第23章 阳明病

黄囗阳明之为病胃家实是也谓之正阳阳明属下证轻则大柴胡汤重则大小承气汤此邪自阳明经传入腑者经曰阳明病脉迟虽汗出不恶寒者其身必重短气腹满有潮热者此欲解可攻里也手足 然汗出者此是大便已硬也大承气汤主之若汗多微发热恶寒者外未解也其热不潮未可与承气汤若腹满不通者可与小承气汤微和胃气勿令大泄下谓阳明亦有在经者未全入腑犹宜解外纵有大满大府不通亦不过小承气汤微下之入胃在经犹宜两审也其阳明一证少有自病多因太阳传入兼与太阳阳明合病用葛根汤者是也少阳阳明合病用黄芩芍药汤者是也自少阳传入阳明及未合并病者亦然阳明经治法有汗吐下温和解刺汗 桂枝汤 麻黄汤 五苓散（此亦作汗剂） 麻黄连翘赤小豆汤吐 栀子豉汤下 调胃承气汤 大承气汤 抵当汤 麻仁丸 茵陈蒿汤 小承气汤温 吴茱萸汤 四逆汤和解 白虎汤 白虎加人参汤 猪苓汤 小柴胡汤 蜜导煎 猪胆汁 土瓜根 栀子柏皮汤刺 热入血室刺期门问曰病有太阳阳明有正阳阳明有少阳阳明何谓也答曰太阳阳明者脾约是也（经曰趺阳脉浮而涩浮则胃气强涩则小便数浮涩相搏大便则难其脾为约麻仁丸主之 太阳病三日发汗不解蒸蒸发热者属胃也调胃承气汤主之）正阳阳明者胃家实是也少阳阳明者发汗利小便已胃中躁烦热大便难是也（宜小承气汤微溏之盖少阳复不可下也按本草大黄酒浸入太阳经酒洗入阳明经病之高下全在酒之多少以引之耳又按太阳阳明正阳阳明承气汤中俱用酒浸惟少阳阳明为下经故小承气汤中不用酒浸也以此推之则太阳阳明当用调胃承气汤盖以调胃承气既附在太阳篇中而大黄下注曰酒浸正阳阳明当用大承气其大黄注曰酒洗少阳阳明当用小承气汤不惟大黄不用酒浸洗而少阳禁汗下故去芒硝之峻剂而且当少少与之也书此以驳成氏之误又须识太阳阳明脾约丸少阳阳明又可大柴胡也又有说在不大便之条）问曰何缘得阳明病答曰太阳病发汗若下若利小便此亡津液胃中干燥因转属阳明不更衣内实大便难者此名阳明也（成 本太阳病不解因发汗利小便亡津液胃中干燥太阳之邪入腑转属阳明古人登厕必更衣不更衣者通为不大便不更衣则胃中物不得泄故为内实胃无津液加之蓄热大便则难为阳明里实也）伤寒脉浮而缓手足自温者是系在太阴太阴者身当发黄若小便自利者不能发黄至七八日大便硬者为阳明病也（成 浮为阳邪缓为脾脉伤寒脉浮缓太阴客热邪在三阳则手足热邪在太阴则手足温邪在少阴厥阴则手足寒今手足自温是知系在太阴也太阴土也为邪蒸之则色见于外当发身黄小便自利者热不内蓄不能发黄至七八日大便硬者即太阴之邪入腑转属阳明也）阳明病若能食名中风不能食名中寒（成 阳明病以饮食别受风寒者以胃为水谷之海风为阳邪阳气杀谷故中风者能食寒为阴邪阴邪不杀谷故伤寒者不能食）阳明病但头眩不恶寒故能食而咳其人必咽痛若不咳者咽不痛（按目眩之眩其字从目从玄谓其眼中黑暗也头眩之眩当作若药不瞑眩之眩训之谓眩愦乱也谓其头岑岑然愦乱而不宁也凡书皆当活看不可拘执成 阳明病身不重痛但头眩而不恶寒者阳明中风而风气上攻也经曰阳明病若能食名中风风邪攻胃胃气上逆则咳咽门者胃之系咳甚则咽伤故必咽痛若胃气不逆则不咳其咽亦不痛也 胃气主呕肺气主咳成氏以胃气上逆则咳恐非盖风邪侵肺也肺虽不为足经肺主气风为气类）阳明病不能食攻其热必哕所以然者胃中虚冷故也以其人本虚故攻其热必哕（成 不能食胃中本寒攻其热复虚其胃虚寒相搏故令哕也经曰关脉弱胃气虚有热不可大攻之热去则寒起此之谓也）阳明病脉迟食难用饱饱则微烦头眩必小便难此欲作谷疸虽下之腹满如故所以然者脉迟故也（成 阳明病脉迟则邪方入里未化为热也胃中有寒食难用饱饱则微烦而头眩者谷气与寒气相搏也寒热相搏必小便难利者不能发黄言谷热得泄也小便不利则谷气酝酿成热不得泄出身必发黄胆黄也以其发于谷气之热故名谷疸热实者下之则愈脉迟为寒故虽下之只益其寒腹满亦不减也经曰脉迟尚未可攻）阳明病欲解时从申至酉止（阳明燥 金旺于申酉戌向旺时是为欲解）伤寒呕多虽有阳明证不可攻也（见呕）阳明病面合赤色不可攻攻必发热色黄小便不利也（成 合通也阳明病面色通赤者热在经也不可下之下之虚其胃气耗其津液经中之热乘虚入胃必发热色黄小便不利也 张 夫阳明病理必近于可下但以面赤其热犹在经故云不可攻若攻之则经中之热悉入于胃郁蓄而发黄色譬如下之太早成结胸之类）阳明病心下硬满者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈（阳明病腹满者为邪气入腑可下之心下硬满则邪气尚浅未全入腑不可便下之得利止者为邪气去正气安正气安则愈若因下利不止者为正气脱而死 尚浅浅字不如高字）

（大便难 大便硬 燥屎）成 不大便大便难大便硬燥屎悉属里证宜下者多矣然而有表未罢风湿相搏尤宜先解表已而下之可也如经曰伤寒不大便六七日头疼有热者小便清知不在里仍在表是也其证多见于阳明盖胃土万物所归无所复传自太阳少阳传入者众所共知而于三阴传入者鲜或能识若能熟视其微则三阴有急下之证多矣岂非仲景之微意欤胃实有表者先解表伤寒（兼太阳）不大便六七日（有汗桂枝）头痛有热者与承气汤其小便清者知不在里仍在表也须当发汗若头痛者必衄宜桂枝汤（三时羌活汤 成 不大便六七日头痛有热者故宜当下若小便清者知里无热则不可下经曰小便数者大便必硬不更衣十日无所苦也况此不大便六七日小便清者不可责邪在里是仍在表也与桂枝汤以解外若头痛不已为表不罢郁甚于经迫血妄行上为衄也 丹 谨按外证未解不可下下为逆今头痛有热宜解表反与承气正是责其妄下之过也故下文又言小便清者知其无里邪不当行承气又继之曰当须发汗日头痛必衄血宜桂枝汤反复告戒论意甚明而注反直曰故当宜下想因六七日不大便尔虽不大便他无所苦候表解然后攻之正仲景法也注意似未莹）阳明病（无汗麻黄）脉浮无汗而喘者发汗则愈宜麻黄汤 阳明病（兼少阳）胁下硬满大便不利而呕舌上白苔者可与小柴胡汤上焦得通津液得下胃气因和身 然汗出而解也（阳明病腹满不大便舌上苔黄者为邪热入腑可下若胁下硬满虽不大便而呕舌上白苔者为邪未入腑在表里之间与小柴胡汤以和解之上焦得通则呕止津液得下则胃气因和汗出而解）阳明中风脉弦浮大而短气腹都满胁下及心痛久按之气不通鼻干不得汗嗜卧一身及面目悉黄小便难有潮热时时哕耳前后肿刺之小瘥外不解病过十日脉续浮者与小柴胡汤脉但浮无余证者与麻黄汤若不尿腹满加哕者不治（成 脉浮大为阳风在表也弦则为阴风在里也短气腹满胁下及心痛风热壅于腹中而不通也若寒客于内而痛者按之则寒气散而痛止此以风热内壅故虽久按而气亦不通阳明病鼻干不得卧自汗出者邪在表也此鼻干不得汗而嗜卧者风热内攻不于里也一身及面目悉黄小便难有潮热时时哕者风热攻于胃也阳明之脉出大迎循颊车上耳过客主人热胜则肿此风热在经故耳前后肿刺之经气通肿则小瘥如此者外证罢则可攻若外证不解虽过十日脉续浮者邪气犹在半表半里与小柴胡汤若其脉但浮而不弦又无诸里证者是邪但在表也可与麻黄汤如发其汗若不尿腹满加哕者关格之疾也故云不治难经曰关格者不得尽其命而死）口苦咽干脉浮紧宜和阳明中风口苦咽干腹满微喘发热恶寒脉浮而紧若下之则腹满小便难也（发热恶寒表未解也而误下之则亡阴无阴则阳无以化故腹满小便难也许学士云宜小柴胡汤）阳明腹满脉浮紧口苦咽干而喘若发热汗出不恶寒反恶热身重者忌发汗忌加烧针忌下（论见自汗）阳明病脉浮而紧者潮热作有时但浮者必盗汗出上胃家实不大便虽三尺之童亦知可下也殊不知仲景之法虽有胃实证若表未解及有半表者亦先用桂枝柴胡以解外然后视虚实消息之也胃实表解无证者忌攻大便硬者导之阳明病自汗出若发汗小便自利者此为津液内竭虽硬不可攻之当须自欲大便时宜用蜜煎导而通之若土瓜根及入猪胆汁皆可导之蜜煎导法用蜜七合入铜器中微火熬稍凝似饴状搅之勿令焦候可丸以手捻作挺子令头锐大如指长二寸许乘热急作之纳谷道中用手急捺住欲大便时乃去之又猪胆汁方用大猪胆一个泻汁和醋少许和匀灌入谷道中如饭时顷大便自去便硬无所苦者俟之太阳病寸缓关浮尺弱其人发热汗出复恶寒不呕但心下痞者此以医下之也如其不下者病患不恶寒而渴此转属阳明也小便数者大便必硬不更衣十日无所苦也渴欲饮水少少与之但以法救之渴者宜五苓散（成 太阳病脉阳浮阴弱为邪在表今寸缓关浮尺弱邪气渐传里则发热汗出复恶寒者表未解也传经之邪入里里不和者必呕此不呕但心下痞者医下之早邪气留于心下也如其不下者必渐不恶寒而渴太阳之邪转属阳明也若吐若下若发汗后小便数大便硬者当与小承气汤和之此不因吐下发汗后小便数大便硬者是无满实虽不更衣十日无所苦也候津液还入胃中小便数少大便必自出也渴欲饮水者少少与之以润胃气但审邪气所在以法救之如渴不止与五苓散是也 张 或问上条云小便数者大便必硬不更衣十数日无所苦也尝有四五日六七日不大便者即为攻之今言十日不更衣而不用攻伐何也曰此非结热乃津液不足虽十日不更衣亦无所苦也经曰阳明病本自汗出医更重发汗病已瘥尚微烦不了了者此大便必硬故也以亡津液胃中干燥故令大便硬当问其小便日几行本小便日三四行今日再行故知大便不久为出不便数少以津液当还胃中故知不久大便也夫不便者若有潮热谵语可下之证者然后可以攻之其不大便而无诸下证者此津液不足当须自审慎勿以日数久而辄为攻下也）阳明病本自汗出医更重发汗病已瘥尚微烦不了了者此大便必硬故也以亡津液胃中干燥故令大便硬当问其小便日几行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今为小便数少以津液当还入胃中故知不久必大便也胃实表解有证者随证攻之阳明病潮热不大便六七日恐有燥粪欲知之法少与小承气汤转失气者有燥屎可攻若不转失气者无燥屎不可攻（方论见潮热）阳明病汗出大便硬而谵语者宜小承气汤（方见谵语）不大便腹满者宜下之若但绕脐痛者则为燥屎宜承气汤 若心下至小腹满痛者则为结胸宜陷胸汤（论见腹痛）阳明病不吐不下心烦者可与调胃承气汤（成注吐后心烦谓之内烦下后心烦谓之虚烦今阳明病不吐不下心烦则是胃有郁热也与调胃承气汤以下郁热 按阳明一证分为太阳正阳少阳三等而以调胃大小承气下之者按本草曰大黄酒浸入太阳经酒洗入阳明经浸久于洗得酒气为多故能引之于至高之分若物在山巅人迹不及必射以取之也故仲景以调胃承气收入太阳门而大黄下注曰酒浸及详其用本汤一则曰少少温服二则曰当和胃气与调胃承气汤又详本汤之证则曰不吐不下心烦者又发汗不解蒸蒸发热又吐后腹胀满是太阳阳明去表未远其病在上不当攻下故宜缓剂以调和之也及至正阳阳明则皆曰急下之与大承气汤而大承气汤中大黄下注曰酒洗是洗轻于浸微升其走下之性以治其中也至少阳阳明则去正阳而逼太阴其分为下故小承气汤中大黄不用酒制少阳不宜下故又曰少与曰微溏之勿令大泄下此仲景之妙法也东垣不审胃之云者乃仲景置调胃承气于太阳篇太阳不宜下故又称胃以别之却踵成氏之谬以小承气治太阳脾约之证以调胃承气治正阳阳明大承气之证余故不能无辨）小便不利大便乍难乍易有微热喘冒不卧者宜大承气汤（论见不得卧）伤寒六七日目中不了了睛不和无表里证大便难身微热者此为实也急下之宜大承气汤（成 诸脉皆属于目伤寒六七日邪气入里之时目中不了了睛不和者邪热内甚上熏于目也无表里证大便难者里实也身大热者表热也身微热者里热也针经曰热病目不明热不已者死此目中不了了睛不和则证近危恶也须急与大承气汤下之）趺阳脉浮而涩浮则胃气强涩则小便数浮涩相搏大便则难其脾为约麻仁丸主之（成 趺阳者脾胃之脉诊浮为阳知胃气强涩为阴知脾为约约者俭约之约又约束之约内经曰饮入于胃游溢精气上输于脾脾气散精上归于肺通调水道下输膀胱水精四布五经并行是脾主为胃行其津液者也今胃强脾弱约束津液不得四布但输膀胱致小便数大便难与脾约丸通肠润燥）麻仁丸方麻子仁（二升） 芍药（半斤） 枳实（半斤炒） 大黄（去皮一斤） 浓朴（去粗皮炙一尺） 杏仁（一斤去皮尖别熬作脂）上六味为末炼蜜丸如桐子大饮服十丸日三服渐加以愈为度（成 内经曰脾欲缓急食甘以缓之麻子杏仁之甘缓脾而润燥津液不足以酸收之芍药之酸以敛津液肠燥胃强以苦泄之枳实浓朴大黄之苦下燥结而泄胃强也）阳明证其人喜忘者必有蓄血所以然者本有久瘀血故令喜忘屎虽硬大便反易（去声）其色必黑宜抵当汤主之（方见蓄血）无表里证下后脉数不解消谷易饥六七日不大便者有瘀血宜抵当汤许 有一士家病者二人皆旬日矣一则身热无汗大便不通小便如涩神昏而睡诊其脉长大而实予用承气下之而愈一则阳明自汗大便不通小便利津液少口干燥其脉亦大而虚作蜜煎三进之下燥粪得溏利而解其家曰皆大便不通何以治之异予曰二证虽相似然自汗小便利者不可荡涤五脏为无津液也然则伤寒大证相似两证稍有不同宜予细斟酌正如格局看命虽年月日时皆同而贵贱穷通不相侔者于一时中有浅深故知不可不谨便初硬后溏仲景论中有四证内有二证不言小便一证言小便不利一证言小便少其二证不言小便者阳明病潮热不大便六七日与小承气汤不转失气者此但初硬后必溏不可攻之此胃中邪热未作实者也又太阳病下之心中懊 而烦腹满者初硬后必溏此虚烦热在上胃中无燥屎者也其一证小便不利者阳明病中寒不能食小便不利手足 然汗出此欲作痼瘕必大便初硬后溏所以然者以胃中水谷不别故也又一证言小便少者服承气汤一升若不大便六七日小便少者虽不能食但初硬后必溏未定成硬攻之必溏须小便利屎定硬乃可攻之是知仲景测大便法皆以小便觇之如小便清知不在里利不止者利其小便小便数少津液当还入胃中必大便皆可验者然小便利屎定硬固为可攻亦有小便自利大便硬而不可攻者何哉阳明病自汗或发汗小便自利此为津液内竭虽硬不可攻之当须自欲大便宜蜜煎导盖非里实故不可攻也太阳病又一证云若吐若下若发汗微烦小便数大便硬与小承气汤和之此两证汗后大便硬小便利皆同而治法不同者后证为有传邪故微烦又因发汗吐下后小便数内亡津液大便硬是热邪入里故以小承气利之至若前证小便自利以无传邪故无烦证大便虽硬不得为里热但肠头干燥正可用蜜导也读仲景书者宜详究焉