第28章
柴胡桂枝汤方黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（一两炙） 半夏（二合半洗） 芍药（一两半） 大枣（六枚擘） 生姜（一两半切） 柴胡（四两） 桂枝（去皮成本。玉函。一两半）上九味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云。人参汤。作如桂枝法。加半夏柴胡黄芩。复如柴胡法。今用人参。作半剂。（成本。不见此方。载在第十卷。无本云二十九字。玉函同。）〔鉴〕不名桂枝柴胡汤者。以太阳外证虽未去。而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上。意在解少阳为主。而散太阳为兼也。
外台秘要。疗寒疝腹中痛者。柴胡桂枝汤。（即本方）伤寒五六日。已发汗。而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。
此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
〔成〕伤寒五六日。已经汗下之后。则邪当解。今胸胁满微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。即邪气犹在半表半里之间。为未解也。胸胁满微结。寒热心烦者。邪在半表半里之间也。小便不利而渴者。汗下后亡津夜内燥也。若热消津液。令小便不利而渴者。其人必呕。今渴而不呕。知非里热也。伤寒汗出则和。今但头汗出。而余处无汗者。津液不足。而阳虚于上也。与柴胡桂枝干姜汤。以解表里之邪。复津液而助阳也。〔汪〕微结者。言其邪不甚。未入于腑。正当表里之间也。小便不利者。此因汗下之后。而津液少也。惟津液少。而非停饮。以故渴而不呕。但头汗出者。此热郁于经。不得外越。故但升于头而汗出也。
柴胡桂枝干姜汤方（外台。名小柴胡汤。而主疗。系中篇第六十八条。）柴胡（半斤） 桂枝（三两去皮） 栝蒌根（四两） 干姜（二两全书。外台。作三两） 黄芩（三两）甘草（二两炙） 牡蛎（二两。熬全书。外台。作三两）上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。初服微烦复服。汗出便愈。
〔汪〕即小柴胡汤加减方也。据原方加减法云。胸中烦而不呕者。去半夏人参。加栝蒌实。若渴者。去半夏。兹者。心烦渴而不呕。故去人参半夏。加栝蒌根四两。若胁下痞硬。去大枣。加牡蛎。兹者。胸胁满微结。
即痞硬也。故去大枣。加牡蛎二两。若心悸小便不利者。去黄芩。加茯苓。兹者小便不利。心不悸而但烦。是为津液少而躁热。非水蓄也。故留黄芩。不加茯苓。又云。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子干姜。兹不因咳。而以干姜易生姜者。何也。盖干姜味辛而气热。其用有二。一以辛散胸胁之微结。一以热济黄芩栝蒌根之苦寒。使阴阳和而寒热已焉。
金匮要略附方。外台。柴胡桂姜汤。治疟寒多微有热。或但寒不热。服一剂如神。（案今外台。无所考。）活人书。干姜柴胡汤。妇人伤寒。经脉方来初断。寒热如疟。狂言见鬼。（即本方。无黄芩。）伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。必有表。
复有里也。脉沉。亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里。半在外也。
脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。
得屎而解。（玉函。在里也。作为病在里。）〔知〕此言少阳病。有似少阴者。当细辨其脉证也。〔成〕伤寒五六日。邪当传里之时。头汗出微恶寒者。
表仍未解也。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬脉细者。邪结于里也。大便硬为阳结。此邪热虽传于里。然以外带表邪。则热结犹浅。故曰阳微结。脉沉虽为在里。若纯阴结。则更无头汗恶寒之表证。诸阴脉。皆至颈胸中而还。不上循头。今头汗出。知非少阴也。与小柴胡汤。以除半表半里之邪。服汤已。外证罢而不了了者。
为里热未除。与汤取其微利则愈。故云得屎而解。〔程〕半里之热。以怫郁不能外达。故头汗出。半表之寒。以持久不能解散。故微恶寒。两邪互拒。知阳气郁滞而成结矣。唯其阳气郁而滞也。所以手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。既有结滞之证。便成结滞之脉。所以脉亦细。
所云阳证似阴者。此其类也。凡脉细。脉沉。脉紧。皆阳热郁结之诊。无关少阴也。可见阳气一经郁结。不但阳证似阴。并阳脉似阴矣。只据头汗出一证。其人阳气郁结。必夹苦口咽干目眩而成。其余半在表证。但一审之微恶寒。而凡往来寒热等证。不必一具。即可作少阳病处治。与以小柴胡汤矣。得屎自解。即大柴胡。与柴胡加芒硝汤。皆所当斟酌者耳。
案汗出为阳微。锡驹云。汗出为太阳表气虚微。与阳微结之微不同。钱氏以为阳微而结。与汗出为阳微。
同为阳气衰微之义。汪氏则并下阳微。为阳微结之义。俱失之。金鉴云。脉细当是脉沉细。观本条下文。脉沉亦在里也之亦字自知。脉虽沉紧之紧字。当是细字。本条上文。并无紧字。如何说。虽沉紧。虽字何所谓耶。
必是传写之误。此说亦不必矣。
案汪氏云。补亡论。郭白云云。实者。大柴胡汤。虚者。蜜煎导之。其说甚是。而今推成氏之意。当是调胃承气汤。本事方曰。有人患伤寒。五六日。头汗出。自颈以下无汗。手足冷。心下痞闷。大便秘结。或者见四肢冷。又汗出满闷。以为阴证。予诊其脉。沉而紧。予曰。此证诚可疑。然大便结。非虚结也。安得为阴脉。
虽沉紧为少阴。多是自利。未有秘结者。予谓此正半在里半在表。投以小柴胡得愈。仲景称伤寒五六日。头汗出云云此疾证候同。故得屎而解也。
伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。
柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。（外台。此条作太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。若心下满硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之也。宜半夏泻心汤主之。玉函。发热下无者字。已。作以。但。作若。不中与之。作不中复与之也。）〔志〕此节分三段。上段言柴胡证具。虽下不为逆。复可与柴胡汤。中段言下之而成结胸。大陷胸汤。下段言痞证但满不痛。不可与柴胡。而宜半夏泻心汤。〔柯〕呕而发热者。小柴胡症也。呕多。虽有阳明症。不可攻之。若有下症。亦宜大柴胡。而以他药下之。误矣。误下后。有二症者。少阳为半表半里之经。不全发阳。
不全发阴。故误下之变。亦因偏于半表者成结胸。偏于半里者。心下痞耳。此条本为半夏泻心而发。故只以痛不痛。分结胸与痞。未及他症。〔钱〕他药者。即承气之类。非有别药也。蒸蒸。身热汗欲出之状也。振者。
振振然动摇之貌。即寒战也。以下后正气已虚。难于胜邪。故必战而后汗也。〔魏〕结胸不言柴胡汤不中与。
痞证乃言柴胡汤不中与者。何也。结胸证显而易认。痞证甚微难认。且大类于前条所言支结。故明示之。意详哉。
半夏泻心汤方黄芩 干姜 人参 甘草（炙各三两） 半夏（半升洗外台注。一方五两。） 黄连（一两） 大枣（十二枚擘玉函作十六枚）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。须大陷胸汤者。方用前第二法。
（再煎。成本。玉函。作再煮。须以下十二字。成本无。）〔程〕泻心虽同。而证中且呕。则切专涤饮。故以半夏名汤耳。曰泻心者。言满在心下清阳之位。热邪夹饮。
尚未成实。故清热涤饮。使心下之气得过。上下自无阻留。阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃。故复补胃家之虚。以为之斡旋。与实热入胃。而泻其蓄满者。大相迳庭矣。痞虽虚邪。乃表气入里。寒成热矣。寒虽成热。
而热非实。故用苦寒。以泻其热。兼佐辛甘。以补其虚。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒热互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加黄连干姜汤也。不往来寒热。是无半表症。故不用柴胡。痞因寒热之气。互结而成。用黄连干姜之大寒大热者。为之两解也。〔吴〕去滓复煎者。要使药性合而为一。漫无异同。并停胃中。少顷随胃气以敷布。而里之未知者。遂无不和。
医方考曰。伤寒下之早。以既伤之中气。而邪乘之。则不能升清降浊。痞塞于中。如天地不交而成否。
故曰痞。泻心者。泻心下之邪也。姜夏之辛。所以散痞气。芩连之苦。所以泻痞热。已下之后。脾气必虚。人参甘草大枣。所以补脾之虚。
伤寒选录曰。凡言泻心者。少阳邪将入太阴。邪在胸中之下。非心经受邪也。伤寒蕴要曰。泻心非泻心火之热。乃泻心下痞之满也。
千金心虚实门。泻心汤。治老少下利。水谷不消。肠中雷鸣。心下痞满。干呕不安。（即本方）煮法后云。并治霍乱。若寒。加附子一枚。渴。加栝蒌根二两。呕。加橘皮一两。痛。加当归一两。客热。以生姜代干姜。
又冷痢门。泻心汤。治卒大下利热。唇干口燥。呕逆引饮。
于本方。去大枣。加栝蒌根。橘皮。（注。引胡洽。文与心虚实门同。唯云。仲景用大枣十二枚。）三因心实热门。泻心汤。治心实热。心下痞满。身重发热。干呕不安。腹中雷鸣。泾溲不利。水谷不消。
欲吐不吐。烦闷喘急。
于本方。去大枣。
太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下硬。下利不止。
水浆不下。其人心烦。（玉函。脉经。利下。有复字。不下间。有肯字。其人下。有必字。）〔汪〕太阳病在经者。不可下。少阳病下之。亦所当禁。故以下之为反也。下之则阳邪乘虚。上结于胸。
则心下硬。下入于肠。则利不止。中伤其胃。则水浆不入。其人心烦者。正气已虚。邪热躁极也。条辨云。心烦下。疑有脱简。大抵其候为不治之证。仲景云。结胸证悉具。烦躁者。亦死。况兼下利。水浆不下者邪。其为不治之证宜也。〔锡〕凡遇此病。宜重用温补。即小陷胸亦不可与也。
案此条证。喻氏以降。皆以为死证。特钱氏云。愚恐未必尽皆死证。或有治法。未可知也。当于仲景诸烦证中。约略寻讨其活法可也。
脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。（玉函。复。作反。）〔方〕濡与软同。古字通用。复。亦反也。紧反入里。言寒邪转内伏也。濡。言不硬不痛。而柔软也。痞。
言气隔不通而痞塞也。〔钱〕脉浮而紧。浮为在表。紧则为寒。乃头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗。寒邪在表之脉。麻黄汤证也。而复下之者。言不以汗解。而反误下之也。紧反入里者。言前所见紧脉之寒邪。因误下之虚。
陷入于里。而作心下痞满之症也。此不过因表邪未解。误下里虚。无形之邪气。陷入于里而成痞耳。其脉证不同。治法各异者。又于下条分出。以为临症施治之用。
案此条症。常器之主小陷胸汤。生姜泻心汤。郭白云。主半夏泻心汤。枳实理中丸。喻氏程氏魏氏。主大黄黄连泻心汤。金鉴。主甘草泻心汤。未如钱氏不主一方也。
太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人 汗出。发作有时。头痛。心下痞硬满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。
（干呕短气。玉函。作呕即短气。玉函。无汗出不恶寒者六字。玉函。脉经。千金翼。此下。有为字。）〔柯〕中风下利呕逆。本葛根加半夏症。若表既解。而水气淫溢。不用十枣攻之。胃气大虚。后难为力矣。然下利呕逆。固为里症。而本于中风。不可不细审其表也。若其人 汗出。似乎表证。然发作有时。则病不在表矣。头痛是表证。然既不恶寒。又不发热。但心下痞硬而满。胁下牵引而痛。是心下水气泛溢。上攻于脑。而头痛也。与伤寒不大便六七日而头痛。与承气汤同。干呕汗出。为在表。然而汗出而有时。更不恶寒。
干呕而短气。为里症也明矣。此可以见表之风邪已解。而里之水气不和也。然诸水气为患。或喘或渴。或噎或悸。或烦。或利而不吐。或吐而不利。或吐利而无汗。此则外走皮毛而汗出。上走咽喉而呕逆。下走肠胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻剂。以直折之。中气不支矣。此十枣之剂。与五苓青龙泻心等法悬殊矣。
案金鉴云。下利之下。当是不字。发作之作字。当是热字。汪氏云。头痛二字。当在发作有时之上。二说并非也。
十枣汤方芫花（熬） 甘遂 大戟上三味等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。纳药末。强人服一钱匕。
羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半钱。得快下利后。糜粥自养。
〔柯〕头痛短气。心腹胁下。皆痞硬满痛。是水邪尚留结于中。三焦升降之气。拒隔而难通也。表邪已罢。
非汗散所宜。里邪充斥。又非渗泄之品所能治。非选利水之至锐者。
以直折之。中气不支。亡可立待矣。甘遂芫花大戟。皆辛苦气寒。而秉性最毒。并举而任之。气同味合。相须相济。决渎而大下。一举而水患可平矣。然邪之所凑。其气已虚。而毒药攻邪。脾胃必弱。使无健脾调胃之品。