第四章 儿童营养

【知识精要】

一、能量与营养素的需要

1．能量的需要

（1）基础代谢率：儿童对基础代谢的能量需要依年龄不同而发生变化。婴幼儿占总能量的50%～60%。婴儿每日约需230kJ（55kca1）/kg;7岁儿童每日约需184kJ（44kca1）/kg;12岁时每日需126kJ（30kca1）/kg，接近成人。

（2）食物的热力作用：人体摄取食物后而引起的机体能量代谢的额外增多，称食物的热力作用。婴幼儿占总摄入量的7%～8%；年长儿占总摄入的5%。

（3）活动消耗：不同的儿童活动所需能量差异很大，与活动量的大小、活动时间的长短有关。随年龄的增长，活动量逐渐加大，需要量也随之增加。婴儿每日约需63～84kJ（15～20kca1）/kg;12～13岁时每日约需126kJ（30kca1）/kg。

（4）生长所需：是儿童特有的能量需要，生长所需的能量与儿童的生长速度成正比。1岁以内婴儿需要量相对较多。6个月以内的婴儿每日约需167～209kJ/kg（40～50kca1/kg）;6个月～1岁每日约需63～84kJ/kg（15～20kca1/kg）;1岁以后逐渐减少，每日约需20kJ/kg（5kca1/kg），至青春期又增加。

（5）排泄消耗：每日摄入的食物中，有一小部分不能被吸收而排出体外，这部分损失通常不超过总能量的10%。

以上五方面能量的总和构成总需能量。根据儿童年龄、体重及生长速度估计每日所需的能量；日龄1周的新生儿约250kJ/kg（60kca1/kg），第2～3周约418kJ/kg（100kca1/kg）。估算方法：婴儿每天约需能量460kJ/kg（110kca1/kg），以后每增加3岁约减去42kJ/kg（10kca1/kg）,15岁时为250kJ/kg（60kca1/kg），总能量的需求存在个体差异。

2．营养素的需要

（1）宏量营养素：

1）蛋白质：蛋白质所供能量约占每日总能量的8%～15%。蛋白质在构成人体细胞和组织、调节人体生理活动等方面起着重要的作用。对于儿童来说，可用于补充损耗的细胞、构成和增长新的组织，从而维持正常的生长发育。儿童对蛋白质的需要量相对较多，人乳喂养的婴儿，每日约需蛋白质2g/kg，牛乳喂养者每日约需3.5g/kg。1岁以后供给量逐渐减少，至青春期又增加。婴儿的消化功能尚未发育完善，摄入过多的蛋白质时，可对身体造成损害。使肾脏排出的含氮废物增多，增加机体水分的排出，可出现慢性失水。

2）脂类：婴儿时期脂肪所提供的能量占每日总能量的35%～50%，至年长儿为总能量的25%～30%。包括脂肪、胆固醇、磷脂，其共同特点是具有脂溶性。食物中的脂肪占脂类的95%，发挥提供能量、维持正常体温、保护器官等作用。必需脂肪酸是人体不可缺少而自身不能合成的、必须从食物获得的脂肪酸，是儿童时期不可缺少的营养素，缺乏易引起生长发育迟缓。

3）碳水化合物：碳水化合物所产生的能量占总能量的55%～65%，是食物的重要成分之一，在构成细胞和组织中不可缺少，是供给人体能量的主要产能物质。1岁以内婴儿对碳水化合物的需要量相对较多，每天约需12g/kg。当碳水化合物供应过多、产能占总能量的80%以上时，可转变成脂肪储存于体内，开始儿童体重增长很快，继之面色苍白，下肢浮肿；碳水化合物产能低于总能量的40%时，机体将动员脂肪保证能量的供应，儿童将发生营养不良、水肿、酸中毒。

（2）微量营养素：

1）维生素：调节人体的新陈代谢。虽需要量不多，但因体内不能合成或合成的数量不足，而必须由食物供给。维生素的种类很多，按其溶解性可分为脂溶性（A、D、E、K）与水溶性（B族和C）两大类。脂溶性维生素可储存于体内，无需每日供应，但因排泄较慢，缺乏时症状出现较迟，过量易中毒。水溶性维生素因易溶于水，其多余部分可迅速从尿中排泄，不易在体内储存，必须每日供给。

2）矿物质：①常量元素：每日膳食需要量在100mg以上者为常量元素，又称宏量元素，体内除氢、氧、氮、碳四种基本元素外，钙、磷、镁、钠、钾、氯、硫亦为常量元素，在体内发挥重要的作用。如钙、磷、镁构成骨骼，参与人体组织形成；钠、钾参与水电解质平衡的维持等；②微量元素：是体内含量很少、需由食物供给、在体内发挥一定生理功能的元素，如铁、铜、锌及碘、氟等。其中碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁8种元素为人体必需微量元素，是酶、维生素必需的活性因子，参与激素的作用及核酸代谢。儿童可因缺乏必需微量元素或其配比不合理而发生营养缺乏病，如碘与人体的新陈代谢、体格生长和智能发育关系密切，一旦缺乏可影响儿童的身高、体重、骨骼肌肉的增长，尤其严重的是可对胎儿和婴幼儿神经系统的发育造成损害。此外，铁、锌亦是儿童时期容易缺乏的微量营养素。

（3）其他：

1）水：儿童新陈代谢旺盛，能量需要大，因此对水的需要量多。婴儿每日需150m1/kg，以后每3岁约减少25m1/kg，至成人每日需40～45m1/kg。

2）膳食纤维：具有生理功能的膳食纤维包括纤维素、半纤维素、木质素等。一般从谷类、新鲜蔬菜、水果中获取。膳食纤维可吸收大肠水分，使粪便体积增加，肠蠕动加速。儿童适宜的摄入量为每日20～35g。

二、儿童喂养与膳食安排

儿童喂养包括3个阶段，即以母乳或其他乳类为主要食品的哺乳阶段；在乳类之外添加其他辅助食品的过渡阶段以及成人饮食阶段。

1．婴儿喂养

（1）母乳喂养：

1）乳汁的成分：①蛋白质：母乳中的白蛋白为乳清蛋白，与酪蛋白的比例为4∶1，优于牛乳，有利于消化。母乳蛋白中含有较多的必需氨基酸，能促进婴儿神经系统和视网膜的发育；②脂肪：母乳中的脂肪颗粒小，含有脂肪酶，对胃肠道的刺激小，易于消化、吸收；含较多的不饱和脂肪酸，可在婴儿髓鞘形成及中枢神经系统的发育中发挥作用；③碳水化合物：母乳中90%的碳水化合物为乙型乳糖，其不仅有利于脑的发育，还可促进双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，抑制大肠杆菌繁殖，有效地抵御病原微生物对肠道的侵袭；④矿物质：母乳中的含量较低，适应婴儿肾溶质负荷，且吸收率远高于牛乳，母乳钙的含量虽较低，但由于钙、磷比例合理，吸收率较高。在肠道内丰富的乳糖可部分转变成乳酸，而降低肠腔的pH值，使钙盐易于溶解和吸收；⑤免疫因子：母乳中含有较多的免疫因子。如母乳尤其是初乳中的分泌型IgA可保护呼吸道及消化道，防止病原微生物入侵，从而使婴儿安全渡过抗体低下阶段。

2）乳汁成分的变化：①初乳（产后4～5d）：量少，含脂肪少；蛋白质多，加热后易发生凝固；矿物质多，有利于新生婴儿的生长及抗感染；②过渡乳（6～10d）：总量增多，含脂肪高，而蛋白质及矿物质逐渐减少；③成熟乳（11天～9月）：总量达到高峰，泌乳总量每天可达700～1000m1，但蛋白质更少；④晚乳（10月后）：量和营养成分均少。

3）母乳喂养的优点：①满足营养需求：母乳中不仅含有适合婴儿消化吸收的各种营养物质，且比例合适，以满足婴儿的需求，减少营养性疾病发生的可能性；②增进身体健康：通过母乳，婴儿能获得免疫因子，增加自身的抗感染能力，减少疾病的发生。③喂哺方便易行：母乳的温度适宜，不易污染，省时、方便、经济；④促进情感交流：哺乳过程是一种潜在的母子心灵的沟通，通过母乳喂养，婴儿能频繁地与母亲皮肤接触。母亲的抚摸，温柔的话语，带给婴儿深刻、微妙的心理暗示与情感交流，使婴儿获得最大的安全感；母婴目光的对视，增加了互相的了解及信任，有利于促进婴儿心理健康与社会适应性的发育；⑤利于母亲恢复：母亲在哺乳时可产生催乳激素，加快子宫复原，对母亲产后身体的恢复有促进作用。

4）母乳喂养的护理：①鼓励母乳喂养：宣传母乳喂养的优点，排除各种干扰因素，从妊娠期开始直至整个哺乳期，不断鼓励母亲增加哺乳的信心，并帮助其提高喂养能力；②维护乳母健康：保证哺乳母亲营养合理，活动适量，睡眠充足，精神愉快。室内空气新鲜，避免各种有害的理化因素影响，使乳母保持良好的身心状态，分泌足够的乳汁；③指导哺乳技巧：新生婴儿在产后15min～2h内尽早开奶，2个月之前，提倡按需哺乳，通过有力的吸吮促进母亲乳汁分泌。两侧乳房先后交替进行哺乳，每次尽量使一侧乳房排空后再换另一侧。每次喂后将婴儿直立抱起，头部靠在母亲肩上，轻拍其背部，使空气排出，然后保持右侧卧位，以防呕吐；④评估喂养情况：向乳母了解哺喂时间，如是否按需哺乳，24h内哺乳次数，每次持续时间，乳母膳食安排和液体摄入量是否适宜等；观察哺喂时母、婴体位是否舒适、正确。每次哺乳时听到婴儿的咽乳声，哺喂后婴儿安静入睡，每天有1次量多或多次少量的软便，数次小便，体重按正常速度增加表示奶量足够；⑤掌握母乳禁忌：乳母感染HIV或患有重症心、肾等疾病时不宜哺喂。

5）把握断奶时机：断奶指由完全依靠乳类喂养逐渐过渡到多元化食物的过程。随着婴儿年龄增长，母乳已不能满足婴儿营养与生长所需。因此，婴儿生后4～6个月开始添加辅助食品，逐渐减少哺乳次数，增加辅助食物。一般于生后10～12个月完全断奶，遇炎热季节或患病可适当延迟，但不宜超过1岁半。

（2）部分母乳喂养：母乳与牛乳或其他代乳品混合使用的一种喂养方法。①补授法：指补充母乳量不足的方法。即母乳哺喂次数不变，每次先喂母乳，将两侧乳房吸空后，再根据儿童需要补充代乳品。多在母乳分泌量确实不足而无法改善、婴儿体重增加不满意以及某些情况不能完全由母乳喂养时使用；②代授法：指用代乳品1次或数次代替母乳的方法。在乳汁足够，但因特殊原因不能完全承担哺喂，不得不实行部分母乳喂养时可以选用，每日母乳哺喂次数最好不少于3次。

（3）人工喂养：以其他乳品代替母乳喂养的方法，称为人工喂养。

1）乳品及代乳品：①牛乳：牛乳中蛋白质含量高，其中酪蛋白占总蛋白的80%，酪蛋白中胱氨酸含量少，在胃中形成的凝块较大，不易消化；脂肪含量与人乳相似，但所含的不饱和脂肪酸仅为2%，低于人乳（8%）；乳糖含量较少，其中主要为甲型乳糖，易造成大肠杆菌生长；矿物质较多，不利于消化并可增加肾脏负荷；缺乏各种免疫因子，使婴儿容易患感染性疾病。鲜牛乳经稀释、加糖、煮沸，适合于婴儿的营养需求与消化能力；②配方奶粉：以母乳的营养素含量及其组成模式为生产依据，参照母乳组成成分对牛乳成分进行调整。如脱去鲜牛乳的部分盐分，加入脱盐乳清蛋白，调整清蛋白与酪蛋白的比例；加上适当的植物油代替乳脂肪；补充适量的维生素与矿物质，使生产的奶粉成分接近人乳。在不能进行母乳喂养时，配方乳为优先选择的乳类来源；③全脂奶粉：鲜牛奶经加工处理后，制成干粉，使其中的酪蛋白变软、细，较鲜牛乳易消化并减少过敏的可能性，且便于贮存。使用时按重量1∶8（1份奶粉加8份水）或按容量1∶4（1容积奶粉加4容积水）计算配成全奶；④羊奶：与牛乳的营养价值接近，但其中酪蛋白的含量低于牛乳，乳凝块较细、软。脂肪的颗粒大小与人乳相似。羊乳主要的不足之处是叶酸含量少，使用中要另外补充叶酸或维生素B12，以防止出现营养性大细胞性贫血；⑤其他：如豆浆、豆浆粉等，适用于奶类制品获得困难的地区或对牛乳蛋白过敏的婴儿。

2）奶量计算：①婴儿每日需总能量460kJ/kg（110kca1/kg）; ②婴儿每日需水150m1/kg。

3）人工喂养的注意事项：①选用合适的奶嘴：奶嘴的软硬度与奶嘴孔的大小应适宜，孔的大小以奶瓶倒置时液体呈滴状连续滴出为宜；②测试乳液的温度：乳液温度应与体温相似。哺喂前先将乳汁滴在成人手腕掌侧测试温度，若无过热感，则表明温度适宜；③避免空气吸入：哺喂时持奶瓶呈斜位，使奶嘴及奶瓶的前半部充满乳汁，防止婴儿在吸奶同时吸入空气。哺喂完毕轻拍婴儿后背，促使其将吞咽的空气排出；④加强奶具卫生：在无冷藏条件下，乳液应分次配制，每次配乳所用奶具等应洗净、消毒；⑤及时调整乳量：婴儿食量存在个体差异，在初次配乳后，要观察婴儿食欲、体重以及粪便的性状，随时调整乳量。婴儿获得合理喂养的标志是发育良好，大小便正常，食奶后安静。

（4）婴儿食物转换：

1）不同喂养方式婴儿的食物转换：①纯母乳喂养婴儿：逐渐用配方奶完全替代母乳，同时引入其他食物；②部分母乳喂养和人工喂养婴儿：逐渐引入其他食物。

2）食物转换的原则：引入食物质与量的改变均应循序渐进，由少到多，从稀到稠、从细到粗，从一种到多种，逐渐过渡到固体食物。

3）换乳期食物：是除母乳和配方乳外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素的泥状食物。

4）食物转换的步骤和方法：①4～6月龄：首先添加的应该是含铁的米粉，其次引入的食物是根块茎蔬菜、水果；②7～9月龄：应及时添加饼干、馒头片等食物，并逐渐引入动物性食物；③10～12月龄：食物的形状由泥状过渡到碎末状可帮助咀嚼，增加食物的能量密度。

5）婴儿喂养常出现的问题：①溢乳；②母乳性黄疸；③食物引入不当；④能量及营养素摄入不足；⑤换乳困难。

2．幼儿膳食安排

幼儿膳食中营养素和能量的摄入以及各营养素之间的配比需满足该年龄阶段儿童的生理需要，蛋白质每日40g左右，膳食安排合理，食物种类多样化。此期儿童以一日四餐两点为宜。

3．学龄前儿童膳食安排

学龄前儿童的膳食以谷类食物为主，并注意粗细粮的合理搭配，以一日三餐两点为宜。

4．学龄儿童和青春期少年膳食安排

三餐定时定量，保证吃好早餐，多吃富含钙、铁、锌和维生素C的食物，避免盲目节食。

三、儿童营养状况评估

1．健康史询问

详细询问儿童进食情况，如每日进餐种类（或乳品种类）及数量，母乳喂养儿要询问母乳喂养次数，哺乳后儿童情况；人工喂养儿则应了解乳品的种类、冲调浓度、数量及次数。询问其他事物的引入情况，有无偏食习惯，有无便秘及腹泻等。此外还要了解有无营养缺乏症状，如消瘦、出汗、面色苍白、夜惊、夜盲等。

2．营养调查

（1）膳食调查：膳食调查是指通过对儿童群体或个体每天摄入食物的种类和数量的调查，计算出儿童每天摄入的各种营养素的数量及各营养素之间的比例关系，参照国家推荐的各年龄儿童营养素供给量标准进行比较分析，了解膳食是否达到平衡。

1）调查方法：①称重法：称重调查对象（个体或群体）1d每餐所摄取的各类食物的生重、熟重及未吃完的剩余食物量，根据食物的生熟比例，计算出实际摄入量。然后利用国家制定的《食物成分表》计算出每人1d内实际摄入的能量及各种营养素的量。此法准确但复杂，多用于科研；②记账法：根据每天各类食物消耗量及每餐用餐人数，计算每人每天进食各类食物量，换算成各类营养素和能量，再计算各类营养素平均供给量（方法同称重法）。该法需要准确账目和进餐人数登记。如1d各餐人数相同，则根据食物实际消耗量计算人均摄入量；如每餐人数不同，需以每餐食物能量分布比折算，即早餐约占25%、午餐35%、加餐10%、晚餐30%，得出人均摄入量。此法简单易行但准确性较差，适用于集体机构的调查；③询问法：通过问答方式，调查近3d来的饮食情况，营养素计算方法同前。这种向受检对象了解膳食情况的方法较简单，但不十分准确，常用于对散居儿童的调查。

2）膳食评价：将膳食调查的结果与推荐供给量进行比较，全面分析儿童营养状况。①能量及营养素摄入量：每日摄入总能量达到推荐量的85%以上为正常，低于70%为不足。蛋白质、矿物质、维生素均应达到各自推荐量的80%以上；②产能物质的比例：要求3大产能物质的比例适当，蛋白质占10%～15%，脂肪占20%～25%，碳水化合物占50%～60%; ③膳食能量分配：一日3餐中的能量供给比例应合适，其中早餐占1日总能量的25%～30%，中餐占35%～45%，晚餐占25%～30%，加餐占10%。

3）注意事项：①结果分析：以上方法均通过食物所含成分计算出结果，并没有将影响因素除外，如在烹调加工过程中的损失，儿童机体吸收率等，使计算值常较儿童实际摄入高，在评估时应综合分析、判断；②调查时限：因每日膳食内容不同，调查时限不可过短，不能以某一日膳食进行评估。称重法常用的时间为1周，至少3～4d。记账法需时间更长，需1个月左右；③前期准备：向家长、炊事员、保育员等有关人员详细讲解调查目的与方法，以取得配合；集体机构中每次儿童受检率应达95%以上；备好各种表格；将称重量所用餐具作好重量标记等，使调查有条不紊地进行，结果清楚准确，便于分析。

（2）体格检查及体格发育评估：①体格检查：对儿童进行全面体检，注意检查有无营养素缺乏的早期体征。如维生素A缺乏，常表现眼干燥不适，儿童经常眨眼；维生素D缺乏的儿童有夜惊、枕秃等；②体格发育评估：体格发育指标可反映出儿童的营养状况及健康水平。儿童发生营养失调时，往往体重首先发生变化。因此通过对儿童的体重、身长（高）、头围、胸围、皮下脂肪厚度等进行测量，可以掌握其生长发育的状况，间接评估儿童的营养水平。

（3）实验室检查：运用各种实验方法，对儿童体液或排泄物中各种营养素及其代谢产物或有关的化学成分进行测定，可了解食物中营养素的吸收利用情况，从而对疾病做出早期诊断。如测量血液中营养成分的浓度；尿液中营养素的排泄量及代谢产物含量；氮平衡试验及对有关酶活性的测定等。将获得的结果与正常值相比较并结合膳食调查、体格检查等，即可进行综合分析，得出结论。一般情况下，体内某种营养素的缺乏，首先消耗组织中的储存部分，如未及时补充，则进一步影响体内生理生化反应，直至缺乏到一定严重的程度，才会出现典型的症状与体征。通过实验室检查，可在临床出现症状和体征之前，及时发现异常情况，对儿童营养状况的监测、评估以至干预起到较重要的作用。