第15章

〔成〕发汗过多。亡阳也。阳受气于胸中。胸中阳气不足。故病叉手自冒心。心下悸欲得按者。与桂枝甘草汤。以调不足之气。〔钱〕阳本受气于胸中。故膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。位处心胸之间。发汗过多。则阳气散亡。气海空虚。所以叉手自冒覆其心胸。而心下觉惕惕然悸动也。凡病之实者皆不可按。按之则或满或痛。而不欲也。此以误汗亡阳。心胸真气空虚而悸动。故欲得按也。〔柯〕叉手冒心。则外有所卫。得按则内有所根据。

如是不堪之状。望之而知其虚矣。〔汪〕冒字。作覆字解。

案悸。说文云。心动也。今云心下悸。脐下悸。活人书云。悸气者。动气也。乃知悸假为动气之总称。活人指掌云。悸。即怔忪之别名。未允。

桂枝甘草汤方桂枝（四两去皮） 甘草（二两炙成本。并脱两数。）上二味。以水三升。煮取一升。去滓顿服。

〔柯〕此用桂枝为君。独任甘草为佐。以补心之阳。则汗出多者。不至于亡阳矣。姜之辛散。枣之泥滞。

固非所宜。并不用芍药者。不欲其苦泄也。甘温相得。气和而悸自平。与心中悸而烦。心下有水气而悸者。迥别。

伤寒类方曰。此以一剂为一服者。二味扶阳补中。此乃阳虚之轻者。甚而振振欲擗地。则用真武汤矣。一症而轻重不同。用方迥异。

案此方。与甘草干姜汤。芍药甘草汤。立方之妙。在于单捷。钱氏则云。如参芍之补敛。恐不可少。仲景立方。谅不止此。或有脱落。未可知也。此乃后人之见耳。

证治大还。桂枝汤。治生产不快。或死腹中。桂枝一握。甘草三钱。水煎服。

发汗后。其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（奔。玉函。脉经。作贲。）〔魏〕此条。乃申明发汗后阳虚之变证也。汗出过多。阳浮于上。阴阳二者。相维而不相离。阳既上浮。

阴即下动。其脐下悸者。阴气欲上乘而作奔豚。容不急温中固阳以御之乎。阳盛于中。阴自安于下。斯奔豚欲作。而终不能作也乎。〔柯〕脐下悸时。水气尚在下焦。欲作奔豚之兆。而未发也。〔方〕欲作。待作未作之谓。

〔汪〕奔豚。难经云。肾之积名。此言奔豚。乃肾气发动。如欲作奔豚之状。非真脐下有积如豚也。

茯苓桂枝甘草大枣汤方茯苓（半斤） 桂枝（四两去皮） 甘草（二两炙） 大枣（十五枚擘）上四味。以甘烂水一斗。先煮茯苓。减二升。纳诸药煮取三升。去滓。温服一升。日三服。作甘烂水法。

取水二斗。置大盆内。以杓扬之。水上有珠子五六千颗相逐。取用之。（烂。玉函。作澜。方氏诸家同。千金翼。作水一斗。不用甘烂水）〔鉴〕此方。即苓桂术甘汤。去白术。加大枣。倍茯苓也。彼治心下逆满。气上冲胸。此治脐下悸欲作奔豚。盖以水停中焦。故用白术。水停下焦。故倍茯苓。其病由汗后而起。自不外乎桂枝之法也。若已作奔豚。

又非此药所能治。则当从事乎桂枝加桂汤法矣。〔吴〕汗后余邪。挟下焦邪水为患。故取桂枝汤中之三以和表。

五苓散中之二以利水。

总病论曰。甘烂水。郎肝切。熟也。不击则生。击之则熟。水之味本咸。击熟之则归土性矣。然土之味本甘故也。暴崖之水。击之而成沫。干而成土。水归土性。故谓之甘烂水。案甘烂水。诸说不一。成氏云。扬之有力。取不助肾邪也。徐氏云。甘而轻。取其不助肾邪。而益脾土也。柯氏云。甘烂水状似奔豚。而性则柔弱。故又名劳水。钱氏云。动则其性属阳。扬则其势下走故也。张锡驹云。扬之无力。

以其不助水气也。徐大椿云。大约取其动极思静之意。数说未知孰是。姑举于斯。

伤寒类方曰。先煮茯苓者。凡方中专重之药。法必先煮。

发汗后。腹胀满者。浓朴生姜半夏甘草人参汤主之。

〔成〕吐后腹胀。与下后腹满。皆为实。言邪气乘虚。入里为实。发汗后。外已解也。腹胀满。知非里实。

由脾胃津液不足。气涩不通。壅而为满。与此汤。和脾胃而降气。〔程〕胃为津液之主。发汗亡阳。则胃气虚。

而不能敷布诸气。故壅滞而为胀满。是当实其所虚。自能虚其所实矣。虚气留滞之胀满。较实者。自不坚痛。

伤寒准绳。张兼善曰。凡言发汗后者。以外无表证。里无别术。止有腹胀一事而已。除此之外。即获全安。

浓朴生姜半夏甘草人参汤（千金。名浓朴汤。分两稍异。）浓朴（半斤炙去皮） 生姜（半斤切） 半夏（半升洗玉函。作半斤） 人参（一两） 甘草（二两成本。千金翼。有炙字。）上五味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。（玉函。五味下。有 咀二字。）〔钱〕此虽阳气已伤。因未经误下。故虚中有实。以胃气未平。故以浓朴为君。生姜宣通阳气。半夏蠲饮利膈。故以为臣。参甘补中和胃。所以益汗后之虚耳。〔喻〕移此治泄后腹胀果验。

证治大还曰。孙召治一女子。心腹胀满。色不变。经曰。三焦胀者。气满皮肤。 然石坚。遂以仲景浓朴生姜半夏人参甘草汤。下保和丸。渐愈。

张氏医通曰。石顽治总戎陈孟庸。泻利腹胀作痛。服黄芩白芍之类。胀急愈甚。其脉洪盛而数。按之则濡。气口大三倍于人迎。此湿热伤脾胃之气也。与浓朴生姜甘草半夏人参汤二剂。痛止胀减。而泻利未已。与干姜黄芩黄连人参汤二剂。泻利止。而饮食不思。与半夏泻心汤二剂而安。

伤寒若吐若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。（玉函。若下下。有若发汗三字。脉上。有其字。脉经。千金翼。作伤寒吐下发汗后。少一振字。脉经。无白字。）〔成〕吐下后里虚。气上逆者。心下逆满。气上冲胸。表虚阳不足。起则头眩。脉浮紧。为邪在表。当发汗。脉沉紧为邪在里。则不可发汗。发汗则外动经络。损伤阳气。阳气外虚。则不能主持诸脉。身为振振摇也。与此汤以和经益阳。〔钱〕伤寒本当以麻黄汤汗解。若吐下之。则治之为逆。心下者。胃脘之间也。逆满。

气逆中满也。〔汪〕里虚气逆。心下作满。且上冲于胸膈之间。更上逆于头。起则作眩。〔鉴〕脉沉紧。是其人必素有寒饮。相挟而成。若不头眩。以瓜蒂散吐之。亦自可除。今乃起则头眩。是又为胸中阳气已虚。不惟不可吐。亦不可汗也。〔张〕至若吐下后。重发汗太过。亡阳。厥逆烦躁。或仍发热心悸。头眩身 动。振振欲擗地者。又属真武汤证。非此汤可能治也。

伤寒准绳曰。凡伤寒头眩者。莫不因汗吐下虚其上焦元气之所致也。眩者。目无常主。头眩者。俗谓头旋眼花。是也。针经曰。上虚则眩。下虚则厥。

案逆满者。上虚而气逆不降。以为中满。气上冲胸者。时时气撞抢于胸胁间也。二证递别。

茯苓桂枝白术甘草汤方（千金。名茯苓汤。）茯苓（四两） 桂枝（三两去皮） 白术（金匮。及玉函。作三两。） 甘草（各二两炙）上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分温三服。（玉函。三服下。有小便即利四字。）〔鉴〕身为振振摇者。即战振身摇也。身振振欲擗地者。即战振欲堕于地也。二者皆为阳虚失其所恃。一用此汤。一用真武者。盖真武救青龙之误汗。其邪已入少阴。故主以附子。佐以生姜苓术。是壮里阳。以制水也。此汤。救麻黄之误汗。其邪尚在太阳。故主以桂枝。佐以甘草苓术。是扶表阳。以涤饮也。至真武汤。用芍药者。里寒阴盛。阳衰无根据。于大温大散之中。若不佐以酸敛之品。恐阴极格阳。必速其飞越也。此汤不用芍药者。里寒饮盛。若佐以酸敛之品。恐饮得酸。反凝滞不散也。

案金匮要略痰饮篇曰。心下有痰饮。胸胁支满。目眩。苓桂术甘汤主之。乃知此条。心下逆满。气上冲胸。起则头眩者。阳虚淡饮所致也。

伤寒类方曰。此亦阳虚。而动肾水之症。即真武症之轻者。故其法亦仿真武之意。

发汗病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。（玉函。脉经。千金翼。发汗病不解。作发其汗不解而。）〔成〕发汗病解。则不恶寒。发汗病不解。表实者。亦不恶寒。今发汗病且不解。又反恶寒者。营卫俱虚也。汗出则营虚。恶寒则卫虚。与芍药甘草附子汤。以补营卫。〔徐〕汗后而表不解。是证仍如故。而恶寒独曰反。比前有加也。〔钱〕或曰。既云发汗病不解。安知非表邪未尽乎。曰。若伤寒汗出不解。则当仍有头痛发热。脉浮紧之辨矣。而仲景非唯不言发热且毫不更用解表。而毅然断之。曰虚故也。则知所谓虚者阳气也。

其脉必微弱。或虚大虚数。而见汗出但恶寒之证如附子泻心证。及用桂枝加附子汤。桂枝去芍药加附子汤之类。

故曰虚故也。

芍药甘草附子汤方芍药 甘草（各三两炙玉函。作各一两。） 附子（一枚。炮。去皮破八片）上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓。分温三服。疑非仲景方。（玉函。千金翼。五升。作三升。

无疑非仲景方五字。五合。玉函。作三合。千金翼。作二合。成本。无三服之三字。方作意。）〔周〕汗多为阳虚。而阴则素弱。补阴当用芍药。回阳当用附子。势不得不芍附兼资。然又惧一阴一阳两不相和也。于是以甘草和之。庶几阴阳谐。而能事毕矣。〔柯〕脚挛急。与芍药甘草汤。本治阴虚。此阴阳俱虚。

故加附子。皆仲景治里不治表之义。〔汪〕叔和认为伤寒病发汗不解而恶寒。乃表邪未尽。仍宜发汗。因疑此方。

为非仲景意。似不可用。故内台方议亦云。若非大汗出。又反恶寒。其脉沉微。及无热证者。不可服也。明乎此。而此方之用。可无疑矣。

柯氏曰案少阴亡阳之证。未曾立方。本方恰与此症相合。芍药止汗。收肌表之余津。甘草和中。除咽痛而止吐利。附子固少阴。而招失散之阳。温经络而缓脉中之紧。此又仲景隐而未发之旨欤。

案此方。于芍药甘草汤中。加附子。于四逆汤中。去干姜。代芍药。阴阳双救之意。可自知也。

发汗若下之。病仍不解烦躁者。茯苓四逆汤主之。（脉经。千金翼。作发汗吐下以后不解烦躁。）〔成〕发汗若下。病宜解也。若病仍不解。则发汗外虚阳气。下之内虚阴气。阴阳俱虚。邪独不解。故生烦躁。与茯苓四逆汤。以复阴阳之气。〔程〕发汗下后。病仍不解。而烦躁者。此时既有未解之外寒。复有内热之烦躁。大青龙之证备具矣。不为所误者。几何。不知得之汗下后。则阳虚为阴所凌。故外亡而作烦躁。

必须温补兼施。〔徐〕此证惑人。在病仍不解四字。〔汪〕此虚烦虚躁。乃假热之象也。〔鉴〕大青龙证。不汗出之烦躁。乃未经汗下之须躁属实。

此条病不解之烦躁。乃汗下后之烦躁属虚。然脉之浮紧沉微。自当别之。恐其误也。故谆谆言之也。

案此汤症。阳症俱备。而不然者。身虽烦热。而手足指尖。微有厥冷。虽有烦渴引饮。亦自喜热而恶冷。

舌苔白滑。或假生燥苔。脉虽洪大。或散而数。或弦大浮疾而空虚。无力无底。总之取脉不取症。庶几无失真的矣。

茯苓四逆汤方茯苓（四两成本。作六两。） 人参（一两） 附子（一枚。生用。去皮。破八片） 甘草（二两炙）干姜（一两半）上五味。以水五升。煮取三升。去滓。温服七合。日二服。（玉函。味下。有 咀二字。三升。作一升二合。去滓以下。作分温再服日三。千金翼。三升。作二升。）〔成〕四逆汤。以补阳。加茯苓人参。以益阴。〔柯〕先汗后下。于法为顺。而表仍不解。是妄下亡阴。阴阳俱虚。而烦躁也。故制茯苓四逆。固阴以收阳。先下后汗。于法为逆。而表症反解。内不呕渴。似于阴阳自和。而实妄汗亡阳。所以虚阳扰于阳分。昼则烦躁也。故专用干姜附子。固阳以配阴。二方皆从四逆加减。而有救阳救阴之异。此比四逆为缓。固里宜缓也。姜附者。阳中之阳也。用生附而去甘草。则势力更猛。比四逆为峻。回阳当急也。一去甘草。一加茯苓。而缓急自别。加减之妙。见用方之神乎。

案千金方。妇人产后。淡竹茹汤方后云。若有人参。入一两。若无。纳茯苓一两半。亦佳。盖人参茯苓。

皆治心烦闷。及心虚惊悸。安定精神。

圣济总录。治霍乱脐上筑悸。平胃汤。（即本方）发汗后恶寒者。虚故也。不恶寒但热者。实也。当和胃气。与调胃承气汤。（【原注】玉函云。与小承气汤。玉函。脉经。千金翼。故也下。有芍药甘草附子汤主之九字。乃合前条。为一则耳。又调胃承气汤。

作小承气汤。千金翼注。一云。调胃承气汤。程。喻。钱。及王肯堂校千金翼。热上。有恶字。）〔成〕汗出而恶寒者。表虚也。汗出而不恶寒。但热者。里实也。经曰。汗出不恶寒者。此表解里未和。

（见下编十枣汤条。）与调胃承气汤和胃气。〔程〕汗后不恶寒反恶热。其人大便必实。由发汗后。亡津液所致。病不在营卫。而在胃矣。法当和胃气。〔钱〕既汗之后。阳气已虚。不宜大下。故当与调胃承气汤。即阳明篇所谓。与小承气汤。微和胃气。勿令大泄下。是也。〔柯〕虚实俱指胃言。汗后正气夺则胃虚。故用附子芍药。邪气盛则胃实。故用大黄芒硝。此自用甘草。是和胃之意。此见调胃承气。是和剂而非下剂也。

案阳明篇。太阳病三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。正与此条发矣。

太阳病发汗后。大汗出。胃中干。烦躁不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小便不利。微热消渴者。五苓散主之。（【原注】即猪苓散是囗脉经。后。作若。干字。作燥。无烦躁之躁字。