第147章 大承气汤

属性：（仲景）囗治伤寒阳明腑证，阳邪入里。胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全见，杂病三焦大热，脉沉实者。（阳明外证，身热汗出，不恶寒，反恶热是也。此为在经，仍当汗散。若热邪已入胃腑，痞满燥热坚全见者，为当下。实则谵语，乱言无次也。虚则郑声，一语频言也。阳明多血多气，法当自汗，过汗亡液，无水以制火，肠胃有燥粪，结而不下，故妄见妄言也。经曰：何缘行阳明病？曰：太阳病，若汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。胃实，大便难也。又曰：太阳初病，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。阳明证，能食为中风，风阳邪，能消谷。不能食为中寒，寒阴邪，不能消谷，以此为辨。胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满。大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之石硬为坚，）亦治阳明刚痉。（此太阳兼阳明证，其证腹满口噤，卧不着席，攀足囗齿而无汗，谓之刚痉，宜下之者。以阳明主润宗筋，风寒湿热，伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热，行津液。喻嘉言曰：伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也。此证入里之热，极深极重，阳热既极，阴血立至消亡。小小下之，尚不能胜。必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽为阳所劫，因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法。学人深造，端在斯矣。经曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传，以胃为水谷之海，四旁病，皆传入胃。已入胃腑，则不复传他经矣。）大黄四两酒洗。王海藏曰：邪气居高，非酒不到。若用生者，则遗高分之邪热。病愈后，先煎朴大黄，淡豉不热淫于内，治以咸寒。气坚者以咸软之，热盛者以寒消之。故用芒硝之咸寒，以润燥软坚。

郁夺枳实大气大病发汗则愈，宜麻黄汤。此断其入阳明之路，仍从外解，则不内攻也。又曰：阳明病，应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰：阳明以胃实为正，则皆下证也。阳明之邪，其来路则由太阳。凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，仍从太阳而不从阳明，可汗而不可下也。其去路则趋少阳，凡阳明证虽见八九，而少阳证略见一二，则从少阳而不从阳明，汗下两不可用也。惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气，两无亏损矣。庸愚无识，必待七日，传经已尽，方敢议下，不知太阳有十余日不解者。若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳。至阳明二三日，即显下证景古人有治恶寒战栗用大承气下燥而愈者，此阳邪入里，热结于里，表虚无阳，故恶寒战栗。

此阳盛格阴，乃热病，非寒证。误投热药，则死矣。加甘草等分，名三一承气汤。治大承气证，腹满实痛。调胃证，谵语下利。小承气证，内热承气仲景与仲入六草（医芍大便上乘入未尝云脾弱也。喻嘉言曰：脾弱即当补矣，何为反用大黄朴实乎？此脾土过燥，使肠胃津液枯槁，致中消便难，使脾果弱，非溏即泻，焉能反约少胃中之谷食乎。阳明证中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便勿硬。又恐初硬后溏，未可妄攻，故先与小承气，试其转失气，方可攻之，皆是虑夫脾气之弱也。若脾约证，在太阳即当下矣，何待阳明耶，朱丹溪曰：此由久病，大汗大下之后，阴血枯槁，内火燔灼，热伤元气，又伤于脾而成。肺金受火，气无所摄，肾为肺子，肺耗则液亏，金耗则木寡于畏，土欲不伤，其可得乎。肺失传送，脾失转输，故大便秘而小便数也。理宜滋养阴血，使火不炽而金化行，木有制而脾土晕，津液乃能入胃肠，润而通矣。此方施之热盛而气实者则安，若热盛而血虚者，勿胶柱而鼓瑟也。）当下诸证发汗不解，腹满痛者，急下之。下利三部脉皆平，按之心下硬者，急下之。

脉滑大，表里证不明，而内燥燥，此邪热入中燥者证也。

子四逆宗筋承气少阴空者摸床而愈忌下诸证太阳病，外证未解，不可下。脉浮大为在表，不可下。恶寒为邪在表，不可下。

不能胃邪热邪可下。