第二章 病史的采集与检查
【知识精要】
一、病史采集
病史采集内容包括一般项目、主诉、现病史、月经史、婚育史、既往史、个人史和家族史等8个项目。
（1）一般项目：包括姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等。
（2）主诉：了解患者入院的主要问题、主要症状、出现的时间和患者的应对方式。
（3）现病史：围绕主诉了解发病的时间、发病的病因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。
（4）月经史：询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间，了解经量多少、经前有无不适及痛经，常规询问末次月经情况。
（5）婚育史：包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲、同居情况、双方性功能、性病史。生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数。
（6）既往史。
（7）个人史。
（8）家族史。
二、身体评估内容及方法
（1）全身体检。
（2）腹部检查。
（3）骨盆测量。
（4）肛门指诊检查。
（5）盆腔检查：包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件的检查。
1）基本要求：①检查者关心体贴患者，做到态度严肃，语言亲切，动作轻柔，检查前做好解释工作。②除尿失禁患者外，检查前嘱咐患者排空膀胱，必要时先导尿。便秘者须排空大便。③检查用物一人一换，以避免交叉感染。④尿瘘患者需取膝胸位，一般妇科检查均取膀胱截石位。⑤月经期及阴道出血者应避免妇科检查，必须检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。⑥无性生活患者禁做阴道窥器检查及双合诊检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时需征得患者及家属的同意方可检查。⑦男性护理人员对患者行妇科检查时，应有一名女性医护人员在场。
2）检查方法：①外阴部检查：观察外阴发育、阴毛多少及分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽及质地变化，有无增生、变薄或萎缩。分开小阴唇，观察尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物，处女膜情况。嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等情况。②阴道窥器检查：检查内容包括宫颈及阴道的视诊。③双合诊：检查者一手示指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查，被称为双合诊，目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁情况。④三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查称为三合诊，检查者一手示指放入阴道内，中指插入直肠，另一手放在腹部配合检查。⑤直肠-腹部诊：检查者一手示指伸入直肠，另一手放在腹部配合检查。
3）记录：
外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，异常时详细描述。
阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。
子宫颈：大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。
子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。
附件：有无块物、增厚、压痛。如有块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁的关系。左右两侧情况分别记录。
（6）其他相关检查。
三、心理—社会评估
（1）患者对健康问题及医院环境的感知。
（2）患者对疾病的反应。
（3）患者的精神心理状态。
【测试题】
一、填空题
1．病史采集内容包括一般项目、主诉、现病史、__________ 、__________ 、__________、个人史和家族史等8个项目。
2．主诉是了解患者入院的__________ 、__________ 、出现的时间和患者的应对方式。
3．月经史包括__________ 、__________ 、经期持续时间，经量多少、经前有无不适及痛经，末次月经情况。
4．除尿失禁患者外，妇科检查前嘱咐患者__________，必要时先导尿。
5．月经期及__________ 者应避免妇科检查
二、单选题
1．妇科检查时检查前庭大腺采用（ ）。
A．外阴检查
B．阴道窥器检查
C．双合诊检查
D．三合诊检查
E．肛腹诊
2．了解未婚妇女盆腔情况时采用（ ）。
A．外阴检查
B．阴道窥器检查
C．双合诊检查
D．三合诊检查
E．肛腹诊
3．了解已婚妇女直肠陷凹时采用（ ）。
A．外阴检查
B．阴道窥阴器检查
C．双合诊检查
D．三合诊检查
E．肛腹诊
4．通过外阴检查不能发现的疾病是（ ）。
A．外阴溃疡
B．阴道炎
C．前庭大腺囊肿
D．子宫脱垂
E．阴道前后壁膨出
5．妇科患者的主诉不包括（ ）。
A．腹痛X日
B．症状
C．停经X日
D．阴道流血X日
E．曾服用何种药物治疗
6．某妇女曾流产4次，早产1次，足月产2次，现存3个子女，她的生育史可简写为（ ）。
A．2-1-4-3
B．1-2-3-4
C．4-2-1-3
D．1-2-4-3
E．4-3-2-1
7．有关妇科检查准备和注意事项，不妥的是（ ）。
A．检查前仔细询问病史
B．检查中防止交叉感染
C．男医生检查患者需有女医务人员在场
D．检查前应导尿
E．对未婚妇女仅做外阴视诊和肛腹诊
8.30岁女性，因白带增多、外阴瘙痒1周来诊，为明确诊断，首选的妇科检查是（ ）。
A．外阴视诊
B．阴道窥器检查
C．双合诊
D．三合诊
E．肛腹诊
9．关于双合诊检查的叙述，错误的是（ ）。
A．是盆腔检查最常用的方法
B．检查前需排空膀胱
C．检查前向患者做好解释工作
D．方法是一手戴手套，用右手示、中指伸入阴道，另一手按下腹部，双手配合进行
E．正常情况下可触及输卵管、卵巢
10．妇科检查中正确的是（ ）。
A．检查前充盈膀胱
B．患者取膝胸卧位
C．常规做阴道窥器检查
D．出血者应动作轻柔
E．腹壁肥厚者可先行麻醉
三、多选题（在5个备选答案中选出2～5个正确的）
1．妇科检查的内容包括（ ）。
A．外阴检查
B．阴道窥器检查
C．双合诊检查
D．三合诊检查
E．肛腹诊
2．未婚妇女行妇科检查采用（ ）。
A．外阴检查
B．阴道窥器检查
C．双合诊检查
D．三合诊检查
E．肛腹诊
3．通过外阴检查可能发现的疾病是（ ）。
A．外阴溃疡
B．阴道炎
C．前庭大腺囊肿
D．子宫脱垂
E．阴道前后壁膨出
4．妇科患者的主诉包括（ ）。
A．用药效果
B．症状
C．停经X日
D．阴道流血X日
E．治疗经过
5．有关妇科检查准备和注意事项，正确的是（ ）。
A．检查前仔细询问病史
B．检查中防止交叉感染
C．为保护患者隐私，男医生检查患者不要其他人在场
D．检查前应导尿
E．对未婚妇女仅做外阴视诊
6．关于双合诊检查的叙述，正确的是（ ）。
A．是盆腔检查最常用的方法
B．检查前需排空膀胱
C．用于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁情况
D．方法是一手戴手套，用示、中指伸入阴道，另一手按下腹部，双手配合进行
E．正常情况下可触及输卵管、卵巢
四、判断改错题（正确的请在括号里打√，错误的打×并改正。）
1．婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲、同居情况、双方性功能、性病史等。（ ）
2．生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数。（ ）
3．一般妇科检查均取膝胸位。（ ）
4．月经期及阴道出血者应禁止妇科检查。（ ）
5．无性生活患者禁做阴道窥器检查及双合诊检查，一般仅限于直肠-腹部诊。（ ）
五、名词解释
1．现病史
2．双合诊
3．三合诊
4．直肠-腹部诊
六、简答题
1．简述妇科病史采集内容包括哪些。
2．简述妇科检查的步骤及目的。
【参考答案】
一、填空题
1．月经史 婚育史 既往史
2．主要问题 主要症状
3．初潮年龄 月经周期
4．排空膀胱
5．阴道出血
二、单选题
1．A 2．E 3．D 4．B 5．E 6．A 7．D 8．B 9．E 10．E
三、多选题
1．ABCDE 2．AE 3．ACDE 4．BCD 5．AB 6．ABCD
四、判断题
1．（√）
2．（√）
3．（×）膝胸位→膀胱截石位
4．（×）禁止→避免
5．（√）
五、名词解释
1．现病史：围绕主诉了解发病的时间、发病的病因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。
2．双合诊：检查者一手示指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查，被称为双合诊。
3．三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查称为三合诊，检查者一手示指放入阴道内，中指插入直肠，另一手放在腹部配合检查。
4．直肠-腹部诊：检查者一手示指伸入直肠，另一手放在腹部配合检查。
六、简答题
1．答：妇科病史采集内容包括一般项目、主诉、现病史、月经史、婚育史、既往史、个人史和家族史等8个项目。
（1）一般项目：包括姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等。
（2）主诉：了解患者入院的主要问题、主要症状、出现的时间和患者的应对方式。
（3）现病史：围绕主诉了解发病的时间、发病的病因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理施及效果。
（4）月经史：询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间，了解经量多少、经前有无不适及痛经，常规询问末次月经情况。
（5）婚育史：包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数。
（6）既往史。
（7）个人史。
（8）家族史。
2．答：
（1）外阴部检查：观察外阴发育、阴毛多少及分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤及黏膜色泽及质地变化，有无增生、变薄或萎缩。分开小阴唇，观察尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物，处女膜情况。嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等情况。
（2）阴道窥器检查：检查内容包括宫颈及阴道的视诊。
（3）双合诊：检查者一手示指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查，被称为双合诊，目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁情况。
（4）三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查称为三合诊，检查者一手示指放入阴道内，中指插入直肠，另一手放在腹部配合检查。在生殖器官结核、肿瘤、内膜异位症、炎症的检查时尤为重要。
（5）直肠-腹部诊：检查者一手示指伸入直肠，另一手放在腹部配合检查。一般适用于无性生活史、阴道闭锁、经期或其他原因不宜做双合诊检查的患者。
（邹云南）