸者，吐出酸水如醋，乃平时津液，随上升之气，郁而成积，积久生热，故从木化，遂作酸味，非热而何？其有郁积之久，不能自涌而出，伏于肺胃之间，咯不得上，咽不得下，肌表得风寒，则内热愈郁，酸味刺心，肌表温暖，腠理开发，或得香热汤丸，津液得行，亦可暂解，非寒而何？《素问》言热，言其本也；东垣言寒，言其末也。但东垣不言外得风寒，而作收气立说，欲泻肺金之实，未合《经》旨。余尝治吞酸，用连、萸各制，随时令为佐使，以苍术、茯苓为辅，汤浸蒸饼为丸吞之，教以淡食自养，则病易安。（《局方发挥》）吐酸者，吐出酸水如醋，夹痰居多，痰郁水亦郁，自成酸矣。一遇上升之气，则痰与水并出。盖未有酸水而无痰者也。治用二陈汤，加栀子、姜炒黄连、苍白术，少加吴萸为引经。凡治酸必少用吴萸者，盖因其性而折之也。（虞天民）肝为尽阴，胆无别窍，故胃中水谷，一有所积，辄遏肝胆之火，曲直而不得伸，癖以是成，热由此郁。木中有此郁热之火，金畏而不敢平，胜我者不能平，我胜者不得去，湿热无从宣泄，此吐酸之所由来也。法宜寒因热用，于木中泻去火邪，使金无所畏而木可平；用热性引入肝胆，使辛有所宣而郁可达。金行从左，何木令之不条耶？（程郊倩）凡积滞中焦，久郁成热，因而作酸者，此酸之属于热也。若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，此酸之属于寒也。吞酸虽小疾，然可暂不可久，久而不愈，为噎隔反胃之渐。若脉两关俱弦者，尤宜慎防，以木来凌土故耳。（《证治汇补》）病转入胃，煎熬津液，变成酸汁，胃口有如醋瓮。胃中之热，有如曲 ，谷饮一入，顷刻酿成酢味矣。有时新谷方咽，旧谷即为迸出，若互换者；缘新谷芳甘未变，胃爱而受之，其酸腐之余，自不能留也。夫人身天真之气，全在胃口，今暗从火化，津液升腾屑越，已非细故。况土曰稼穑，作甘者也；木曰曲直，作酸者也。

甘反作酸，木来侮土，故驱其酸，而反其甘，惟有用刚药一法。刚药者，气味俱雄之药，能变胃而不受胃变者也。但可用刚中之柔，不可用柔中之刚，如六味加桂、附，柔中之刚也。于六味作酸药中，入二味止酸药，当乎不当乎？刚中之柔，如连理汤丸是也。刚非过刚，更有柔以济其刚，可收去酸之绩矣。（喻嘉言）吞酸，多属脾虚木旺。证见面色萎黄，胸膈不利。世医每投清气化痰之药，多致便泻食少而危。此证当用六君子汤，加炮姜、木香、吴茱萸。若脾肾俱虚者，宜用六君子汤，加肉蔻、补骨脂。中气虚弱者，宜用理中汤，加吴茱萸。其有郁火，服连理汤不应者，宜用补中益气汤，加木香、炮姜，送左金丸。中气虚寒者，宜用附子理中汤。（薛立斋）脉候吐酸之脉∶弦滑为痰滞于内，浮紧为寒束于外；沉迟为中寒，洪数为火盛。（《医鉴》）选案方含光，患吐酸。医以平肝降气治之，久而饮食亦吐，二便渐稀。又以噎隔将成，恣用香燥，关窍愈塞。

予谓∶始患吐酸者，肝木郁也；吐及饮食者，肝郁下克脾土也；二便渐稀者，土虚不能传化也。初缘肾水枯竭，肝木无以滋生，酿成郁闷。是时但与滋肾舒肝之剂，亦易为力，奈何用气分重药，益其煎熬耶？以回天饮煎进代茶，一日便通，两日吐止，三日全安。（程华仲）吴维师内，患胃脘痛，体中忽热忽止，觉有气逆左胁上，呕吐酸水，饮食俱出。或疑停滞，或疑感邪，或疑寒凝，或疑痰积。诊脉弦数，重按则濡，乃火郁肝血燥耳。与以归、芍、地黄、柴胡、枣仁、山药、萸肉、丹皮、山栀、茯苓、泽泻顿安。胃口犹觉劣劣，用加味归脾汤，及滋肝补肾丸而愈。沈孟嘉妻，患吞酸膈痛，肌肉枯削，几于绝粒，诊脉细数，此肝木乘脾也。先投六君子汤加炮姜，觉酸减半。继用补中益气汤，加半夏、炮姜，酸去膈痛亦除。次用归脾汤，吞八味丸而愈。（《己任编》）一人心前作辣，医用滋阴之剂反甚。又云是火，服黄连更增腹胀，食不过膈，吐出则辣稍解，小便不利，面青唇黄，语轻气乏，脉息沉细，舌苔色黑，此阴寒之极也。其病虽在上焦，其源由于肾阳下衰，不能上蒸脾土，而熟腐五谷，以致食入不化，停塞胃脘，故尔作酸，终不传化下行，故复吐出。反用黄连寒其脾土，安望其能健运乎？必须温养脾土，使春阳发舒，庶可生物，而无寒凝之患。方用桂、附、炮姜、白术、茯苓、炙甘草、木香、陈皮、人参，服药四剂，食能过膈，辣亦减半。去木香加黄 、熟地，服之而愈。（吴天士）

呃

经义胃为气逆，为哕，为恐。病深者，其声哕。若有七诊之病，其脉候亦败者死矣，必发哕噫。（《素问》）帝曰∶人之哕者，何气使然？岐伯曰∶谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气，与新谷气，俱还入胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。哕，以草刺鼻，令嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。（《灵枢》）哲言干呕即哕之微，哕即干呕之甚。呕声轻小而短，哕声重大而长。呕为轻，哕为重。（《溯洄集》）呃在中焦，谷气不运，其声短小，得食即发。呃在下焦，真气不足，其声长大，不食亦然。（《医方集解》）哕者，呃逆也，非咳逆也。咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也。干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也。

噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。呃由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源，所以必由于气也。欲得其象，不见雨中之雷，水中之 乎？夫阳为阴蔽，所以为雷而轰轰不已者，此火为雷之本，火即气也。气为水覆，所以为 而 不已者，此气为 之本，气即阳也。然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已∶一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。寒呃可温可散，寒去则气自舒；热呃可降可清，火静而气自平；惟虚脱之呃，则诚危矣。凡呃虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者，但察其因而治其气，自无不愈。若轻易之呃，或偶然之呃，气顺则已，本不必治。

惟屡呃为患及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾元气大有亏竭而然。然实呃不难治，而惟元气败竭者，乃最危之候也。（张景岳）《经》云∶木敷者，其叶发；病深者，其声哕。有此二者，毒药不及，短针无取。观之呃证，诚非细故，如气逆，及阳明腑实而呃者，疏之通之则止，为患尚轻。倘病重，肾气衰败而呃者，大非所宜。胃呃短而促；肾呃缓而迟，以此分别甚明。景岳云∶逆气象阳如雷，为阴蔽而轰轰然。足见治呃，又非可纯用热药耳。（《见闻录》）《经》云，哕，以草刺鼻，令嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。详此三者，正治呃逆之妙法。今人用纸捻刺鼻取嚏，则呃逆立止。或闭口鼻气，使之无息，亦立已。或作冤盗贼大惊之，亦可已。

此以哕为呃逆，正得《经》旨。谓之哕者，呃声之重也。谓之呃者，哕声之轻也。皆因病声之轻重而名之也。