第22章
直指方。桃仁承气汤。治下焦蓄血。漱水迷忘。小腹急痛。内外有热。加生蒲黄。出小便不通门。
儒门事亲。夫妇人月事沉滞。数月不行。肌肉不减。内经曰。此名为瘕为沉也。沉者。月事沉滞不行也。
急宜服桃仁承气汤。加当归。大作剂料服。不过三服立愈。后用四物汤补之。
医史撄宁生传。马万户妻。体肥而气盛。自以无子。尝多服暖子宫药。积久火甚。迫血上行为衄。衄必数升余。面赤脉躁疾。神 如痴。医者犹以治上盛下虚丹剂镇坠之。滑寿曰。经云。上者下之。今血气俱盛。
溢而上行。法当下导。奈何实实耶。即与桃仁承气汤。三四下积瘀。既去。继服既济汤。二十剂而愈。证治准绳。撄宁生卮言云。血溢血泄。诸蓄妄证。其始也。予率以桃仁大黄。行血破瘀之剂。折其锐气。而后区别治之。虽往往获中。犹不得其所以然也。后来四明。遇故人苏伊芳举。问论诸家之术。伊芳举曰。吾乡有善医者。每治失血蓄妄。必先以快药下之。或问失血复下。虚何以当。则曰血既妄行。迷失故道不去蓄利瘀。则以妄为常。
曷以御之。且去者自去。生者自生。何虚之有。予闻之愕然曰。名言也。昔者之疑。今释然矣。
诸证辨疑。一妇长夏患痢疾。痛而急迫。其下黄黑色。诸医以薷苓汤。倍用枳壳黄连。其患愈剧。因请余治。诊脉两尺脉紧而涩。知寒伤营也。细问之。妇人答曰。行经之时。渴饮冷水一碗。遂得此症。余方觉悟。
血被冷水所凝。瘀血归于大肠。热气所以坠下。遂用桃仁承气汤。内加马鞭草玄胡索。一服。次早下黑血升许。痛止脏清。次用调脾活血之剂。其患遂痊。今后治痢。不可不察。不然。则误人者多矣。
传信尤易方。治淋血。桃仁承气汤。空心服效。
证治大还。吐血势不可遏。胸中气塞。上吐紫黑血。此瘀血内热盛也。桃仁承气汤。加减下之。打扑内损。有瘀血者。必用。
张氏医通。虚人虽有瘀血。其脉亦芤。必有一部带弦。宜兼补以去其血。桃核承气。加人参五钱。分三服。缓攻之。可救十之二三。
又龋齿。数年不愈。当作阳明蓄血治。桃核承气。为细末。炼蜜丸如桐子大。服之。好饮者多此。屡服有效。
伤寒八九日下之。胸满烦惊。小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（下之下。外台。有后字。脉经。千金翼。有尽重二字。）〔张〕此系少阳之里证。诸家注作心经病。误也。盖少阳有三禁。不可妄犯。虽八九日过经下之。尚且邪气内犯。胃土受伤。胆木失荣。痰聚膈上。故胸满烦惊。惊者。胆不宁。非心虚也。小便不利。谵语者。胃中津液竭也。一身尽重者。邪气结聚痰饮于胁中。故令不可转侧。主以小柴胡。和解内外。逐饮通津。加龙骨牡蛎。以镇肝胆之惊。
柴胡加龙骨牡蛎汤方柴胡（四两） 黄芩（囗成本。无） 生姜（切） 铅丹（囗玉函。作黄丹） 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半） 半夏（二合半洗囗千金翼。一合。成本。二合） 大黄（二两） 大枣（六枚擘） 牡蛎（一两半熬囗外台。一两半。全书。 ） 人参 龙骨上十二味。以水八升。煮取四升。纳大黄切如棋子。更煮一两沸。去滓。温服一升。本云柴胡汤。今加龙骨等。（成本。十二味。作十一味。切如棋子。玉函。无。外台。棋上。有博字。一两沸。玉函。外台。作取二升。服一升。外台。作分再服。本云以下。玉函。作本方柴胡汤内。加龙骨牡蛎黄丹桂茯苓大黄也。今分作半剂二十四字。）〔吴〕此汤治少阳经邪犯本之证。故于本方中。除去甘草。减大枣上行阳分之味。而加大黄行阴。以下夺其邪。兼茯苓以分利小便。龙骨牡蛎铅丹。以镇肝胆之怯。桂枝以通血脉之滞也。与救逆汤同义。彼以龙骨牡蛎。镇太阳经火逆之神乱。此以龙骨牡蛎铅丹。镇少阳经误下之惊烦。亦不易之定法也。
伤寒类方曰。此乃正气虚耗。邪已入里。而复外扰三阳。故现症错杂。药亦随症施治。真神化无方者也。
案此方。能治肝胆之惊痰。以之治癫痫。必效。
又曰。大黄只煮一二沸。取其生而流利也。
案汪氏云。是方也。表里齐走。补泻兼施。通涩并用。恐非仲景之旧。或系叔和采辑时。有差错者。若临是证而用是药。吾不敢也。何也。倘谓胸满谵语。是实证。则当用大黄者。不当用人参。倘谓惊烦小便不利身重。是虚证。则当用人参大枣茯苓龙骨等药者。不当用大黄。况龙骨牡蛎铅丹。皆系重坠收涩阴毒之品。恐非小便不利所宜也。汪氏此说。似有所见。然而今以是方治此症。而奏效者不鲜。故未敢为得矣。
伤寒腹满谵语。寸口脉浮而紧。此肝乘脾也。名曰纵。刺期门。（玉函。脉经。满下。有而字。钱本。柯本。周本。张本。无此及次条。）〔成〕腹满谵语者。脾胃疾也。浮而紧者。肝脉也。脾病见肝脉。木行乘土也。经曰水行乘火。木行乘土。
名曰纵。此其类矣。期门者肝之募。刺之以泻肝经盛气。〔锡〕纵。谓纵势而往。无所顾虑也。〔鉴〕伤寒脉浮紧。太阳表寒证也。
腹满谵语。太阴阳明里热也。欲从太阳而发汗。则有太阴阳明之里。欲从太阴阳明。而下之。又有太阳之表。
主治诚为两难。故不药而用刺法也。虽然太阴论中。太阳表不解。太阴腹满痛。而用桂枝加大黄汤。亦可法也。
此肝乘脾。名曰纵。刺期门。与上文义不属。似有遗误。
伤寒发热。啬啬恶寒。大渴欲饮水。其腹必满。自汗出。小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰横。刺期门。（水。玉函。脉经。作酢浆二字。千金翼。作截浆。）〔成〕伤寒发热。啬啬恶寒。肺病也。大渴欲饮水。肝气胜也。玉函曰。作大渴欲饮酢浆。是知肝气胜也。
伤寒欲饮水者愈。若不愈而腹满者。此肝行乘肺。水不得行也。经曰。水行乘金名横。刺期门以泻肝之盛气。
肝肺气平。水散而津液得通。外作自汗出。内为小便利而解也。〔锡〕横。谓横肆妄行。无复忌惮也。〔鉴〕伤寒发热。啬啬恶寒。无汗之表也。大渴欲饮水。其腹必满。停饮之满也。若自汗出。表可自解。小便利。满可自除。故曰其病欲解也。若不汗出小便闭。以小青龙汤。先解其外。外解已其满不除。十枣汤下之。亦可愈也。此肝乘肺。名曰横。刺期门。亦与上文义不属。似有遗误。
太阳病二日反躁。凡熨其背。而大汗出。大热入胃。（【原注】一作二日内烧瓦熨背。大汗出。火气入胃。）胃中水竭。躁烦。必发谵语。十余日振栗。自下利者。此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗。欲小便不得。反呕欲失溲。足下恶风。大便硬。小盒饭数。而反不数。及不多。大便已头卓然而痛。其人足心必热。谷气下流故也。（凡。全书。作反。反躁至大热入胃。玉函。作而反烧瓦熨其背。而大汗出。火热入胃。脉经同。作火气入胃。躁烦。脉经。作燥。玉函。脉经。作十余日振而反汗出者。无故字。脉经。作其人欲小便反不得。呕。及不多。成本。脉经。无不字。汪氏云。凡。当作反。此为欲解也。也字。当在故字之下。案玉函无故字。似是。）〔成〕太阳病二日。则邪在表。不当发躁而反躁者。热气行于里也。反熨其背。而发汗大汗出。则胃中干燥。火热入胃。胃中燥热。躁烦而谵语。至十余日。振栗自下利者。火邪势微。阴气复生。津液得复也。故为欲解。火邪去大汗出则愈。若从腰以下不得汗。则津液不得下通。故欲小便不得。热气上逆而反呕也。欲失溲足下恶风者。气不得通于下而虚也。津液偏渗。令大便硬者。小盒饭数。经曰。小便数者。大便必硬也。此以火热内燥。津液不得下通。故小便不数。及不多也。若火热消。津液和。则结硬之便得润。因自大便也。便已头卓然而痛者。先大便硬。则阳气不得下通。既得大便。则阳气降下。头中阳虚。故卓然而痛。谷气者阳气也。
先阳气不通于下之时。足下恶风。今阳气得下。故足心热也。〔柯〕此指火逆之轻者言之。太阳病经二日。不汗出而烦躁。此大青龙证也。〔方〕卓。特也。头特然而痛。阴气上达也。病虽不言解。而解之意。已隐然见于不言之表矣。读者当自悟可也。〔汪〕欲失溲者。此是形容不得小便之状。案郭白云云。火气入胃。胃中枯燥。
用白虎加人参汤。小便不利者。当用五苓散。其大便硬者。用调胃承气汤。于诸证未生时。必须先去火邪。宜救逆汤。愚以五苓散断不可用。此系胃中水竭。津液燥故也。其用调胃承气汤。不若麻仁丸代之。
案玉函脉经。无下利。与下文连接。似是。欲解也故之故。玉函无之。亦似是。成注云。大汗出则愈。
且注文代故以若字。皆与玉函符。极觉明畅。
太阳病中风。以火劫发汗。邪风被火热。血气流溢。失其常度。两阳相熏灼。其身发黄。阳盛则欲衄。
阴虚小便难。阴阳俱虚竭。身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还。腹满微喘。
口干咽烂。或不大便。久则谵语。甚者至哕。手足躁扰。捻衣摸床。小便利者。其人可治。（玉函。无病字、发下。有其字。脉经。溢。作 。剂。作齐。捻。玉函。作寻。脉经。作循。阴虚下。成本。有则字。柯本。改作两阳相熏灼。身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还。其身发黄。阳盛则云云。阴阳俱虚竭。腹满云云。剂。程本。作跻。非。）〔锡〕此火攻之危症也。夫风为阳邪。太阳病中风。复以火劫发汗。则邪风被火热之气。逼其血气。流溢于外。而失其行阴行阳之常度矣。风火为两阳。风火炽盛。两相熏灼。故其身发黄。阳盛则迫血妄行于上。而欲衄。阴虚则津液不足于下。而小便难。所谓阳盛者。乃风火之阳。非阳气之阳也。风火伤阴。亦能伤阳。故阴阳俱虚竭也。虚则不能充肤泽毛。濡润经脉。故身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还者。火热上攻。而津液不能周遍也。夫身体既枯燥。安能有汗。所以剂颈而还。脾为津液之主。而肺为水之上源。火热竭其水津。脾肺不能转输。故腹满微喘也。因于风者。上先受之。风火上攻。故口干咽烂。或不大便。久则谵语者。风火之阳邪。合并于阳明也。甚者至哕。火热入胃。而胃气败逆也。四肢为诸阳之本。阳实于四肢。故不能自主。而手足躁扰。捻衣摸床也。小便利者。阴液未尽消亡。而三焦决渎之官。尚不失职也。故其人可治。〔钱〕上文曰阳盛。似不当言阴阳虚竭。然前所谓阳盛者。盖指阳邪而言。后所谓阳虚者。以正气言也。经所谓壮火食气。
以火邪过盛。阳亦为之销铄矣。
案剂颈而还。诸家无详释。特喻氏以为剂颈以下之义。盖剂。剂限之谓。而还。犹谓以还。言剂限颈以还。而头汗出也。王氏脉经。有剂腰而还之文。方氏云。剂。齐分也。未允。
案此条证。程氏主以猪苓汤。汪氏亦同。结语云。小便利者。其人可治者。盖以此验津液之虚竭与否也。非以利小便治之。二氏未深考耳。补亡论亦云。与五苓散。
发黄者。宜茵陈蒿汤。不大便。宜大承气汤。未知是非。案舒云。门人张盖仙曰。此证纯阳无阴。何得云阴阳俱虚竭。是必后人有误。此说近是。
伤寒脉浮。医以火迫劫之。亡阳必惊狂。卧起不安者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（脉经。千金翼。浮下。有而字。无必字。玉函亦无。卧起。成本。作起卧。）〔鉴〕伤寒脉浮。医不用麻桂之药。而以火劫取汗。汗过亡阳。故见惊狂起卧不安之证。盖由火劫之误。
热气从心。且大脱津液。神明失倚也。然不用附子四逆辈者。以其为火劫亡阳也。〔方〕亡阳者。阳以气言。
火能助气。甚则反耗气也。惊狂起卧不安者。神者。阳之灵。阳亡则神散乱。所以动皆不安。阳主动也。〔钱〕火迫者。或熏或熨。或烧针。皆是也。劫者。要挟逼胁之称也。以火劫之。而强逼其汗。阳气随汗而泄。致卫阳丧亡。而真阳飞越矣。
案此条论。喻氏以下。多为风寒两伤证。不必执拘矣。
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方（囗成本。作龙骨牡蛎）桂枝（三两去皮） 甘草（二两炙） 生姜（三两切） 大枣（十二枚擘） 牡蛎（五两熬） 龙骨（四两） 蜀漆（三两洗去腥全书。腥。作脚）上七味。以水一斗二升。先煮蜀漆。减二升。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今去芍药。加蜀漆牡蛎龙骨。（成本。作为未。非也。玉函。七味下。有 咀字。作水八升。本云。作本方。方后云。一法。以水一斗二升。煮取五升。千金翼同。）〔鉴〕桂枝汤去芍药者。恐其阴性迟滞。兼制桂枝。不能迅走其外。反失救急之旨。况既加龙蛎之固脱。亦不须芍药之酸收也。蜀漆气寒味苦寒。能胜热。苦能降逆。火邪错逆。
在所必需也。〔汪〕汤名救逆者。以惊狂不安。皆逆证也。
成云。火邪错逆。加蜀漆之辛以散之。方云。蜀漆辛平。散火邪之错逆。
案柯氏云。蜀漆不见本草。未详何物。若云常山苗。则谬。盖本草蜀漆条。无散火邪之主疗。故有此说。
不可从也。钱氏汪氏并云。痰随气逆。饮逐火升。故惊狂。蜀漆有劫痰之功。故用。此说亦难信焉。
千金方。蜀漆汤。治小儿潮热。本方。无桂枝大枣生姜。有知母。各半两。