第一章 总论

心血管系统疾病（cardiovascular diseases）包括心脏和血管疾病，两者关系密切。它对人类健康有极大危害。在欧美国家，冠状动脉硬化性心脏病及高血压病居各类疾病的死亡率之首。在我国，随着人民生活水平的提高，动脉粥样硬化和高血压病发病率有明显增加的趋势，高血压脑出血和冠状动脉粥样硬化合在一起已经成为各类疾病死亡原因之首。

【心血管病在我国流行情况】

心血管病已成为威胁人类健康的常见重要疾病之一，是目前中国人群的首要死因，具有迅速增长、发病和死亡有明显的地区差异、目标人群转向中青年、农村心血管病死亡率接近或超过了城市等特点。

【心血管病的分类】

心血管病的分类包括病因、病理解剖和病理生理的分类。

一、病因分类

分为先天性和后天性两大类：

1．先天性心血管病（简称先心病）

为心脏大血管在胎儿期中发育异常所致，病变可累及心脏各组织和大血管。

2．后天性心血管病

为出生后心脏受到外来或机体内在因素作用而致病，有以下几种类型。①原发性高血压：持久而显著的动脉血压增高可影响心脏，导致高血压心脏病（高心病）。②动脉粥样硬化：常累及冠状动脉、主动脉、脑动脉、肾动脉、周围动脉等，冠状动脉粥样硬化引起血供障碍时，称冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）或缺血性心脏病。③肺源性心脏病（肺心病）：为肺、肺血管或胸腔疾病引起肺循环阻力增高而导致的心脏病。④风湿性心脏病（简称风心病）：急性期引起心肌、心包和心内膜炎症，称为风湿性心脏炎；慢性期主要形成瓣膜狭窄和（或）关闭不全，称为风湿性心瓣膜病。⑤感染性心脏病：为细菌、病毒、真菌、立克次体、寄生虫等感染侵犯心脏而导致的心脏病。⑥内分泌病性心脏病：如甲状腺功能亢进性、甲状腺功能减退性心脏病等。⑦心脏神经症：为自主（植物）神经功能失调引起的心血管功能紊乱。⑧营养代谢性心脏病：如维生素B1缺乏性心脏病等。⑨血液病性心脏病：如贫血性心脏病等。⑩其他：如肾小球肾炎、结缔组织病、神经肌肉疾病、放射线、药物或化学制剂中毒、高原环境或其他物理因素所引起的心脏病，心脏肿瘤和原因不明的心肌病等。

此外，遗传性疾病除常伴有先心病外，也可在后天发生心血管病变。

二、病理生理分类

不同病因的心血管病可引起相同或不同的病理生理变化，主要有：

1．休克

为周围循环血液灌注不良造成的内脏和外周组织缺血、微循环障碍等一系列变化。

2．心力衰竭

主要指心脏机械收缩和舒张功能不全。可为急性或慢性，左心、右心或全心衰竭，见于各种心血管病尤其是晚期。近年对发生于急性心肌梗死的急性心力衰竭又称为泵衰竭。

3．冠状循环功能不全

为冠状动脉供血不足造成的心肌缺血变化。

4．心律失常

为心脏的自律、兴奋或传导功能失调，引起心动过速、过缓和心律不规则的变化。

5．乳头肌功能不全

由二尖瓣或三尖瓣乳头肌缺血或病变，不能正常调节瓣叶的开闭，引起瓣膜关闭不全所致。

6．高动力循环状态

为血压增高、心率增快、心排血量增多、周围循环血液灌注增多的综合状态。

7．心脏压塞

为心包腔大量积液、积血或积脓，妨碍心脏充盈和排血，并造成静脉淤血。

8．其他

如体动脉或肺动脉、体静脉或肺静脉压力的增高或降低；体循环与肺循环之间、动脉与静脉之间的血液分流等。

三、病理解剖分类

不同病因的心血管病可分别或同时引起心肌、心内膜、心包或大血管具有特征性的病理解剖变化，它们可反映不同病因的心血管病的特点：①心肌病，如心脏扩大、心肌炎症、肥厚、纤维化（硬化）、坏死、梗死、破裂或损伤、乳头肌或腱索断裂、心室壁瘤等。②心内膜病，如心内膜炎、纤维弹组织增生、心瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂、纤维化、黏液样变性、钙化或撕裂等。③心包病，如心包炎症、心包缺损、心包积液、积血或积脓等。④血管病，如动脉粥样硬化、动脉瘤、血管炎症、中膜囊样变性、夹层分离、血栓形成、栓塞等。⑤各组织结构的先天性畸形。

【心血管病的主要临床表现】

一、心血管病常见的症状

呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、少尿、水肿、发绀、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐、上腹胀痛、恶心、呕吐、声音嘶哑等。

多数症状也见于其他系统的疾病，并非心血管病所特有，因此分析时要作出仔细的鉴别。

二、心血管病常见的体征

心脏增大、心律失常、心脏杂音和心包摩擦音、原有心音的异常变化、额外心音、脉搏的异常变化、动脉杂音和“枪击声”、“毛细血管搏动”、静脉充盈或异常搏动、肝大或有搏动、水肿等。

这些体征对诊断心血管病多数具特异性，尤其有助于心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病、心包炎、先心病的诊断。此外，两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭窄和肺动脉高压；环形红斑、皮下结节等有助于诊断风湿热；皮肤黏膜的淤点、Osler结节、Janeway点、脾大、杵状指（趾）等有助于诊断感染性心内膜炎；发绀和杵状指（趾）有助于诊断右至左分流的先心病。

【实验室检查和器械检查】

一、实验室检查

除常规血、尿检查外，多种生化、微生物和免疫学检查有助于诊断。如感染性心脏病时体液的微生物培养、细胞的病毒RNA检查、血液的抗体检查；风心病时有关链球菌抗体和炎症反应的血液检查；急性心肌梗死时血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白或肌凝蛋白轻、重链的测定；动脉粥样硬化时血液各种脂质检查等。

二、常用器械检查

1．心电图检查（ECG）

心电图是临床检查心脏情况的基本方法，对心脏疾病诊断价值很大。对各种心律失常和有无心肌梗死的诊断具有决定性诊断意义。对心肌疾患和慢性冠状动脉供血不足、急性心包炎和缩所窄性心包炎、某些药物对心肌的影响、电解质紊乱的诊断，治疗和病情观察有一定帮助。

2．心电图运动实验

主要用于不典型胸痛的鉴别诊断冠心病价值。

3．动态心电图检查

主要适应证：①对各种心律失常的检出和诊断均有帮助。特别对临床怀疑有心脏病，合并心律失常者更有诊断意义。可检测到具有生命危险的心律失常心电图，如室性心动过速、心搏停顿及严重房室传导阻滞等。②怀疑与心律失常有关的一过性症状：如晕厥、胸闷、胸痛等的鉴别诊断。③抗心律失常治疗的评价：对治疗前后在相同条件下的心律失常作出定性和定量诊断，用以评价药物疗效、毒性反应。④心脏起搏器的安装与检测：提供是否需要安装心脏起搏器的心电图依据，并有助于对心脏起搏器类型的选择：对已安装心脏起搏器的病人定期随访和对起搏器的功能进行检测以指导起搏器的合理应用。

4．心电向量图检查

对诊断心室肥大，心肌梗死，室内传导阻滞和心室预激等意义较大。

5．心磁图检查（MCG）

心磁图法是低温超导与计算机技术结合的高科技方法，是心脏无创伤性检查领域的最新进展。心磁图法的原理是通过极为敏感的超导量子介入探头对在心动周期中心电活动引起的微小磁场进行测定，从而判定心脏有无病变以及病变的位置和程度等。与现行的检查方法相比，心磁图技术填补了现行的冠心病诊断技术中，它既避免了有创伤检查（如冠脉造影）操作难度大且有一定危险性的弊端，又使无创伤检查的灵敏度（如运动心电图）有所提高。病人只需平卧在检查床上，无须移动，无须插管，也无须注射任何药物。怀疑有冠脉病变（胸痛、胸闷等）但心电图（ECG）并无异常改变的患者可以通过MCG对心肌缺血程度的检查进一步诊断。与此同时，MCG也为心脏介入术前筛选及术后预测再狭窄和定期随访等提供了安全的手段。我国目前应用不多，其临床价值，还有待于验证。

6.64层螺旋CT检查（CTA）

1）对冠心病诊断价值64层螺旋CT作为无创影像学诊断技术对冠状动脉形态学评价具有优良价值，在冠状动脉病变的初步诊断和介入治疗的筛选、冠状动脉支架以及桥血管形态学评价方面将部分替代传统的插管法造影。有资料报道CTA评价冠状动脉狭窄的敏感性为76.7%，特异性为94.7%，符合率为86.0%。

2）在冠状动脉畸形和变异诊断中的价值：MSCT可直观显示异常起源的冠状动脉与主动脉的连接关系及其与心脏各房室结构的关系，对其管腔评价也有优良价值。

3）房颤射频消融中的应用：能提供更清晰的肺静脉影像。

4）主动脉病变：主动脉成像可清楚显示主动脉瘤、主动脉缩窄、主动脉夹层病变，是快捷而准确的诊断手段之一。

7．核素心肌显像（ECT）

核素心肌显像主要用于确定心肌是否缺血以及缺血的部位和范围，敏感性明显高于ECG，尤其对左回旋支病变检出。

8．希氏束图（HBE）

可用于了解房室传导系统病理和生理性改变，测定房室传导阻滞及束支传导阻滞的确切部位，可对预激症候群引起的室上速伴室内差异传导或束支传导阻滞和室性心动过速进行鉴别。

9．超声心动图

实时观察心脏和大血管结构并能较准确地提供左室收缩和舒张功能的定量数据。

10．经食道超声检查（TEE）

是经胸超声心动图的一种补充，主要应用范围有：确定栓子的来源，特别是对经胸超声不能获得满意图像及左心耳部血栓、感染性心内膜炎、主动脉夹层、术中监测等。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。

11．血管内超声（IVUS）

主要应用于冠脉内，使用直径1.1～1.8mm的导管顶端装有超声探头，将其放置到冠脉病变部位可更好地观察粥样斑块病变外形，且可根据回声特性判断粥样斑块病变构成，这一点优于冠脉造影。相信不久将来血管内超声对冠状动脉介入治疗技术适应证选择和介入方法选择有重要意义。

12．冠状动脉造影检查（CAG）

1）冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，能准确判定冠状动脉狭窄部位和狭窄程度以及冠脉病变的特征。

2）判定冠状动脉侧枝循环形成的方式和分级。

3）判定冠状动脉痉挛的存在与否。

4）对心肌肌桥作出诊断。

5）对冠状动脉瘤和冠状动脉畸形明确诊断。

13．心导管检查

对非侵入性检查（如超声）不足以提供精确完整的诊断资料时都需做心导管检查。主要适应证：①复杂型先心病需进行全面的解剖和生理方面的评价。②左向右分流先心病伴肺动脉高压，评价肺动脉压力及阻力，同时排除多发性室间隔肌部缺损及多水平分流。③主动脉弓病变。④周围血管病变的评价：肺动脉分支、主动脉侧枝循环、肺静脉回流、冠状动脉等。⑤先心病围术期，术后临床情况不良，疑畸形及血液动力学未纠正者，需导管术确诊。⑥先心病新手术方法术后效果评价。

14．食道调博电生理检查

1）测定窦房结功能，对诊断病窦综合征有一定价值。

2）预激综合征中的应用，可用来测定旁到道的不应期，制造完全预激图形、诊断隐性预激、多旁道预激、研究预激综合征并发心律失常的机制。

3）阵发性室上性心动过速中的应用。研究室上速的发病机理，确定是否存在房室结双通道或房室旁道及其位置判定。为射屏消融治疗提供可靠的证据。

15．植入性Holter

植入性Holter，又称可插入式循环心律检测仪，实际也是一种长效动态心电图。它可提供14个月监测，无电极，皮下放置，不影响日常活动，主要用于由心律失常所致短暂症状病人提供的一种诊断仪器。适应证是：不明原因的晕厥，黑蒙，发作性头晕，不明原因反复心悸等，有明确诊断和鉴别诊断意义。

【心血管病的诊断】

诊断心血管病应根据病史、临床症状和体征、实验室检查和器械检查等资料作出综合分析后加以确定。

一、诊断心血管病时应注意的几个问题

1）应详细询问病史。心脏病早期症状常很轻，仔细询问并认真分析病史，可初步提示诊断。早期左心衰竭表现为全身乏力，心悸，窦性心动过速，夜尿增多，但体征并不明显。青少年如发热同时伴关节痛应疑及风湿热。采集病史时，不应忽视家族史，多种心脏病可见于同一家庭的好几个成员之中。肥厚型主动脉瓣下狭窄，高血压病或冠心病，遗传因素有相当的重要性，或者与家庭的饮食和生活习惯有关。

2）应认真辨识全身性疾病的心脏方面的表现。例如：①慢性溶血性贫血伴有心脏扩大。②Marfan综合征伴有主动脉扩张、二尖瓣翻转及各种动脉异常。③肌营养不良伴有心肌病。④甲状腺功能亢进并发心房颤动及发生心力衰竭。⑤雷诺氏病（Raynaud氏病）伴有原发性肺动脉高压。⑥类风湿关节炎并发心包炎、心内膜炎。⑦红斑狼疮并发瓣膜炎、心内膜炎。⑧肢端肥大症加速冠状动脉粥样硬化，传导缺陷及心肌纤维化。⑨硬皮病并发肺心病，心肌纤维化，心包炎。⑩剥脱性皮炎并发高排出量心力衰竭。

凡患有或疑有这些疾病及有关全身疾患伴有心血管损害者，均应进行详细的有关心血管系统的检查。

3）对确诊或疑有心脏病患者，需详细全面体检，仔细找寻心脏病患者有无非心脏方面的表现。如老年患者应注意有无淀粉样变性。心脏扩大、肝肿大伴顽固腹水应疑及缩窄性心包炎。心房颤动或室上性心动过速，应考虑有无甲状腺功能亢进；不明原因的心肌病变应注意有无甲状腺功能减退或肢端肥大症。此外，应注意一些应激作用如并发的感染、妊娠、情绪异常及一些心理因素对心血管功能和症状的影响。

二、心血管病的诊断要求

为能更好地反映疾病性质，有助于判断预后和指导治疗，在诊断心血管病时，需将病因、病理解剖和病理生理分类诊断，先后同时列出。

1．病因诊断

包括先天性、风湿性、高血压性、动脉粥样硬化性等。

2．病理解剖诊断

包括心房、心室增大，瓣膜受累情况、心包改变以及心肌梗死等。

3．病理生理诊断

包括心律失常、心力衰竭、心肌缺血等。

4．心功能的诊断

引起心脏病的症状所需体力活动程度。

三、心血管病的鉴别诊断要求

对心血管病作鉴别诊断时，不单要和其他系统的疾病作鉴别、在不同的病因诊断间进行鉴别，还要在不同的病理解剖和病理生理诊断间进行鉴别。

【心血管病的防治】

预防心血管病主要在消除病因。如有效地防治慢性支气管炎，慢性肺心病可望减少；治疗甲状腺病使甲状腺病性心脏病减少；及时控制上呼吸道的急性链球菌感染和积极治疗风湿热，则风心病将会减少；防治各种有关的易患因素，可减少冠心病的发生。消除梅毒感染、维生素B1缺乏和贫血，则梅心病、维生素B1缺乏性和贫血性心脏病将不出现。在心血管病防治进展方面，肥胖和糖代谢异常成为最值得全球关注的心血管疾病重要危险因素。以二者为主要特征的代谢综合征是当前心血管疾病预防研究的新热点，是心血管疾病防治的新靶点，代表了多学科联盟，联合控制多重危险因素的新模式。最近的研究显示，目前我国肥胖人群已达到6000万，超重人群达到2亿，糖尿病患者2000万例，形势严峻。

其次，抗血小板和抗凝仍继续为研究热点，新进展直接影响日常临床实践。STEEPLE研究显示，导管室内行介入干预时应用低分子量肝素（依诺肝素）优于普通肝素，尤其对减少出血（包括严重出血）并发症具有明显优势。CLARITY-TIMI 28和CCS-2研究一致表明，阿司匹林联合应用氯吡格雷不仅适用于无ST段抬高的急性冠脉综合征（ACS），而且应当用于未接受早期介入干预而接受或未接受静脉溶栓的ST段抬高的急性心肌梗死患者。新型抗栓药fondaparinux每日皮下注射一次，剂量固定（2.5mg），效果优于依诺肝素，尤其体现在出血明显减少。抗凝治疗将越来越安全和简化。抗凝防栓领域充满了新的希望。

第三，新型降压药联合他汀将成为现阶段高血压治疗的现代策略。ASCOT研究显示，新药组合在血压控制、血脂、血糖、血钾代谢指标改变和肾功能受损改善情况都优于传统组合。与传统药物相比，新组合全面减少了冠心病事件、脑卒中、心血管死亡、总死亡率和新发生的糖尿病。

第四，倡导高危患者强化降脂的新目标。自2004年公布的美国成人胆固醇教育计划（ATP Ⅲ）专家组更新报告与其后的一系列临床试验均一致强调，冠心病的高危患者应强化降脂。冠心病及其等危症患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至100mg/dl以下；建议极高危患者将LDL-C降至70mg/dl以下；高危或极高危患者，无论其基线水平如何，均应将LDL-C从基线水平降低30%～40%。

第五，对介入心脏病学的新技术应当积极推广和规范应用。①药物洗脱支架（DES）的研发与临床应用代表经皮冠脉腔内介入治疗（PCI）的新时代，其远期疗效逐渐接近冠脉搭桥术。②部分先天性心脏病的经皮介入封堵技术已经从研发走向成熟，在我国逐渐推广和普及应用。③射频导管消融根治心房颤动的技术在不断发展，在有大量病例来源的具有丰富经验的中心，应用现代标测与导管设备的情况下，技术的成功率逐步有所提高。但该技术的推广缓慢，普遍开展的可能性不大。该技术应先在我国少数中心进行探索和积累经验。④瓣膜病的非手术经皮介入治疗技术正在研发过程中。

【心血管病的预后】

器质性心血管病严重时，常影响患者的劳动力，预后也较差，并有猝死可能，但不同病种间预后不一。常见的心脏病中，慢性肺心病多有严重呼吸系统病变，预后差，其住院病死率高。先心病多可手术治疗。风湿性心瓣膜病多数可通过外科手术治疗而使病变纠正或减轻。有效的降压药物治疗高血压可推迟高心病的发生和发展。对冠心病进行严密的监护、随防和给予改善心肌血供的有效治疗措施，有利于病情的减轻。对心力衰竭、休克和心律失常等的治疗措施，近年来有明显改进，也使心血管病的预后有所好转。

心血管病的病程中常发生并发症使预后更为严重。它们既可发生在心血管本身，如心肌梗死并发心室间隔穿孔、乳头肌功能失调或心室壁瘤；风心病或先心病并发感染性心内膜炎；二尖瓣狭窄、间隔缺损或动脉导管未闭并发肺动脉高压等。也可发生在心血管以外的其他部位，如呼吸道感染，脑、肾、肺、脾、肠系膜等脏器的栓塞，电解质和酸碱平衡失调等。

（舒春明）