第6章 据症选药，调兵遣将（2）
使用止咳祛痰药常见的误区：①既有咳嗽又咯痰，单用镇咳不祛痰。②认为咳嗽不要紧，拖到严重才就诊。③干咳症状比较轻，动辄要服可待因。④着凉感冒伴咳嗽，偏爱滥用抗生素。⑤咳嗽还未好利索，自作主张便停药。⑥买药止咳太马虎，吃药不看说明书。
尿路感染的合理选药
我们通常把泌尿系统称为“尿路”，实际上，尿路只包括肾盂到尿道口的部分。尿路好像一条河，有上游下游之分。上游即上尿路，包括肾盂和输尿管；下游即下尿路，包括膀胱和尿道。健康人的尿路是一条“清水河”，河道通畅，河水清澈。然而，这条河也会由于各种原因而发生变化——或由于河道某处狭窄而水流不畅；或出现沙石致“大浪淘沙”（尿路结石）而挡住水路；或由于河水污染（尿路感染）干扰排水系统。不过，我们可以通过合理用药来疏通河道，澄清浊水，理顺泌尿系统。
尿路感染（泌尿道感染UTI）通常指的是泌尿系的细菌感染，因此，对其治疗必须采用抗生素或抗菌剂，合理的选用药物至为重要。
（1）首选药物：首选喹诺酮类药（如氟哌酸、氧氟沙星和环丙沙星等）、磺胺类（如磺胺嘧啶和磺胺甲基异恶唑等）以及呋喃类（如呋喃妥因等）药物。因为这些药物疗效明显，使用方便（可以口服），而且价格便宜。
（2）次选药物：少数患者在口服上述药物疗效欠佳时，或因感染症状严重者，即可考虑使用抗生素。但是，使用抗生素必须注意以下几点。①选用在尿液中浓度高的抗生素——在尿液中浓度较高的抗生素有庆大霉素、氯霉素、四环素、土霉素、强力霉素、二甲胺四环素、多粘菌素和甲砜霉素等。②根据所感染的细菌选择抗生素——尿路感染通以革兰氏染色阴性菌感染最为常见，其中又以大肠杆菌感染多见，故选用抗生素时应着重选用针对革兰氏染色阴性菌的药物，如庆大霉素、小诺霉素、妥布霉素和氨苄青霉素等；必要时可取患者尿液作细菌培养和药物敏感试验。③改变尿液的酸碱度增强疗效——对于泌尿系感染的药物治疗，可通过改变尿液的酸、碱度而增强某种抗生素的疗效，如通过碱化尿液（如口服碳酸氢钠等）而增强疗效的抗生素有庆大霉素、链霉素、多粘菌素（抗大肠杆菌时）等；可通过酸化尿液（如口服醋酸等）而增强疗效的抗生素有四环素、强力霉素、红霉素和多粘菌素（抗绿脓杆菌时）等。
兹将尿路感染的门诊治疗处方介绍如下，以供参考。
（1）急性膀胱炎：急性膀胱炎属于下尿路的UTI。UTI分为单纯性与复杂性，凡有尿路畸形、结石或孕期发病者，或反复发作者多属于复杂性U-TI。单纯性下尿路UTI的症状是排尿时尿道有烧灼痛、尿频，往往伴有尿急，严重时类似尿失禁，尿频尿急常特别明显，排尿终末可有下腹部疼痛。
由于单纯性下尿路UTI基本上在门诊治疗，因此，一般不是通过尿液的细菌培养和药敏试验来用药的，以多数病原体为埃希大肠杆菌所致为前提而拟方遣药的。一般是采用抗菌药物治疗是以7～10天为一疗程。近年来有人经过临床用药观察，发现用药3天的“3日疗法”与用药7～10日为一疗程的疗效相同。不过“3日疗法”尚未普及应用，下面仍然介绍7～10日为一疗程的处方。①复方磺胺甲噁唑，1～2片，口服，每日2次，连用7～10天。适于成年妇女或2岁以上的女童。复方磺胺甲噁唑还可选用1日给药1次，但仅适宜于16岁以上的女性病人。②环丙沙星，500mg，口服，每日2次，连用7～10天。适用于16岁以上的女性病人，根据病人病情也可采用1日给药1次；还可选用氧氟沙星。③阿莫西林，500mg，口服，每日3次，连用7～10天。也可选用阿莫西林-克拉维酸或口服第三代头孢菌素类药物，抗菌作用更强。④呋喃妥因，100mg，口服，每日4次，连用7～10天。（2）急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎属于上尿路的UTI。通常采用的综合治疗措施包括鼓励患者多饮水、勤排尿。有发热等全身感染症状应卧床休息。服用碳酸氢钠1g，每日3次，可碱化尿液，从而减轻膀胱刺激症状，并对氨基糖苷类抗生素、青霉素、红霉素及磺胺等有增强疗效作用（但可使四环素、呋喃妥因的药效下降。）有诱发因素者应予治疗，如肾结石、输尿管畸形等。抗感染治疗最好在尿细菌培养及药物敏感试验下进行。下面介绍药物治疗处方可供参考。
门诊治疗处方：①环丙沙星，500mg，口服，每日2次，连用2周；环丙沙星也可用氧氟沙星取代。②阿莫西林-克拉维酸500mg，口服，每日3次，连用2周；也可采用第二代或第三代口服头孢菌素（头孢克肟、头孢呋辛酯），疗程2周。③呋喃妥因，100mg，口服，每日4次，连用7～10天。
住院治疗处方：①氨苄西林，1g，静脉滴注，每日4次；儿童25～50mg/kg，每日4次；疗程2周。病情好转后可口服阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢菌素类或喹诺酮类药物继续治疗。②庆大霉素，每日5mg/kg，分次或1次静脉滴注；疗程2周。③头孢曲松，1～2g，静脉滴注，每日1次；疗程2周。④环丙沙星，200mg，静脉滴注，每12小时1次，疗程2周。⑤替卡西林-克拉维酸3.1g，静脉滴注，每6小时1次，疗程14天，适用于严重感染或复杂感染的住院病人。⑥哌拉西林-三唑巴坦，3.375g，静脉滴注，每6～8小时1次，疗程14天。适用于严重感染或复杂感染的住院病人。
合理使用利尿剂
《金粉世家》等名著的作者张恨水本名张心远，“恨水”是他的笔名。这一笔名取自南唐后主李煜的词《乌夜啼》中“自是人生长恨水长东”句的“恨水”二字。
抗战期间，署名张恨水的伪书泛滥，一次，四川省水利厅长何北衡设宴招待张恨水，谈及伪书，问他：“你恨不恨这些人？”张一脸严肃地答道：“我独恨你！”此言一出，举座皆惊。张接着含笑幽默地说：“我一生恨水，所以取名恨水，而何厅长偏爱水，大搞水利，专门与我作对，我当独恨你了。”众人哄堂大笑。
显然，作家是以“恨水”与“水利”相关连而对何厅长幽了一默。我们从医学角度而论，“恨水”与“水利”并不矛盾。当人体水肿时，只有使用利尿剂进行“利水”消肿才能“解恨”；药物利尿就如兴修水利一样进行“治水”；因此可以说，利尿剂是人体的“水利工程师”。
（一）利尿剂的分类
利尿药是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。根据其作用强度和部位，可以分为三大类：①高效利尿药：这类主要作用于肾小管髓袢升支粗段，常用的有呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）。②中效利尿药：主要作用于肾小管髓袢升支皮质部和远曲小管前段的利尿药，最常用的是噻嗪类（如双氢克尿塞）。③低效利尿药：根据作用部位可分为玉主要作用于远曲小管和集合管的利尿药，常用的有氨苯蝶啶和螺内酯（安体舒通）。域主要作用于近曲小管的利尿药，常用的有乙酰唑胺。
根据利尿过程中钾的留弃，又分为排钾利尿剂和保钾利尿剂。排钾利尿剂包括高效和中效利尿药，服用时要注意补钾。螺内酯和氨苯喋啶属于保钾利尿剂，用于肾功能明显减退的病人，有高血钾症的危险。
（二）几种常用的利尿剂
（1）双氢克尿塞——①一般水肿：成人口服一般25～100mg，分1～3次服用，需要时可加至一日100～200mg，分2～3次服用。近年多主张间歇用药。②心脏性水肿：开始用小剂量，每日12.5～25mg，同时注意补钾。
（2）呋塞米（速尿）——①口服给药：治疗水肿性疾病：起始剂量为20～40mg，每日1次，必要时6～8小时后追加20～40mg，直至出现满意利尿效果。最大剂量虽可达每日600mg，但一般应控制在100mg以内，分2～3次服用。以防过度利尿和不良反应发生。部分患者剂量可减少至20～40mg，隔日1次，或每周中连续服药2～4日，每日20～40mg。②静脉注射：开始20～40mg，必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效。维持用药阶段可分次给药。治疗急性左心衰竭时，起始40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg，直至出现满意疗效。治疗急性肾功能衰竭时，可用200～400mg加于氯化钠注射液100ml内静脉滴注，滴注速度每分钟不超过4mg。有效者可按原剂量重复应用或酌情调整剂量，每日总剂量不超过1g。利尿效果差时不宜再增加剂量，以免出现肾毒性，对急性肾衰功能恢复不利。治疗慢性肾功能不全时，一般每日剂量40～120mg。
（3）螺内酯——①治疗水肿性疾病：每日40～120mg，分2～4次服用，至少连服5日。以后酌情调整剂量。②治疗肝硬化腹水：一般选择螺内酯和呋塞米联合应用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋塞米40mg，口服利尿剂治疗须观察体重改变和尿钠排泄，每3～5d可调整药物剂量（保持螺内酯和速尿100∶40）。
（三）利尿剂在消肿中的地位
利尿剂是属于对症治疗的药物，因此，它在治疗中多数情况下是配角，因此，往往要跟某些药物“共事”。比如，肝硬化腹水，乃因为肝脏病变致使合成蛋白的功能减退，血浆中的白蛋白减少而导致渗透压降低而出现腹水，故在治疗中必须输注白蛋白以提高血浆的渗透压避免腹水的产生。再如，治疗充血性心力衰竭，往往要使用强心甙（如地高辛）以提高心脏的正性肌力以避免肺部瘀血或水肿之发生，此时，利尿剂作为配角，就要注意由于排钾而容易发生洋地黄中毒。然而，我们也不能低估利尿剂的作用。《美国心脏学会成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》指出，利尿剂缓解心力衰竭症状较其他药物迅速。利尿剂可以在数小时或数天内缓解肺部和周围水肿，而洋地黄、ACEI或茁-受体阻滞剂的临床作用可能需要数周或数月才能变得明显。此外，脱水剂虽然不属于利尿剂，但通常把它称为渗透性利尿剂，甘露醇在治疗脑水肿中能够发挥重要的作用。
（四）用利尿剂的几项守则
（1）腹泻时不宜服用：由于腹泻会使人体水分大量排泄而致血液浓缩，血液黏稠度增高，而服利尿剂后血液黏稠度更高，易导致血栓形成，发生心肌梗死等严重后果。
（2）晚上不宜服用：因为晚上睡眠时血液流动缓慢，血黏度与血液流速成反比，血流慢则血黏度高，若此时服用利尿剂，随水分大量排泄致血黏度更高。且利尿剂会使人夜间小便增多，影响睡眠。
（3）注意补钾：服用排钾利尿剂时，一定要注意补钾。
（4）应从小剂量开始服用：若一开始用量过大，失水过多，容易引起体内电解质紊乱。故应从小剂量开始用起，逐渐加量。
（5）间断用药：最好间断用药，一周内用3～4天，停药3～4天。联合用药要减量，如排钾利尿药（如双氢克尿噻）与保钾利尿药（安体舒通）合用时，两种药物都要适当减量。
（6）注意体位性低血压：使用利尿剂的老人，由卧位或坐位突然站立时，由于血容量不足，易引起短暂脑缺血，出现头昏、站立不稳，甚至摔倒的情况，应注意加以避免。
选好用好助消化药
助消化药是一类十分常用的药物，人们习惯称它为“开胃药”，把它当做家庭常备药品，胃口不好时吃上两片，肚子胀气时来它几粒。不少人对助消化药的选用不讲究，有些家长甚至把酵母片、山楂丸当做孩子的零食，用药不当现象较为普遍。只有选好用好助消化药，才能在用膳时，饭前开胃，饭后开心。
（一）用药不当，开胃变“塞胃”
据2004年2月17日《青岛日报》载：该市某医院在2月7～8日两天内，收治了两例用山楂丸开胃反而引起胃石症的患者。这两例都是购药随便，服药又不对症，于是招来麻烦。开胃药不但不开胃，反而要胃镜碎石进行“开胃”。
用助消化药不当的例子甚多，如用胃蛋白酶合剂与大黄苏打片同服治疗消化不良，合剂中的稀盐酸被药片中的小苏打中和，使胃蛋白酶失去了在酸性条件下的活力而失效。再如给腹泻的孩子服乳酶生，同时又服广谱抗菌药物，结果后者“克”了前者而导致“前”功尽弃。可见，助消化药也要对症选药，合理应用，才能化解消化不良滞留在腹中的“残羹冷炙”。
（二）寻因施治，有的放矢
消化不良并不是一种独立的疾病，而是多种原因引起的一组症状，它可以表现出下面的一种、两种或几种症状，包括食欲不振、饭后持久的饱胀感、恶心、反酸、烧心、嗳气，少数人还会出现非炎症性腹泻，等等。