第4章
辨太阳病脉证并治上
太阳之为病。脉浮。头项强痛。而恶寒。
〔方〕太阳者。六经之首。主皮肤。而统荣卫。所以为受病之始也。难经曰。浮。脉在肉上行也。滑氏曰。
脉在肉上行。主表也。表即皮肤荣卫丽焉。故脉见尺寸俱浮。知为病在太阳之诊也。项。颈后也。强痛者。皮肤荣卫。一有感受。经络随感而应。邪正争扰也。恶寒者。该风而言也。风寒初袭表。而郁于表。故不胜复被风寒外迕。而畏恶之。及其过表而入里。则不复恶。仇雠之义也。此揭太阳之总病。乃三篇之大纲。以下凡首称太阳病者。皆指此而言之也。〔程〕凡云太阳病。便知为皮肤受邪。病在腠理荣卫之间。而未涉乎腑脏也。太阳之见证。莫确于头痛恶寒。故首揭之。使后人一遇卒病。不问何气之交。而但兼此脉此证。便可作太阳病处治。亦必兼此脉此证。方可作太阳病处治。虽病已多日。不问其过经已未。而尚见此脉此证。仍可作太阳病处治。〔柯〕凡言太阳病者。必据此条脉证。如脉反沉。头不痛。项不强。不恶寒。是太阳之变局矣。仲景立六经总纲法。与内经热论不同。太阳只重在表证表脉。不重在经络主病。看诸总纲。各立门户。其意可知。
案方云。太阳者。以太阳经所主之部属皮肤言也。皮肤为人一身之表。表之为言。外也。风寒本天之二气。于人身为外物。故其中伤于人。必自外而内。人之中伤之。必皮肤先受起。以病方在皮肤。皮肤属太阳。
故曰太阳病。盖举大纲而言始。以见周身之皮肤具病。后人不察。以经络之一线而讼。岂不太谬。此说出于痉书。以其论太阳之大纲。故附于此。
柯氏凡例云。太阳病脉浮头项强痛六字。当作六句读。言脉气来尺寸俱浮。头与项强而痛。若脉浮两字连读。头项强痛而恶寒。作一句读。疏略无味。则字字读断。大义先明矣。
太阳病。发热汗出。恶风脉缓者。名为中风。（玉函。千金翼。出下有而字。脉缓者。作其脉缓。无名字。）〔方〕太阳病。上条所揭云云者。是也。后皆仿此。发热。风邪干于肌肤。而郁蒸也。汗出。腠理疏。玄府开。而不固也。此以风邪郁卫。故卫逆而主于恶风。缓。即下文阳浮而阴弱之谓。中。当也。凡首称太阳中风者。则又皆指此而言也。〔喻〕中字。与伤字无别。即谓伤风亦可。〔汪〕脉缓。当作浮缓看。浮是太阳病脉。
缓是中风脉。〔钱〕缓者。紧之对称。非迟脉之谓也。风为阳邪。非劲急之性。故其脉缓也。
案中风。又称伤风。活人书。伤风之候。头痛发热。脉缓汗出恶风。三因方。叙伤风论。寒泣血。无汗恶寒。风散气。有汗恶风。为不同。本事方。今伤风。古谓之中风。
太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒体痛。呕逆。脉阴阳俱紧者。名为伤寒。（逆。成本作 。为。作曰。玉函。脉上。有其字。无者名二字。）〔方〕或。未定之词。寒为阴。阴不热。以其着人而客于人之阳经。郁而与阳争。争则蒸而为热。已发热者。时之所至。郁争而蒸也。未发热者。始初之时。郁而未争也。必。定然之词。言发热早晚不一。而恶寒则必定即见也。〔钱〕体痛者。寒伤营分也。营者。血中精专之气也。血在脉中。随营气而流贯滋养夫一身者也。
此因寒邪入于血脉之分。营气涩而不快于流行。故身体骨节皆痛也。〔鉴〕胃中之气。被寒外束。不能发越。故呕逆也。寒性劲急。故脉阴阳俱紧也。此承首条。言太阳病。又兼此脉此证者。名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者。皆指此脉证而言也。〔喻〕仲景恐见恶寒体痛呕逆。又未发热。认为直中阴经之证。蚤于辨证之先。揭此一语。虑何周耶。（一语。乃或未发热四字也。）〔柯〕阴阳。指浮沉而言。不专指尺寸也。〔魏〕伤寒中风。同一浮脉。
而彼为浮缓。此为浮紧。阳邪舒散。故缓。阴邪劲急。故紧。同为在表之浮。而一缓一紧。风寒迥异矣。
案验之病者。有其未发热。则脉沉紧。而其已发热。则浮紧者。诊视之际。宜仔细辨认也。张介宾脉神草有说。当考。
明理论云。恶风。则比之恶寒而轻也。恶寒者。啬啬然憎寒也。虽不当风。而自然寒矣。恶风者。谓常居密室之中。帏帐之内。则舒缓而无所畏也。一或用扇。一或当风。淅淅然而恶者。此为恶风者也。
案风寒二证。譬如人之呵与吹。呵之风属阳。吹之寒属阴。阳主泄。阴主闭。故人之感邪气。其表虚泄而汗出者。名为中风。其表实闭而无汗者。名为伤寒。其实受邪之风寒。不知果何如。只就其表虚表实。无汗有汗。而立其目。以为处疗之方耳。故不曰此伤寒也。此中风也。而下名为二字。其意可自知也。
伤寒一日。太阳受之。脉若静者为不传。颇欲吐。若躁烦。脉数急者。为传也。（躁。成本。方本。作燥。玉函。无下若字。为传也。作乃为传。）〔钱〕伤寒一日。太阳受之者。即内经热论。所谓一日巨阳受之。二日阳明受之之义也。因太阳主表。总统营卫。故先受邪也。然寒伤营之证。其脉阴阳俱紧。或见浮紧之脉。若一日之后。脉安静恬退。则邪轻而自解。不至传入他经矣。倘见证颇觉欲吐。则伤寒呕逆之证。犹未除也。况吐则邪入犯胃。乃纳入之机。若口燥而烦热。脉数急者。为邪气已郁为热。其气正盛。势未欲解。故为传经之候也。〔方〕一日。二日。三四五六日者。犹言第一第二第三四五六之次序也。大要譬如计程。如此立个前程的期式约模耳。非计日以限病之谓。
案燥烦。即躁烦之讹。以为口燥烦热者。误矣。诸注并以烦躁为解。
锡云。数急。对静而言。柯云。欲字。若字。是审其将然。脉之数急。是诊其已然。此因脉定证之法也。
伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。
〔鉴〕伤寒二日。阳明受之。三日少阳受之。此其常也。若二三日。阳明证之不恶寒。反恶热。身热心烦。口渴不眠等证。与少阳证之寒热往来。胸胁满。喜呕口苦耳聋等证。不见者。此为太阳邪轻热微。不传阳明少阳也。〔方〕不传有二。一则不传而遂自愈。一则不传而犹或不解。若阳明少阳虽不见。太阳亦不解。则始终太阳者有之。余经同推。要皆以脉证所见为准。若只蒙龙拘拘。数日以论经。则去道远矣。
太阳病。发热而渴。不恶寒者。为温病。（玉函。无者字。）〔鉴〕发热不渴恶寒者。太阳证也。发热而渴。不恶寒者。阳明证也。今太阳病始得之。不俟寒邪变热。
转属阳明。而即热渴不恶寒者。知非太阳伤寒。乃太阳温病也。由于膏粱之人。冬不藏精。辛苦之人。冬伤于寒。内阴已亏。外阳被郁。周身经络。早成温化。所以至春一遇外邪。即从内应。感寒邪者。则名曰温病。
〔程〕太阳初得之一日。即发热而渴。
不恶寒者。因邪气早已内蓄。其外感于太阳。特其发端耳。其内蓄之热。固非一朝一夕矣。盖自冬不藏精。而伤于寒。时肾阴已亏。一交春阳发动。即病未发。而周身经络。已莫非阳盛阴虚之气所布 。所云至春发为温病者。盖从其胚胎受之也。此证初治。可用辛凉治标。一经汗下后。芩连栀膏。只增其热。王冰云。寒之不寒。
责其无水。须大剂六味地黄汤。重加生地麦冬。救肾水为主。若干呕烦逆者。加山楂贝母。折其冲势。金水两亏者。宜二地二冬加人参。为固本汤。滋水之上源。若见斑衄等证。此为上竭。宜四物汤。倍生地赤芍。加山楂丹皮。复营分之亏。以生阴气。煎法俱用童便。或加金汁和服。盖病源得之冬不藏精。故滋阴可以退火。而凉血即能清热。余以此活人多矣。因附识于此。〔钱〕其见证之初。以大青龙汤之凉解。为治温之首剂。而作一大柱石也。然无汗者宜之耳。其有发热而渴。不恶寒。而汗自出者。不宜更汗。则有桂枝二越婢一汤之法也。
其无表证。但热渴而不恶寒者。为已入阳明。又有白虎汤可用也。
案活人书。温病渴而不恶寒者。主以竹叶石膏汤。盖其方。清凉润补相兼也。又案钱氏主用石膏。程氏专用地黄。不知孰是。尝验温病。亦未能无虚实之分。虚者宜从程法。实者当根据钱法。学人要须参诸脉证。匆令误也。
若发汗已。身灼热者。名风温。风温为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。语言难出。
若被下者。小便不利。直视失溲。若被火者。微发黄色。剧则如惊痫。时 。若火熏之。一逆尚引日。再逆促命期。（成本。名上有曰字。张卿子本无鼻字。玉函。被下者。作下之。无火者之者。及色字。囗。作掣纵。下有发作字。若以火熏之。作复以火熏之。）〔成〕伤寒发汗已。则身凉。若发汗已。身灼热者。非伤寒。为风温也。风伤于上。而阳受风气。风与温相合。则伤卫。脉阴阳俱浮。自汗出者。卫受邪也。卫者。气也。风则伤卫。温则伤气。身重多眠睡者。卫受风温。而气昏也。鼻息必鼾。语言难出者。风温外甚。而气拥不利也。若被下者。则伤脏气。太阳。膀胱经也。内经曰。膀胱不利为癃。不约为遗溺。癃者。小便不利也。
太阳之脉。起自内 。内经曰。瞳子高者。太阳不足。戴眼者。太阳以绝。小便不利。直视失溲。为下后竭津液。损脏气。风温外胜。经曰。欲绝也。为难治。若被火者。则火助风温成热。微者热瘀而发黄。剧者热甚生风。如惊痫。而时 也。〔方〕灼热。谓热转加甚也。风温。谓触犯于温。而有风也。〔程〕冬时伤肾。则寒水被亏。是温病源头。误治温病。而辛温发散。是风温源头。风温。即温病之坏病。非温病外又有风温也。一逆者。若汗若下若火也。再逆者。汗而或下。下而或火也。温乃阳盛阴虚之病。一逆已令阴竭。况再逆乎。甚矣。温热病不同于风寒治也。〔钱〕阴阳脉俱浮。则以寸口为阳。尺中为阴。即关前为阳。关后为阴之法也。阳脉浮。则风邪伤卫。毛孔不闭。故汗自出。阴脉浮。则热伤阴分。温邪熏灼。郁冒神昏。故身重多眠。而昏睡中之鼻息。必 鼾也。其语言难出者。非舌强失音喑哑之病。乃神昏不语也。温病得火。内外充斥。浸淫于脏腑肌肉筋骨之间。所以时时 也。 者。筋骨 动。十指抽掣。臂 坚劲。转侧而不自知也。
案诸家以温病风温为二证。特程注以风温为温病之坏证。今考宋版。及玉函。温病风温。连接为一条。
且据若发汗已之若字。则程注为得矣。庞安时总病论云。病患素伤于风。又复伤于热。风热相搏。则发风温。
四肢不收。头痛身热。常自汗出不解。治在少阴厥阴。不可发汗。汗出则谵语内烦。
扰不得卧。善惊。目光无精。治之复发其汗。如此者医杀之耳。风温之为病。脉阴阳俱浮。汗出体重。其息必喘。默默但欲眠。下之则小便难。发汗则谵语。加温针则耳聋难言。但吐下之。则遗尿。宜葳蕤汤。案诸家以风温为别证。 出于斯。
汪云。小便不利四字。当在若被下者四字之上。否则既云不利。又曰失溲。悖矣。
病有发热恶寒者。发于阳也。无热恶寒者。发于阴也。发于阳七日愈。发于阴六日愈。以阳数七。阴数六故也。（玉函。千金翼。病上有夫字。热下并有而字。无热。作不热。六七上。并有者字。成本亦有。）〔成〕阳为热也。阴为寒也。发热而恶寒。寒伤阳也。无热而恶寒。寒伤阴也。阳法火。阴法水。火成数七。水成数六。阳病七日愈者。火数足也。阴病六日愈者。水数足也。〔程〕经虽有六。阴阳定之矣。阴阳之理虽深。寒热见之矣。在发热恶寒者。阳神被郁之病。寒在表而里无寒。是从三阳经为来路也。在无热恶寒者。
阴邪独治之病。寒入里而表无热。是从三阴脏为来路也。同一证。而所发之源自异。七与六。不过奇偶二字解。
特举之为例。以配定阴阳耳。日子上宜活看。重在阳数阴数之数字上。〔张〕此条以有热无热。证阳病阴病之大端。言阳经受病。则恶寒发热。阴经受病。则无热恶寒。尚论。以风伤卫气为阳。寒伤营血为阴。亦属偏见。
〔钱〕此一节提挚纲领。统论阴阳。当冠于六经之首。自叔和无己诸家。错简于太阳脉证之后。致喻氏以未热注无热。悖于立言之旨矣。盖仲景以外邪之感。受本难知。发则可辨。因发知受有阴经阳经之不同。故分发热无热之各异。以定阳奇阴耦之愈期也。发于阳者。邪入阳经而发也。发于阴者。
邪入阴经而发也。即阴阳应象论。所谓阳胜则身热。阴胜则身寒。阴阳更胜之变也。
案玉函经。及周氏钱氏张氏柯氏注本。以此条冠太阳篇首。又案以阴阳为营卫之说。 见方氏注。后喻氏魏氏程氏及金鉴。皆从其说。周氏钱氏。驳正细辨。今不繁引。
外台秘要云。王叔和曰。夫病发热而恶寒者。发于阳。无热而恶寒者。发于阴。发于阳者。可攻其外。
发于阴者。宜温其内。发表以桂枝。温里宜四逆。庞安时总病论亦同。叶文龄医学统旨云。愚谓发于阳而发热者。头必疼。发于阴而发热者。头不疼。
黄炫活人大全云。或问发热恶寒。发于阳。无热恶寒。发于阴。且如伤寒。或发热。或未发热。必恶寒体痛。二说皆曰恶寒。如何辨之。曰。伤寒或发热。或未发热。必恶寒体痛。呕逆。头痛项强。脉浮紧。此在阳。可发汗。若阴证。则无头疼。无项强。但恶寒而倦。脉沉细。此在阴。可温里也。