第80章 痞

心下满硬而痛者为实为结胸硬满不痛者为虚为痞气不满不硬但烦闷者为支结保命集云脾不能行气于四脏结而不散则为痞大抵诸痞皆热也故攻痞之药皆寒剂其有一加附子者是以辛热佐其寒凉欲令开发痞之之怫郁结滞非攻寒也先发汗或下后阳气虚故恶寒汗出太阳证云发汗后恶寒者虚也此加附子恐大黄黄连损其阳也非补虚也痞硬 伤寒呕而发热者柴胡证具而以他药下之若心满而不痛者此为痞宜半夏泻心汤（论见结胸痞同异）半夏泻心汤方（此方药味盖本理中人参黄芩汤方也）半夏（半升洗） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙以上各三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚擘）上七味以水一升煮取六斗去滓再煮取三升温服一升日三服（若加甘草即甘草泻心汤治痞硬吐利若加生姜即生姜泻心汤治痞硬噫气辛入肺而散气半夏之辛以散结气苦入心而泄热黄芩黄连之苦入心痞热脾欲缓急食甘以缓之人参甘草大枣之甘以缓脾）痞硬下利伤寒汗出解之后胃中不和心下痞硬干噫食臭胁下有水气腹中雷鸣下利者生姜泻心汤主之（成胃为津液之主阳气之根大汗出后外亡津液胃中空虚客气上逆心下痞硬金匮要略曰中焦气未和不能消谷故令噫干噫食臭者胃虚而不杀谷也胁下有水气腹中雷鸣土弱不能胜水也与泻心汤以攻痞加生姜以益胃）生姜泻心汤方生姜（四两切） 半夏（半升洗） 甘草（炙） 人参 黄芩（各三两） 黄连（二两） 干姜（一两） 大枣（十二枚擘）上八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服伤寒中风医反下之其人下利日数十行谷不化腹中雷鸣心下痞硬而满干呕心烦不得安医见心下痞谓病不尽复下之其痞益甚此非结热但以胃中虚客气上逆故便硬也甘草泻心汤主之（成 伤寒中风是伤寒或中风也邪气在表医反下之虚其肠胃而气内陷也下利日数十行谷不化腹中雷鸣者下后里虚胃弱也心下痞硬干呕心烦不得安者胃中空虚客气上逆也与泻心汤以攻痞加甘草以补虚前以汗后胃虚是外伤阳气故加生姜此以下后胃虚是内损阴气故加甘草）甘草泻心汤方甘草（四两） 黄芩 干姜（各三两） 半夏（汤洗半升） 黄连 大枣（十二枚擘）上六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服成 气结而不散壅而不通为结胸陷胸汤为直达之剂塞而不通否而不泰为痞泻心汤为分解之剂泻心者谓泻心下之邪也痞与结胸有高下焉邪结在胸中故曰陷胸汤痞者留邪在心下故曰泻心汤内经曰苦先入心以苦泻之泻心者必以苦为主是以黄连为君黄芩为臣以降阳而升阴也内经曰辛走气辛以散之散痞者必以辛为君故以半夏干姜为佐以分阴而行阳也阴阳不交曰痞上下不通曰满欲通上下交阴阳必和其中所谓中者脾胃也脾不足者以甘补之故用人参甘草大枣为使以补脾而和中中气得和上下得通阴阳得分水升火降则痞消热已而大汗解矣痞濡脉浮而紧而复下之紧反入里则作痞按之自濡但气痞耳（濡与硬反作痞恐当作结胸）心下痞按之濡其脉关上浮者大黄黄连泻心汤主之（结言胸痞言心下结言按之石硬痞言按之濡结言寸脉浮关脉沉痞不言寸而但曰关上浮可以知二病之分矣活人云结胸与痞关脉须皆沉若关脉浮而结者三黄以泻肝）大黄黄连泻心汤大黄（二两） 黄连（一两）上二味以麻沸汤二升渍之须臾绞去滓分温再服（内经曰火热受邪心病生焉苦入心寒除热大黄黄连之苦寒以导泻心下之虚热但以麻沸汤渍服者取其气薄而泻虚热）心下痞而复恶寒汗出者附子泻心汤主之（因恶寒汗出故加附子以温经固阳）附子泻心汤方大黄 黄连 黄芩（各一两） 附子（一枚炮去皮脐破别煮取汁）上 咀以麻沸汤二升热渍之一时久绞去滓纳附子汁分温再服伤寒大下后复发汗心下痞恶寒者表未解也不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤攻痞宜大黄黄连泻心汤（活人云大抵结胸与痞皆应下然表未解者不可攻也表证未解心下妨闷者非痞也谓之支结柴胡桂枝汤主之胸胁满微结小柴胡加干姜牡蛎汤主之）本以下之故心下痞与泻心汤痞不解其人渴而口燥烦小便不利者五苓汤主之（成 本因下后成痞当与泻心汤除之若服之痞不解其人渴而口燥烦小利便不者为水饮内蓄津液不行非热痞也与五苓散发汗散水则愈一方忍之一日乃愈者不饮水者外水不入所停之水得行而痞亦愈也）痞硬吐利伤寒发热汗出不解心中痞硬呕吐而下利者大柴胡汤主之心下痞硬呕逆下利若表解身凉胁痛十枣汤主之（方论并见胁痛）活人云十枣汤大柴胡汤皆治心下痞十枣尤难用须是表证罢不恶寒身凉其人 汗出发作有时头疼心下痞满引胁下疼干呕短气者乃可用十枣汤表未解者慎不可用也下利表里未解太阳病外证未除而数下之遂挟热而利利下不止心下痞硬表里不解者桂枝人参汤主之（成 外证未除而数下之为重虚其里邪热而入里虚挟热遂利不止而心下痞若表解而下利心下痞乘虚者可与泻心汤若不下利表不解而心下痞者可先解表而后攻痞以表里不解故与桂枝人参汤和里解表）桂枝人参汤方桂枝（去粗皮） 甘草（炙各四两） 白术 人参 干姜（各三两）上五味以水九升先煮四味取五升纳桂更煮取三升温服一升日再夜一服（表未解者辛以散之里不足者甘以缓之此以里气大虚表里不解故加桂枝甘草于理中汤也）张 或问大柴胡汤泻也桂枝人参汤补也何为皆治下利心下痞硬予曰此非里实乃下之早因作痞里虚协热而利也不观成氏注云若表解而下利心下痞者是里实也可与泻心汤若不下利表不解而心下痞者可先解表而后攻痞此以表里不解故与桂枝人参和里解表夫伤寒发热汗出不解心下痞硬呕吐而下利者表和而里病也以心中痞硬故为实当以大柴胡汤下之二者心下痞硬虽同而虚实之证有别故用药有攻补之异也痞硬噫气伤寒发汗若吐若下解后心下痞硬噫气不除者旋复代赭石汤主之（噫气即俗所谓嗳气也活人云有旋复代赭石证其人或咳逆气虚者先服四逆汤胃寒者先服理中丸次服旋复代赭汤为良）旋复代赭石汤方旋复花 甘草（各三两炙） 人参（二两） 代赭石（一两） 生姜（切五两） 半夏（汤洗半升） 大枣（十二枚擘）上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服（硬则气坚咸味可以 之旋复花之咸以 痞硬虚则气浮重剂可以镇之代赭石之重以镇虚逆辛者散也生姜半夏之辛以散虚痞甘者缓也人参甘草大枣之甘以补胃弱）病解后心下痞硬噫气若不下利者此方旋复代赭石汤也若下利者前方生姜泻心汤也痞硬气上冲胸中痞硬气上冲咽不得息者瓜蒂散若心下痞硬胁痛气上冲咽眩冒者成痿（论见气上冲心）活人云下利而心下痞服生姜泻心汤甘草泻心汤利不止者当治其下焦赤石脂禹余粮汤主之盖生姜泻心甘草泻心皆治中焦此利在下焦若只治中焦则利益甚尔服赤石脂禹余粮利复不止当利其小便五苓散主之又云凡痞服泻心汤不愈然后可用陷胸丸下之（不可用陷胸汤盖太猛只用陷胸丸）发热恶寒身痛表证未解若心下支结妨闷者柴胡桂枝汤也（方见太阳病若心下痞而腹满者即前条先以桂枝汤解后用大黄黄连泻心也）心下满似痞而手足厥冷若脉乍结乍紧心烦饥不欲食者瓜蒂散若脉细沉头汗恶寒大便硬者小柴胡汤（论见厥）太阳病医发汗遂发热恶寒因复下之心下痞表里俱虚阴阳并竭无阳则阴独复加烧针因胸烦面色青黄肤 者难治今色微黄手足温易愈脉浮而大心下反硬有热属脏者攻之不令发汗属腑者不令溲数溲数则大便硬汗多则热愈甚汗少则便难若脉迟尚未可攻阳明痞胃实心下硬满者不可攻之（论见胃实）附桔梗枳壳汤 治伤寒痞气胸满欲绝枳壳（麸炒去瓤） 桔梗（各二两）上 咀以水二盏煎至一盏去滓分二服活 伤寒本无痞应发汗医反下之遂成痞枳实理中丸最良审知是痞先用桔梗枳壳汤尤妙缘桔梗枳壳行气下膈先用之无不验也赵 活人书第七十六问中云凡痞服泻心汤不愈然后可用陷胸汤下之愚详仲景论陷胸汤无治痞之例恐太猛难用又况胸与心下处所不同痛与不痛阴阳邪亦异除结胸外今将痞证以传经之邪与内陷之邪分为二种而下治焉一者病发于阴身无热而反下之医反入里则作痞其脉关上沉为阴邪内陷也先宜桔梗枳壳汤次半夏泻心诸汤随证用之服泻心汤后渴而口燥烦小便不利者五苓散二者身有热不因下后而传邪入里亦作痞其脉关上浮为阳邪随经入里须先解表而不恶寒者宜三黄泻心又有心下痞而汗出恶寒者以阳邪与表之正气入里故表虚汗出而恶寒因加附子以固表也既结胸证有寒实热实之殊则痞证亦有阴阳邪不为异也外有痞而硬者或桂枝人参汤温之或大柴胡汤十枣汤下之亦自同一律也活人书又云关浮则结热三黄以泻肝盖热结则成结胸非痞也况心下正属中焦关脉亦主中部故汤名泻心岂可援杂病脉例以左关为肝部因谓之泻肝乎张 或谓痞证多有杂以别证而心下痞硬者必非半夏泻心之所宜也予曰证候不同宜从治疗以上诸痞皆杂别证非特下早而成也仲景所以各从其宜用药以治之若下早而作痞者但满而不痛别无外证与半夏泻心汤以攻痞宜也吴 夫痞者气郁不通泰也若不因下早而为痞者或痰或食或气为之结也保命集曰治痞用泻心主之各有冷热之不同要在辨而治之如热实而为痞者大黄黄连泻心汤之类也或寒多而热少半夏泻心等汤之类也要之泻心非泻心火之热乃泻心下之痞满也