第8章 产科疑难病案及护理（7）

临床解决路径

1.水囊制作：医用无菌导尿管和无菌医用手套，将导尿管置入上述材料内，开口处用10号丝线扎紧，但勿将导尿管管腔扎紧，否则盐水不能注入。

2.水囊置入方法：常规清理宫腔，检查出血部位的高低位置，确定水囊置入深度，从子宫切口处放入水囊，导管端往阴道外送出，尾端留置在阴道外。快速缝合子宫切口到1/3时，嘱台下助手往导尿管注入150～300ml生理盐水（视渗血部位的高低、面积大小增减注入量）。术者从尚未缝合的子宫切口中观察水囊增大到出血部位时则停止注入盐水，继续缝合子宫切口（注意勿将水囊刺破）。

3.水囊放水量及放置时间：宫缩乏力、前置胎盘视子宫大小，注入无菌生理盐水150～300ml，以无活动性出血为宜。放置时间：宫缩乏力者放置12h、前置胎盘者放置24h、阴道壁血肿者放置12h。

4.所有患者术后留置导尿管，应用抗生素和宫缩剂，并行会阴擦洗保持外阴清洁。取出时静滴催产素，严格消毒外阴阴道，宫腔阴道内留置者剪开导尿管结扎线，缓慢放出生理盐水，钳出手套。

点评

剖宫产术中大出血的发生，直接威胁患者的生命，医务人员如何争分夺秒，争取有效措施控制出血，是挽救患者生命关键。水囊压迫法，不仅能达到快速止血的目的，而且操作简便，取材容易，安全无副作用，易掌握，尤其适合基层医院采用，值得临床推广。此方法同样适用于阴道分娩时及外伤所致的阴道壁严重裂伤而无法缝合者等。

进展

现在已有产后出血急救球囊器械产品，如美国COOK公司生产的产后出血急救球囊。Bakri紧急填塞球囊导管是保守性治疗产后出血的装置，硅胶球气囊可用于压迫宫壁止血，导管前端的开口可监测宫腔内出血，能够在其他保守治疗措施失败的情况下发挥作用。Bakri紧急填塞球囊导管也很容易取放。当有保守治疗产后出血的指征时，Bakri紧急填塞球囊导管可以临时控制或减少出血，但应同时监测动脉出血、子宫乏力性出血和DIC的征象。基层医院妇产科备一个产后大出血急救球囊，当患者出现急症时，应付起来也轻松很多。

（何明 王桂梅）

护理

1.适应证：因子宫收缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连所导致的产后出血，排除因生殖道裂伤或胎盘残留因素，在常规方法治疗产后出血无效时，可考虑COOK水囊宫腔压迫止血。

2.建立静脉通路，严密监测产妇生命体征及尿量，精确估计出血量。

3.方法：产妇取膀胱截石位，留置导尿。必要时在麻醉状态下检查有无产道裂伤及胎盘残留，清理宫腔血凝块，按摩子宫促其收缩。在超声引导下，将球囊放入子宫底部，但应避免过度用力。注入无菌生理盐水250～300ml，不能用空气，也不能过度充盈球囊。适当牵拉球囊以保证与组织的接触，导管前端有开口可监测宫腔内出血。

4.专人护理，严密观察生命体征和液体出入量，观察宫底高度有无上升和阴道出血情况，测量引流袋的血量，必要时行超声检查观察有无宫腔内隐匿性出血。

5.放置12～24h后，观察导管无血液流出，产妇生命体征稳定，拟行水囊取出，每半小时放出水囊内液体500ml。液体排空后取下水囊导管外活塞，水囊完整取出，观察半小时阴道无出血，送回病房。

（谭志华）

第八节 肩难产

病史小结

吴某，女，孕足月，见红1d入院，自然临产，见头后行会阴侧切，胎头娩出顺利，常规方法不能娩出胎儿前肩，立即抱大腿，旋前肩，顺产一活男婴，重4150g，Apgar评分10min为10分，无不良结局。

病例难点重点

巨大儿、骨盆异常、孕妇体重过重、产程延长等均可导致肩难产的发生。规范产前检查、准确预测胎儿体重、严密观察产程、科学合理的分娩方式是预防肩难产发生的有效方法。

临床解决路径

规范产检，预测胎儿体重，合理选择分娩方式。

点评

各级医院均可能遇到肩难产，产前合理评估，产程密切观察，及时处理是关键。相关人员平时需加强培训。

进展

徐丽明等报道143例巨大儿体重均超过4000g，其中剖宫产117例，剖宫产率82%；产前诊断巨大儿48例，阴道分娩26例（18%）；阴道分娩肩难产4例。巨大儿不能作为剖宫产指征，但也不能盲目阴道试产，应根据不同情况选择不同的分娩方式。多因素评估胎儿体重，密切产程观察，正确把握试产时机，做好肩难产的预防和处理才能减少母婴损伤。

肩难产的预测较为困难，出现以下情况应警惕肩难产的发生，如巨大儿、过期妊娠、母体肥胖合并糖尿病、骨盆狭窄、产程延长等。一旦发生，处理需及时，并且需有经验的助产士和医师接产。

（王玲 汤则男 高鹰）

护理

1.识别产前危险因素。

2.为可能发生的肩难产作准备，如为母亲排空膀胱，安排母亲分娩的体位。

3.观察“乌龟征”。

4.记录胎头的娩出时间。

5.HELPERR口诀。

（1）H=寻求帮助，通知产科医生、儿科医生、助产士协助。

（2）E=评估是否要会阴切开或扩大会阴切开。评估膀胱是否充盈，需要导尿。

（3）L=抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）。

（4）P=耻骨联合上方外部施加压力。

（5）E=手进入阴道，旋肩法。

（6）R=牵出后臂，取后肩。

（7）R=翻转患者，四肢按于床上。

6.记录所有曾经采用的额外的技巧。

7.协助母亲于适当体位。

8.鼓励母亲分娩时屏气用力。

9.如阴道分娩不成功，要立即施行手术分娩，持续监测胎儿状况直至胎儿娩出。

10.产后护理。

（谭志华）

第九节 双胎多胎

一、双胎输血综合征

病史小结

韩某，女，29岁，因“孕足月，要求待产”入院，此为双胎，自然受孕，无双胎家族史，孕期顺利，既往无特殊。入院检查：超声示双活胎，A胎儿左侧，头位，胎儿估计体重2297g；B胎儿右侧，头位，胎儿估计体重3082g，两胎儿体重相差25.5%。诊疗经过：于次日行剖宫产，娩出两活男婴，Apgar评分9min为9分（大双，全身略苍白，转科），10min为10分（小双），体重分别为2300g、2950g。术中见腹壁各层组织及子宫均水肿，胎盘娩出后子宫收缩乏力，经使用地塞米松、钙剂、缩宫素静滴，欣母沛两支宫体肌注后，子宫体部收缩好转，子宫下段收缩仍欠佳，常规关腹，术中术后掏阴道共出血600ml。返病房15min，按压宫底见活动性出血80ml，血压132/81mmHg，再次使用地塞米松、钙剂、缩宫素静滴，输红细胞2U，出血好转。受血儿（小双）术后当天查Hb示267g/L，转新生儿科，诊断为双胎输血综合征，受血儿（小双）经放血治疗，输血儿（大双）给予输血后病情稳定。

病例难点重点

双胎输血综合征的产前诊断。双胎输血综合征的宫内治疗及预后。

临床解决路径

1.超声。

2.Quintero标准进行诊断分级。

3.结合孕周选择合适治疗方法。

4.新生儿护理及治疗。

点评

双胎输血综合征无论是在产前还是在产后，都不易确定，B超是产前诊断双胎输血综合征的重要手段，包括以下几点：①有胎盘血管交通的单绒毛膜双胎、胎儿性别相同。②胎儿间腹围相差大于18～20mm。③大胎儿有羊水过多（最大垂直暗区大于8cm）伴膀胱大，小胎儿有羊水过少（最大垂直暗区小于2cm）伴膀胱小或未见。④两胎儿脐带直径或脐血管数目有差异，两胎儿间脐动脉S/D差异大于0.4。双胎为高危妊娠，需加强围产期监测及管理。

进展

Quintero提出的诊断标准为：①单绒毛膜双羊膜囊双胎（同性别，单胎盘，有一薄层分隔膜）。可用双胎峰征来判断绒毛膜性，在双胎胎盘的连接处如见T字形征，则为单绒毛膜双胎。②羊水量间的差异，受血儿羊水过多（20周前羊水最大垂直暗区不小于8cm，20周不小于10cm），供血儿羊水过少（羊水最大垂直暗区不超过2cm）。

Quintero标准将TTTS分为5期：①Ⅰ期。可见供血儿膀胱。②Ⅱ期。未见供血儿充满尿液的膀胱。③Ⅲ期。多普勒血流异常，出现脐动脉舒张末期血流消失或反向，动脉导管血流反向，脐静脉出现波动性血流。④Ⅳ期。胎儿水肿。⑤Ⅴ期。单胎或双胎死亡。

双胎输血综合征经产前治疗，围生儿存活率由77.3%逐渐降到33.3%，其方法有多种，包括系列羊水减量术、羊膜中隔穿孔术、胎儿镜下激光凝结胎盘血管交通支及选择性的杀胎术等。由于双胎输血综合征的病因和病理生理机制不明了，所以影响到更有效的治疗方法的发展，其中应用较多的为羊水减量术、选择性的胎儿镜下激光凝结胎盘血管交通支术（SFLP）。

羊水减量术后胎儿的存活率为38%～81%，但这种方法常需要重复多次穿刺治疗，且胎儿发生神经系统损害概率较高，波动于18%～83%。

SFLP术后胎儿总的存活率波动在57%～77%，该手术只凝结直接的动脉—动脉吻合支、静脉—静脉吻合支和由一个脐根部发出的动脉到绒毛叶后再由一条静脉连接到另一个脐根部的吻合支，在妊娠16～26周进行。

很多研究都比较了激光治疗和羊水减量术的疗效，meta分析证实，激光治疗组胎儿的存活率是羊水减量组的2倍，而新生儿死亡率是羊水减量组的24%，合并神经系统疾病的风险显著低于羊水减量组。但激光治疗术后胎儿总的存活率波动在57%～77%，原因在于并没有真正凝结破坏所有的血管交通支，一方面是因部分血管交通支位于胎盘的深部，另一方面是手术者遗漏了小的血管交通支或没有真正阻断交通支的血流。总的来说，尚无大样本的随机对照研究提供足够证据证实对TTTS的最佳宫内治疗方法。

（胡娅萍 高鹰）

二、双胎发育不一致

病史小结

文某，女，32岁，因“孕2产0，孕36周，超声发现双胎发育不一致”入院。既往体健，于2011年因异位妊娠在武汉某医院行右侧输卵管切除术。此孕为试管婴儿。2012年12月13日省人民医彩超提示中孕，双胎，双绒毛膜双羊毛囊双胎。孕期顺利。孕36周在我院B超检查提示双活胎，一胎儿孕周相当于37周，估计体重约3132g；另一胎儿孕周相当于33周，估计体重约2022g，两胎儿间可见羊膜光带分隔。此前B超未提示双胎发育不一致。入院诊断：孕2产0，孕36周待产，双胎（双绒毛膜双羊毛囊双胎），双胎发育不一致，珍贵胎儿。入院后完善相关检查无明显异常。入院次日行剖宫产术，娩两活男婴，大双3600g，小双2150g。两新生儿因早产转新生儿科治疗，3d后返回产科，一般情况可，母婴同室。

病例重点及难点

早期预测双胎发育的不一致性。

临床解决路径

双胎发育不一致性导致双胎妊娠的预后较差，若及早发现发育不一致性，对改善其预后有重要的临床意义。早期的预测包括B超对胎儿生长发育的评估及对胎盘体积的测量及子宫动脉血流、脐血流频谱的测定等。

点评

发育不一致性双胎的妊娠并发症及围生儿患病率和死亡率明显高于发育一致性双胎。发育不一致双胎妊娠主要的并发症为妊娠期高血压、双胎输血综合征、分娩小于孕龄儿、早产、晚期流产、羊水过多、胎儿畸形及胎盘早剥等，双胎中体重轻者围产儿死亡率高，新生儿窒息、新生儿高胆红素血症、新生儿进入NICU比例及围产儿死亡的发生率均高于发育一致性双胎。及早发现和处理双胎发育不一致，是改善胎儿和新生儿预后的关键。

本例B超发现双胎发育不一致，立即终止妊娠，两新生儿预后较好。本例双胎发育不一致发生时间较晚，这也是两新生儿取得较好预后原因之一。

进展

双胎的不一致性是指双胎在生长发育、基因型的表型中的不一致。狭义的双胎不一致性则指胎儿体质量大小不一致。国外文献多数认为发育不一致性双胎妊娠的预后较差。从以下方面可以早期预测双胎发育的不一致性。

1.胎儿生长发育的评估：双胎妊娠中，在妊娠11～14周测定两胎儿顶—臀长，按英国胎儿医学会不同孕周双胎妊娠顶—臀长正常值资料，将两胎儿顶—臀长差大于一个标准差定义为不一致性发育。胎儿孕龄根据末次月经和较大胎儿的顶—臀长推算。有学者根据双顶径差值大于5mm来定义严重的双胎发育不一致性。亦有研究表明，腹围对胎儿体质量的预测价值最高，建议用两胎儿腹围差值大于20mm来判断胎儿发育不一致性。

2.胎盘体积的测量：研究单胎发现，胎盘体积及胎盘质量与新生儿身长、体质量、头围正相关，孕14周测量的胎盘体积及孕14～17周时胎盘的增长速度与胎儿大小（双顶径、头围、腹围、股长）相关。研究发现新生儿低体质量与胎盘体积小呈正相关，中孕期胎盘体积大小是决定新生儿出生体质量的主要因素。在中孕期测量胎盘体积比测量胎儿（包括双顶径、头围、股骨长、腹围）能更稳定的预测新生儿出生体质量，并成为一项早期预测围生儿风险的指标。

3.子宫动脉及脐血流频谱的测量：研究亦发现双绒毛膜双羊膜囊发育不一致性双胎与胎盘功能不全所致的FGR胎儿的多普勒血流频谱相似。胎盘功能不足定义为彩色超声多普勒脐血流末梢血流灌指数（PI）大于该孕龄值第95个百分位。一项多次线性回归分析研究发现，在头臀长、胎盘体积、子宫动脉搏动指数、妊娠相关血浆蛋白A、游离β—HCG、双顶径、头围、腹围、股骨长、胎盘体积、子宫动脉搏动指数这些指标中，胎盘体积及子宫动脉搏动指数这2项指标可以用来独立预测小于胎龄儿的发生。

双胎发育不一致新生儿平均出生体重轻，围产儿死亡、胎儿畸形、小于胎龄儿、新生儿窒息、呼吸窘迫等并发症明显升高。发育不一致性双胎围生儿预后较差的原因为：①发育不一致性双胎早产率明显升高，且早发型和迟发型双胎发育不一致性的病因和严重性不同，发生越早，预后越差。②发育不一致双胎中合并双胎输血综合征者发生率高。

（陈华清 胡平）