第42章
可下之。假令已下。脉不浮。而数不解。是表热去。里热未去也。至六七日。又不大便。若不能消谷善饥。是胃实热也。以大承气汤下之。今既能消谷善饥。是胃和合热。非胃邪合热。故屎虽硬。色必黑。乃有瘀血热结之不大便也。宜用抵当汤下之。若脉数不解。不大便硬。而下利不止。必有久瘀。协热腐化。而便脓血也。则不宜用抵当汤下之矣。
〔周〕伤寒一书。凡太阳表证未尽者。仲景戒不可攻。今发热七八日。太阳表证也。脉浮数。太阳表证也。此仲景自言者也。七八日中。未尝更衣。阳明腑证也。此仲景言外者也。何云病患无表里证。乃至自为矛盾耶。必始先发热。至七八日。则热势已杀。且热不潮。七八日虽不更衣。未尝实满。则里不为急。故曰无表里证。然脉尚浮数。仲景以为可下者。正以浮虽在外。而数且属腑。不一两解。恐内外之邪。相持而不去也。
尔时以大柴胡议下。不亦可乎。〔柯〕七八日下。当有不大便句。故脉虽浮数。有可下之理。热利不止。必太阳瘀血。宜黄连阿胶汤。〔汪〕成注云。可下之。与大承气汤。以为清涤阳明里热也。尚论编云。可下之。如大柴胡汤之类。误矣。便脓血者。仲景无治法。补亡论。常器之云。可白头翁汤。
程氏云。今之医者。不论病患表罢不罢。里全未全。但见发热七八日。虽脉浮数者。以为可下之。不知发热脉浮。邪浑在表。岂可计日妄下。故一下而变证各出。案根据程说。下则为误治。然观文脉殊不尔。第此条亦是不明核。姑举数说俟后考。
伤寒发汗已。身目为黄。所以然者。以寒湿（【原注】一作温。）在里不解故也。以为不可下也。于寒湿中求之。（玉函。寒湿下。有相搏二字。以为下。有非瘀热而四字。也于间。有当字。）〔汪〕伤寒发汗已。热气外越。何由发黄。今者发汗已。身目为黄。所以然者。以其人在里素有寒湿。在表又中寒邪。发汗已。在表之寒邪虽去。在里之寒湿未除。故云不解也。且汗为阳液。乃中焦阳气所化。汗后中气愈虚。寒湿愈滞。脾胃受寒湿所伤。而色见于外。此与湿热发黄不同。故云不可下。或问云。湿挟热则郁蒸。故发黄。今挟寒。何以发黄。余答云。寒湿发黄。譬之秋冬阴雨。草木不应黄者亦黄。此冷黄也。王海藏云。阴黄。其证身冷汗出。脉沉。身如熏黄色黯。终不如阳黄之明如橘子色。治法。小便利者。术附汤。小便不利。大便反快者。五苓散。
伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。（玉函。腹上。有少字。千金方。身上。有内实瘀。结五字。微下。有胀字。）〔钱〕此言阳明发黄之色状。与阴黄如烟熏之不同也。伤寒至七八日。邪气入里已深。身黄如橘子色者。
湿热之邪在胃。独伤阳分。故发阳黄也。小便不利。则水湿内蓄。邪食壅滞。而腹微满也。以湿热实于胃。故以茵陈蒿汤主之。
伤寒身黄发热。栀子柏皮汤主之。（热下。成本。有者字。）〔成〕伤寒身黄。胃有瘀热。须当下去之。此以发热。为热未实。与栀子柏皮汤解之。〔汪〕武林陈氏曰。发热身黄者。
乃黄证中之发热。而非麻黄桂枝证之发热也。热既郁而为黄。虽表而非纯乎表证。但当清其郁以退其黄。则发热自愈。〔鉴〕伤寒身黄发热者。设有无汗之表。宜用麻黄连轺赤小豆。汗之可也。若有成实之里。宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证。内无可下之里证。故惟宜以栀子柏皮汤清之也。
栀子柏皮汤方肥栀子（十五个擘成本。无肥字。玉函同。作十四枚） 甘草（一两炙） 黄柏（二两）上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分温再服。（一升半。千金翼。作二升。）〔钱〕栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。治心烦懊 。郁热结气。柏皮苦寒。治五脏肠胃中结热黄胆。故用之以泻热邪。又恐苦寒伤胃。故以甘草。和胃保脾。而为调剂之妙也。
案金鉴云。此方之甘草。当是茵陈蒿。必传写之误也。此说太谬。不可从焉。
伤寒瘀热在里。身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。（必下。成本。有发字。千金。并翼。轺。作翘。）〔钱〕瘀。留蓄壅滞也。言伤寒郁热。与胃中之湿气。互结湿蒸。如淖泽中之淤泥。水土粘泞而不分也。
经云。湿热相交。民多病瘅。盖以湿热胶固。壅积于胃。故曰瘀热在里。身必发黄也。麻黄连轺赤小豆汤。治表利小便。解郁热。故以此主之。〔澜〕此证虽曰在里。必因邪气在表之时。有失解散。今虽发黄。犹宜兼汗解以治之。
麻黄连轺赤小豆汤方麻黄（二两去节） 连轺（二两连翘根是千金。并翼。轺。作翘。程柯同。） 杏仁（四十个去皮尖）赤小豆（一升） 大枣（十二枚擘） 生姜（二两切） 甘草（二两炙成本。作一两。） 生梓白皮（一升切）上八味。以潦水一斗。先煮麻黄再沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。半日服尽。（上字。成本。作已上二字。再沸。玉函。作一二沸。成本。脱去滓二字。潦。千金。作劳。盖此涝字之讹。）〔钱〕麻黄汤。麻黄桂枝杏仁甘草也。皆开鬼门而泄汗。汗泄则肌肉腠理之郁热湿邪皆去。减桂枝而不用者。恐助瘀热也。赤小豆除湿散热。下水肿而利小便。梓白皮。性苦寒。能散温热之邪。其治黄。无所考据。
连翘根。陶弘景云。方药不用。人无识者。王好古云。能下热气。故仲景治伤寒瘀热用之。李时珍云。潦水。
乃雨水所积。韩退之诗云。潢潦无根源。朝灌夕已除。盖谓其无根而易涸。故成氏谓其味薄。不助湿气。而利热也。〔方〕轺。本草作翘。翘本鸟尾。以草子拆开。其间片片相比如翘得名。轺。本使者小车乘马者。无义。
疑误。以上四条。疑太阳中篇错简。当移。
伤寒类方曰。连轺。即连翘根。气味相近。今人不采。即以连翘代可也。
案内台方议曰。潦水。又曰甘澜水。误也。医学正传曰。潦水。又名无根水。山谷中无人迹去处。新上科臼中之水也。取其性不动摇。而有土气内存。乃与时珍有少异。当考。
辨少阳病脉证并治
少阳之为病。口苦咽干目眩也。（成本。无为字。）〔成〕足少阳。胆经也。内经曰。有病口苦者。名曰胆瘅。甲乙经曰。胆者。中精之腑。五脏取决于胆。
咽为之使。少阳之脉。起于目锐 。少阳受邪。故口苦咽干目眩。〔鉴〕口苦者。热蒸胆气上溢也。咽干者。热耗其津液也。目眩者。热熏眼发黑也。此揭中风伤寒。邪传少阳之总纲。凡篇中称少阳中风伤寒者。即具此证之谓也。〔柯〕太阳主表。头项强痛为提纲。阳明主里。胃家实为提纲。少阳居半表半里之位。仲景特揭口苦咽干目眩为提纲。盖口咽目三者。不可谓之表。又不可谓之里。是表之入里。里之出表处。所谓半表半里也。苦干眩者。人所不知。惟病患独知。诊家所以不可无问法。〔程〕少阳在六经中。
典开阖之枢机。出则阳。入则阴。凡客邪侵到其界。里气辄从而中起。故云半表半里之邪。半表者。指经中所到之风寒而言。所云往来寒热。胸胁苦满等。是也。半里者。指胆腑而言。所云口苦咽干目眩。是也。表为寒。
里为热。寒热互拒。所以有和解一法。观其首条所揭口苦咽干目眩之证。终篇总不一露。要知终篇无一条不具有此条之证也。有此条之证。而兼一二表证。小柴胡汤方可用。无此条之证。而只据往来寒热等。及或有之证。
用及小柴胡。腑热未具。而里气预被寒侵。是为开门揖盗矣。余目击世人之以小柴胡汤杀人者不少。非其认证不真。盖亦得半而止耳。（入里不解。则成骨蒸痨疟。入阴渐深。则为厥逆亡阳。）少阳中风。两耳无所闻。目赤。胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。
〔鉴〕少阳。即首条口苦咽干目眩之谓也。中风。谓此少阳病。是从中风之邪传来也。少阳之脉。起目锐。从耳后。入耳中。其支者。会缺盆。下胸中循胁。表邪传其经。故耳聋目赤。胸中满而烦也。然此少阳半表半里之胸满而烦。非太阳证具之邪陷。胸满而烦者比。故不可吐下。若吐下。则虚其中。神志虚怯。则悸而惊也。〔汪〕补亡论。庞安时云。可小柴胡汤。吐下悸而惊者。郭白云云。当服柴胡加龙骨牡蛎汤。
伤寒脉弦细。头痛发热者。属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语。此属胃。胃和则愈。胃不和。烦而悸。（【原注】一云躁烦上。成本。玉函。有则字。）〔鉴〕脉弦细。少阳之脉也。上条不言脉。此言脉者。补言之也。头痛发热无汗。伤寒之证也。又兼见口苦咽干目眩。少阳之证。故曰属少阳也。盖少阳之病。已属半里。故不可发汗。若发汗。则益伤其津。而助其热。必发谵语。既发谵语。则是转属胃矣。若其人津液素充。胃能自和。则或可愈。否则津干热结。胃不能和。
不但谵语。且更烦而悸矣。〔王〕凡头痛发热。俱为在表。惟此头痛发热。为少阳者。何也。以其脉弦细。故知邪入少阳之界也。〔钱〕以小承气和胃。令大便微溏。胃和则愈也。胃不和者。以阳气虚损之胃。邪热陷入。
而胃虚邪实。所以烦闷而筑筑然悸动。此少阳误汗之变证也。可不慎哉。
案不可发汗。盖此属柴胡桂枝汤证。程氏云。烦而悸。当是小建中汤。汪氏云。和胃之药。成注云。与调胃承气汤。愚以须用大柴胡汤。未知的当否。
伤寒选录曰。少阳。小柴胡加姜桂。阳明。调胃承气汤。
本太阳病不解。转入少阳者。胁下硬满。干呕不能食。往来寒热。尚未吐下。脉沉紧者。与小柴胡汤。
若已吐下发汗温针谵语。柴胡汤证罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。（若已吐下以下。原本。别为二条。今据玉函。及千金翼。合为一条。喻本。张本。柯本。钱本。魏本。并以两条。合为一条。玉函。千金翼。无本字。食下。有饮字。巢源。无谵语二字。）〔鉴〕脉沉紧。当是脉沉弦。若是沉紧。是寒实在胸。当吐之诊也。惟脉沉弦。始与上文之义相属。故可与小柴胡汤。〔沈〕太阳不解。而传少阳。当与小柴胡和解。乃为定法。反以吐下发汗温针。以犯少阳之戒。而邪热陷入阳明。故发谵语。已为坏证。要知谵语。乃阳明受病。即当知犯阳明之逆而治之。若无谵语。而见他经坏证。须证书凭脉。
另以活法治之也。〔程〕此条云。知犯何逆。以法治之。桂枝坏病条亦云。观其脉证。知犯何逆。随证治之。
只此一观字。一知字。已是仲景见病知源地位。
三阳合病。脉浮大上关上。但欲眠睡。目合则汗。（眠睡。玉函。千金翼。作寐一字。吴本。与阳明篇第四十一条三阳合病腹满身重云云白虎汤条。合为一条。）〔钱〕关上者。指关脉而言也。仲景辨脉篇中。称尺脉曰尺中。关脉曰关上。寸脉曰寸口。〔程〕大为阳明主脉。太阳以其脉合。故浮大上关上。从关部连上寸口也。少阳以其证合。故但欲眠睡。目合则汗。但欲眠。为胆热。盗汗为半表里也。当是有汗则主白虎汤。无汗则主小柴胡汤也。〔吴〕上关上。热势弥漫之象也。
〔鉴〕但欲眠睡。非少阴也。乃阳盛神昏之睡也。
汪氏云。常器之云。可柴胡桂枝汤。庞安时云。脉不言弦者。隐于浮大也。案此说未知是否。姑附存于斯。
伤寒六七日。无大热。其人躁烦者。此为阳去入阴故也。（玉函。无故字。）〔成〕表为阳。里为阴。邪在表则外有热。六七日。邪气入里之时。外无大热。内有躁烦者。表邪传里也。
故曰阳去入阴。〔印〕无大热者。邪不在表矣。其人躁烦者。邪入于里阴矣。此为去表之阳而入于里之阴也。
〔张〕邪气传里则躁烦。不传里则安静也。
方氏云。去。往也。言表邪往而入于里。案此说未稳。又案汪氏金鉴。以阳去入阴。为三阳传经之热邪。
入于三阴之义。恐不然也。表邪入于里阴。而躁烦者。盖此阳明胃家实而已。钱氏注与汪氏同。
伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪。其人反能食而不呕。此为三阴不受邪也。
〔汪〕伤寒三日者。即素问相传日数。上条言六七日。此止言三日。可见日数不可拘也。邪在少阳。原呕而不能食。今反能食而不呕。可征里气之和。而少阳之邪自解也。既里和。而少阳邪解。则其不传三阴。断断可必。故云三阴不受邪也。此注。本武陵陈亮斯语。〔印〕以上二章。与太阳篇之第三章同义。
伤寒三日。少阳脉小者。欲已也。（玉函。此条无。）〔成〕内经曰。大则邪至。小则平。伤寒三日。邪传少阳。脉当弦紧。今脉小者。邪气微而欲已也。
案此语。内经中无所考。脉要精微云。大则病进。
少阳病欲解时。从寅至辰上。
〔成〕内经曰。阳中之少阳。通于春气。寅卯辰。少阳木王之时。〔柯〕辰上者。卯之尽。辰之始也。