第二章 生长发育

【知识精要】

一、生长发育规律及影响因素

1．生长发育规律

（1）生长发育的连续性和阶段性；

（2）各系统器官发育的不平衡性；

（3）生长发育的顺序性；

（4）生长发育的个体差异性。

2．影响生长发育的因素

遗传因素和环境因素是影响儿童生长发育的两个最基本因素。

（1）遗传因素：儿童生长发育的“轨迹”或特征、潜能、趋势、限度等，由父母双方的遗传因素共同决定。

（2）环境因素：①营养：合理的营养是儿童生长发育的物质基础，年龄越小受营养的影响越大；②疾病：疾病对儿童生长发育的影响十分明显，急性感染常使体重减轻；长期慢性疾病同时影响体重和身高的增长；内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育延迟；③孕母情况：胎儿在宫内的发育受孕母生活环境、营养、情绪、健康状况等各种因素的影响；④生活环境：良好的居住环境、卫生条件能促进儿童生长发育；

“追赶生长”：当儿童营养不良、患病或缺乏激素时，就会逐渐偏离生长发育的轨道，出现生长迟缓，而一旦这些阻碍生长的因素被去除，儿童将以超过相应年龄正常的速度加速生长，以便重新回到原有的生长轨道上，这一现象称为“追赶生长”。

二、儿童体格生长发育及评价

1．体格生长常用指标

常用指标：①体重；②身高（长）; ③坐高（顶臀长）; ④头围；⑤胸围；⑥上臂围；⑦皮下脂肪厚度。

2．出生至青春前期体格生长规律

（1）体重的增长：体重为各器官、组织和体液的总重量，体重是衡量儿童体格生长发育、营养情况的最易获得的、最易波动的、最敏感的指标，是儿科临床计算药量、输液量的依据。新生儿出生后第一周内由于摄入不足、水分丧失及排出胎粪，体重可暂时性下降3%～9%，约在生后3～4日达到最低点，以后逐渐回升，常于第7～10日恢复到出生时的水平，这一过程称为生理性体重下降。生后3个月时的体重约为出生时的2倍（6kg）,1岁时约为出生体重的3倍（9kg），系第一个生长高峰，2岁时约为出生体重的4倍（12kg）。当无条件测量儿童实际体重时，为便于医务人员计算儿童用药量和液体量，可用以下公式估计体重：

1～6个月：体重（kg）=出生时体重+月龄×0.7

7～12个月：体重（kg）=6+月龄×0.25

2岁到青春期前：体重（kg）=年龄×2+8

（2）身高（长）的增长：身高是指头、躯干（脊柱）与下肢长度的总和，是反映骨骼发育的重要指标。3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。新生儿出生时身长平均为50cm,1岁时身长约75cm;2岁时身长约85cm。2～12岁可按下列公式推算：

身高（cm）=年龄×7+77

（3）坐高的增长：坐高是头顶到坐骨结节的长度。坐高代表头颅与脊柱的生长。3岁以下取仰卧位测量，称顶臀长。出生时坐高为身高的67%，以后下肢增长比躯干快，14岁时为53%。

（4）头围的增长：头围经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。头围反映脑和颅骨的发育程度。出生时正常新生儿平均头围为33～34cm,1岁约为46cm,2岁约为48cm,15岁时约为54～58cm。头围在2岁前测量最有价值。较小的头围常提示脑发育不良；头围增长超常可能提示脑积水、脑肿瘤。

（5）胸围的增长：胸围沿乳头下缘水平经肩胛骨角下绕胸一周的长度为胸围。胸围反映胸廓及肺的发育程度。出生时平均为32cm（较头围小1～2cm）,1岁时头围、胸围相等。1岁以后胸围超过头围。1岁至青春前期胸围超过头围的厘米数约等于儿童岁数减1。

（6）上臂围的增长：上臂围沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周的长度，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮肤的发育水平。常用于评估儿童的营养状况。

3．青春期体格生长特点

青春期体格生长出现第二个生长高峰。

4．体格生长的评价

（1）体格生长评价的常用方法：衡量体格生长的统计学表示方法，常用有以下几种：①均值离差法；②中位数、百分位数法；③标准差的离差法；④指数法；⑤生长曲线评价法。

（2）体格生长评价的内容：包括生长水平、生长速度、匀称程度。

（3）体格生长评价的注意事项：①采用规范的测量工具和准确的测量方法；②选择合适的正常儿童体格生长标准参照值并采用适当的体格生长评价方法；③定期连续的纵向观察；④评价早产儿时要校正至胎龄满40周（足月）再评价；⑤采用多种指标综合分析，以防单一指标评价的局限性；⑥评价结果应与全面体格检查、实验室检验数据、生活现状及健康史结合起来综合分析。

三、与体格生长有关的其他系统的发育

1．骨骼的发育

（1）头颅骨发育：颅骨随脑的发育而长大，可根据头围大小，骨缝及前后囟闭合的迟早来评价颅骨的发育。前囟在1～1.5岁时闭合。后囟出生时很小或已闭合，最迟于生后6～8周闭合。颅骨缝于3～4个月时闭合。

（2）脊柱的发育：脊柱的增长反映脊椎骨的发育。刚出生时脊柱仅呈轻微后凸，3个月随抬头动作的发育出现颈椎前凸，为脊柱第1个弯曲；6个月会坐时出现胸椎后凸，为脊柱第2个弯曲；1岁后能行走时出现腰椎前凸，为脊柱第3个弯曲。

（3）长骨的发育：长骨的生长和成熟与体格生长有密切关系。长骨的生长主要依靠其干骺端软骨骨化和骨膜下成骨作用使之增长、增粗。干骺端骨骼融合，标志长骨生长结束。

通过X线检查不同年龄儿童长骨骨骺端骨化中心的出现时间、数目、形态变化，并将其标准化，即为骨龄。

2．牙齿的发育

乳牙共约20个，约生后4～10个月开始萌出，2～2.5岁出齐。2岁以内乳牙数目约为月龄减4～6。6岁左右开始出恒牙，即第1磨牙，长在第2乳磨牙之后，恒牙共约32个。6～12岁开始，乳牙按萌出顺序逐个被同位恒牙代替。

3．脂肪组织和肌肉的发育

肌肉的发育与营养、生活方式、运动等密切相关；脂肪组织的发育主要是细胞数目增加和体积增大。

4．生殖系统的发育

儿童青春期时在下丘脑垂体、甲状腺、肾上腺皮质和性腺的作用下，生殖系统开始加速发育。青春期分为3个阶段：①青春前期；②青春中期；③青春后期。性早熟：女孩在8岁以前，男孩在9岁以前出现第二性征。性发育延迟：女孩14岁以后，男孩16岁以后无第二性征出现。

（1）女性生殖系统的发育：包括女性生殖器官的形态、功能发育和第二性征发育。第二性征发育以乳房、阴毛、腋毛发育为标志。乳房发育是第二性征中出现最早的征象。月经初潮是性功能发育的主要标志。

（2）男性生殖系统的发育：包括男性生殖器官的形态、功能发育和第二性征发育。第二性征的表现为阴毛、腋毛、胡须、变声及喉结的出现。睾丸增大是男性青春期的第1征象。首次遗精是男性青春期的生理现象。

四、儿童神经心理发育及评价

1．神经系统发育

（1）儿童神经系统生理解剖特点：胚胎时期和儿童早期脑的发育最为迅速。大脑重量出生时约占成人脑重的25%（成人脑重平均1500g）;7岁时已接近成人脑重约1500g。神经纤维到4岁时才完成髓鞘化。故婴儿时期神经冲动传入大脑常较慢而且易泛化，不易形成明显的兴奋灶。

脊髓的发育在出生时相对较成熟，脊髓的发育和运动功能的进展相平行。

（2）神经反射：出生时儿童即具有觅食、吸吮、吞咽、拥抱、握持等一些先天性反射和对强光、寒冷、疼痛的反应。某些无条件反射如吸吮、握持、拥抱等反射会随年龄增长而消失。2岁以下儿童巴氏征阳性可为生理现象。

2．感知的发育

感知是通过各种感觉器官从环境中选择性地获取信息的能力。

（1）视感知的发育：新生儿在15～20cm视觉清晰；2个月起可协调地注视物体并可使头跟随移动的物体在水平方向转动90°;3～4个月时，喜看自己的手；6～7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向移动，开始能认识母亲和常见物品如奶瓶；8～9个月时能看到小物体；18个月时能区别各种形状，喜看图画；2岁时两眼调节好可区别垂直线和横线；5岁时能区别颜色。

（2）听感知的发育：出生时鼓室无空气，听力差；新生儿出生3～7d有良好的听觉灵敏度；1个月左右已能分辨人的言语声和环境发出的非言语声；3～4个月时能出现定向反应；6个月时可区分父母声音；7～9个月时开始区别语言的意义；1岁时能听懂自己的名字；2岁时能听懂简单的吩咐；4岁时听觉发育完善。听觉的发育对儿童语言的发展有重要意义。

（3）嗅觉和味觉的发育：新生儿的嗅觉和味觉出生时已基本发育成熟。4～5个月的婴儿对食物味道的微小改变很敏感，故应合理添加各类辅食，使之适应不同味道。

（4）皮肤感觉的发育：皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉和深感觉。新生儿的触觉已很敏感，痛觉在出生时已存在，其温度觉也很灵敏。

（5）知觉发育：知觉为人对事物各种属性的综合反映。1岁末开始有空间和时间知觉的萌芽；3岁能辨上下；4岁辨前后；5岁开始辨别以自身为中心的左右。4～5岁时已有时间的概念，能区别早上、晚上、今天、明天、昨天；5～6岁时逐渐掌握周内时序、四季等概念。

3．运动的发育

运动的发育可分为大运动（包括平衡）和精细运动。

（1）平衡与大运动：包括抬头；翻身；坐；匍匐、爬；站、走、跳等。发育过程可归纳为：“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”（数字代表月龄）。

（2）精细动作：新生儿双手紧握拳；3～4个月能“玩弄”自己的双手；6～7个月能在双手间有意识地准确地传递物体和出现探索性动作；9～10个月能用拇指与食指拈取物体；12～15个月学用匙，能握笔涂鸦；18个月能叠2～3块方积木。

4．语言的发育

语言为人类特有的高级神经活动。

（1）发音阶段：新生儿已会哭叫，婴儿1～2个月开始发喉音；2个月发“啊”、“伊”、“呜”等元音；6个月时出现辅音；7～8个月能发出“爸爸”、“妈妈”等语音。

（2）理解语言阶段：10个月有意识叫“爸爸”、“妈妈”。

（3）表达语言阶段：一般1岁开始会说单词，后可组成句子；先会用名词，然后才会用代名词、动词、形容词、介词等。在语言发育的过程中，须注意下列现象：①乱语，又称隐语，1～2岁的儿童，很想用语言表达自己的需求，但由于词汇有限，常常说出一些成人听不懂的话语即乱语；②口吃；③自言自语。

5．心理活动的发展

（1）注意的发展：注意是人的心理活动集中于一定的人或物。注意分为无意注意和有意注意，前者为自然发生的，不需任何努力；后者为自觉的、有目的的行为。婴儿时期以无意注意为主。5～6岁后儿童才能较好的控制自己的注意力。

（2）记忆的发展：记忆是将所获得的信息贮存和“读出”的神经活动过程，包括感觉、短暂记忆和长久记忆。长久记忆又可分为再认和重现。婴幼儿时期的记忆特点是时间短、内容少，以机械记忆为主，精确性差。

（3）思维的发展：思维是人应用理解、记忆和综合分析能力来认识事物的本质和掌握其发展规律的一种精神活动，是心理活动的高级形式。婴幼儿的思维为直觉活动思维，学龄前期儿童则以具体形象思维为主。

（4）想象的发展：想象是对感知过的事物进行思维加工、改组、创造出现实中从未有过的事物形象的思维活动。新生儿无想象；1～2岁的儿童仅有想象的萌芽；3岁后小儿想象为片段、零星的；学龄前期以无意想象和再造想象为主；学龄期儿童是有意想象和创造想象。

（5）情绪和情感的发展：情绪是个体生理或心理需要是否得到满足时的心理体验和表现。情绪受外界环境的影响甚大。情感是在情绪的基础上产生的对人、物的关系的体验，属较高级复杂的情绪。

（6）意志的发展：意志为自觉地、主动地调节自己的行为，克服困难以达到预期目标或完成任务的心理过程。新生儿无意志；婴幼儿开始有意行动或抑制自己某些行动。

（7）个性和性格的发展：个性是个人处理环境关系时所表现出来的与他人不同的习惯行为和倾向性，包括思想方法、情绪反应、行为风格等。

6．社会行为的发展

注意社会与环境的关系。

7．神经心理发育的评价

（1）能力测验：

1）筛查性测验：①丹佛发育筛查试验是测量儿童心理发育最常用的方法，主要用于6岁以下儿童发育筛查，实际应用时对4～5岁以下儿童较为适用；②图片词汇测验适用于4～9岁儿童；③绘人测验适用于5～9.5岁儿童。

2）诊断性测验。

（2）适应性行为评定：①新生儿行为评定量表：适用于0～28日龄新生儿行为发育水平评价；②婴儿-初中学生社会生活能力量表：适用于6个月～15岁儿童社会生活能力测定；③Achenbach儿童行为量表：适用于4～16岁筛查儿童的社会能力和行为问题。

五、儿童发展理论

1．弗洛伊德的性心理发展理论

弗洛伊德的理论注重于儿童性心理的发展、对自己身体的欣赏及他人关系的建立。他认为人的性心理发展分为5个阶段：

（1）口腔期（0～1岁）。

（2）肛门期（1～3岁）。

（3）性蕾期（3～6岁）。

（4）潜伏期（6～12岁）。

（5）生殖期（12岁以后）。

2．艾瑞克森的心理社会发展理论

艾瑞克森把儿童心理社会发展分为5个阶段，并认为每个阶段均有一个中心问题或矛盾必须解决，这些问题即是儿童健康人格的形成和发展过程中所必需遇到的挑战或危机。

（1）婴儿期（0～1岁）主要的心理社会发展问题：信任对不信任。

（2）幼儿期（1～3岁）主要的心理社会发展问题：自主对羞怯或怀疑。

（3）学龄前期（3～6岁）主要的心理社会发展问题：主动对内疚或罪恶感。

（4）学龄期（6～12岁）主要的心理社会发展问题：勤奋对自卑。

（5）青春期（12～18岁）主要的心理社会发展问题：角色认同对角色混淆。

3．皮亚杰的认知发展理论

瑞士哲学家和心理学家皮亚杰提出了儿童认知发展理论。他认为智力的发展就是儿童与外部环境相互作用的结果。他把认知发展过程分为以下几个阶段：

（1）感觉运动期（0～2岁）：儿童通过与周围事物的感觉运动性接触来认识世界。

（2）前运思期（2～7岁）：此期儿童能用语言符号、象征性游戏等手段来表达外部事物。思维特点是以自我为中心、单维、不可逆。

（3）具体运思期（7～11岁）此期儿童能比较客观地看待周围事物，不再以自我为中心，形成守恒概念，能进行可逆性思维。

（4）形式运思期（12以上）此阶段儿童的思维接近成人水平，具有综合性的思维能力、逻辑推论能力及决策能力。

护士应了解儿童的思维方式，以设计出刺激和促进儿童发展的活动，以及适当、有意义的教育计划。

4．科尔伯格的道德发展理论

科尔伯格认为，所谓道德发展，指个体在社会化过程中，随年龄的增长而逐渐学到的是非判断标准，以及按该标准去表现的道德行为。分为：

（1）前习俗期（1～6岁）。

（2）习俗期（6～12岁）。

（3）后习俗期（12岁以上）。

六、儿童生长发育中的特殊问题

1．体格生长偏离

（1）体重生长偏离。

（2）身高（长）生长偏离。

2．心理行为异常

（1）儿童行为问题：①屏气发作；②吮拇指癖、咬指甲癖；③儿童擦腿综合征；④遗尿症；⑤违抗、发脾气；⑥攻击性行为；⑦破坏性行为；⑧注意缺陷多动障碍。

（2）学习障碍。