第二篇 麻醉前评估

第八章 麻醉门诊——评估与决策

随着人们对健康和保健需求的日益增长和先进科学技术渗入医学领域的日益增多，外科手术指征日益放宽，麻醉医师除应熟悉麻醉的基础理论和掌握麻醉的技术操作之外，还必须具备丰富的临床知识，否则即难以符合现代医学的要求。严谨、认真而正确的麻醉手术前评估与科学的决策是麻醉医师的专业范畴，是每一位麻醉医师必须具备的专业能力。其次正确的麻醉手术前评估与科学的决策又会给外科手术指征带来最大的容许度。

麻醉手术前的评估包括患者对麻醉手术的耐受性评估，麻醉手术利与弊的评估，费用与效益的分析，自身医疗能力的评估。首先在评估了所有的风险和得益后可以为病人提供进一步抉择的杠杆；只有在所有这些评估与分析正确性的基础上，才能作出最佳的决策，从而保证最好的麻醉效果，最低的不良事件发生率，最高的生活质量，最大限度地迎合患者的价值观。

一、麻醉门诊的兴起

20世纪80年代中，欧美各国及日本在手术治疗学方面迈出了新的一步。为节省有限的资源和费用，提高工作效率，创立了许多新的麻醉与手术模式，其中较突出的项目如下。

（1）日间手术：在门诊手术室施行小手术的基础上，开展大量临床各科、各年龄组的中型手术。

（2）入院当日手术：病人入院当天即予手术，并于手术后当天或1～3d内离院。

随着这种手术治疗学的变革，给麻醉业务带来了新的课题，尤其在麻醉手术前探视、病情估计和准备工作上面临着一定的困难，麻醉科医师往往只能在麻醉开始前短暂的有限时间内接触病人，简单了解病情后即开始麻醉显然存在很大的不安全因素。为适应这种外科业务的变更，克服麻醉不安全现状，麻醉科业务也随之出现了相应的创新，即产生了麻醉科门诊业务，这是一项崭新的工作，其主要对象是日间手术和入院当日手术前病人。

麻醉门诊工作内容包括：① 对每一例已选定的手术病人，汇总其有关麻醉的病史和既往史、体检和实验室检查等资料，进行分析、复查和补充；② 衡量麻醉适应证和禁忌证，选择麻醉方法、麻醉药和麻醉前用药，制订麻醉实施方案；③ 指导病人做好具体的麻醉前准备工作，阐明手术后应注意的事项；④ 与病人及其亲属全面谈话，征得理解和同意，签署麻醉协议书；⑤ 协商并排定具体手术麻醉的日期和时间。

麻醉门诊的兴起，说明了人们对麻醉手术前评估与决策必要性的充分认识。实践证明，充分的麻醉手术前评估和准备，不仅提高安全性，减少并发症和加速病人术后康复，还能明显地扩大手术范围和指征，使外科学得到进一步的发展。

二、麻醉手术前评估的目的与内容

作为一名麻醉医师，首要职责就是保证手术病人的安全、舒适，为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。全面的麻醉手术前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险，并给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。

（一）麻醉手术前评估的最终目标

最大限度降低围术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。

（二）麻醉手术前评估的基本内容

1．相关病史的评估 明确呼吸系统（如肺结核、哮喘、慢性支气管炎）、循环系统（如高血压、心脏病、冠心病、心肌梗死）、神经系统（如抽搐、癫痫、脑血管意外）以及肝炎、肾病、疟疾、脊柱疾病、过敏性疾病或出血性疾病等，特别对远、近期出现的心前区疼痛、心悸、头晕、昏厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽多痰等征象引起重视并追查原因。

对于接受降压药、受体阻断药、抗凝药、糖皮质激素、洋地黄、利尿药、抗生素、降糖药、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药等药物治疗的患者，麻醉医师应明确这些药物可能对麻醉手术带来的不利影响，以决定是否继续用药或停止使用，相应还需要注意哪些事项。

充分了解病人的特殊情况，例如对于女性患者，注意行经期和怀孕情况，需要时请妇产科医师会诊；对于滥用违禁药品或毒品的患者，应鉴别是否感染人类免疫缺陷病毒；若患者处于戒断综合征发作期，除非急诊，应延期麻醉和手术。

明确既往麻醉手术病史，麻醉中及麻醉后是否出现特殊情况，有无意外、并发症和后遗症。多次实施硬膜外麻醉，应考虑是否硬膜外有粘连而影响局麻药物扩散。脊柱手术有否固定物，是否影响椎管内麻醉的穿刺或影响气管插管。对确有麻醉药过敏史的病人，在择期手术或神经阻滞麻醉前，有必要邀请过敏学专家会诊指导，慎重施行皮内过敏试验，以指导选择合适的药物。

2．相关手术情况的评估 与手术医师的交谈是麻醉手术前评估一个非常重要的步骤，主要为了解手术意图、目的、部位、切口、切除脏器范围、手术难易程度、出血程度、手术需时长短、手术危险所在，以及是否需要专门麻醉技术（如低温、控制性低血压等）配合等。

对急症手术，虽病情紧急，生理紊乱重，全身情况差，手术时机不容延误，但需要尽最大的努力调整全身情况和脏器功能，以提高病人对手术麻醉的耐受力，一般可在诊断与观察的同时，抓紧术前小时有限的时间开始补液、输血、吸氧等调整全身情况。

3．相关体格检查 全身情况包括有无发育不全、畸形、营养障碍、贫血、脱水、水肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等，常能提供重要的评估资料。

术前应常规测定生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度、体重以及有无疼痛等。

此外，要重视肺部听诊和叩诊检查，参阅线透视和摄片结果，尤其对60岁以上老年人，或并存慢性肺部疾病的病人更需重视，有时可获得病史和体检未能查出的阳性发现。

4．相关临床常规检查 一般项目包括（血液、尿液、大便）三大常规检查，基础代谢率，X线检查，ECG，血钠、血钾、血肌酐、凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间等全血检查。

外科手术病人并存明显的内科疾病时，有必要进行某些特殊检查。其中最重要的是与麻醉手术相关的疾病，必须通过特殊的检查来取得进一步的资料，从而来确定其危险因素。对拟施行复杂大手术，或常规检查有明显异常，或并存各种内科疾病的病人，需做相应的综合性实验室检查，包括胸部线检查、肺功能测定、心电图、心功能测定、凝血功能试验、动脉血气分析、肝功能试验、肾功能试验、基础代谢率测定及内分泌功能检查等，必要时请专科医师会诊，协助诊断与衡量有关器官功能状态，商讨术前进一步准备措施。

在会诊中麻醉医师应提出专门性问题，避免泛泛提出一些不切实际或过分谦虚的意见（诸如术中处理、监测、用药和麻醉选择等内容）。医疗中心必须建立麻醉科医师术前会诊制度，由麻醉科医师提出麻醉安危问题，通过会诊方式有助于防止择期手术病人临时暂停和推迟手术时机的问题。

5．各系统功能的评估

6．ASA体格情况分级 ASA分级法沿用至今已数十年，对临床工作确有其一定的指导意义和实际应用价值，但其标准仍嫌笼统，在掌握上可能遇到欠正确的具体问题。估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力。

7．风险因素分析 包括患者风险因素（不可变危险因素、病理性危险因素、Lutz麻醉危险因素）和麻醉医师的风险（人为风险、职业风险）。

（三）麻醉手术前决策

麻醉决策是对整个麻醉方案的全盘考虑，制订出一系列的实施策略并加以具体实施。比如在麻醉实施前还须做哪些准备工作，如何去选择一种切实可行的麻醉方式，什么样的麻醉前用药最安全有效，考虑有无特殊麻醉监测设备及辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等，以及如何做好处理术中可能出现的并发症的准备。因此，麻醉决策不单单是一个决定，而是一组具体的行动方案和逐步完善和修正的实施过程。

麻醉的决策取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验，以及设备条件等几方面因素，同时还要尽可能考虑手术者对麻醉决策的意见和病人自己的意愿。各种麻醉都有各自的优缺点，但理论上的优缺点还可因具体病情的不同，以及操作熟练程度和经验的差异，而出现效果上、程度上甚至性质上的很大差别。病人对各种麻醉方法的具体反应也可因术前准备和术中处理是否恰当而有所不同。

三、循证医学与麻醉门诊工作

（一）循证医学与麻醉手术前评估

麻醉手术前评估是对患者手术麻醉作出决策的开始，也是麻醉医师选择和利用最佳证据、明确自我的临床技能、整合患者价值观来解决临床麻醉实际问题的开始，是关系到整个麻醉质量的重要开端。

以往单凭病历的书写、病房开具的化验单以及一般查体进行手术与麻醉前的评估是不全面的。麻醉医师在进行麻醉与手术前评估时，必须采取循证医学的思维方法，修正旧的评估手段，有选择地放弃既往的经验，要诚实、尽责、明确、果断地利用当前麻醉领域的最佳证据，来指导获取病人的第一手资料；同时，要事先评价自己对该手术麻醉前评估的能力，确认后，才能出据评估的结果。

国内有学者以评估患者对手术麻醉耐受性为例，阐述了以循证医学为思想指导的评估过程，提出“初始评估+探视检查信息=最后评估”、“先验概率+似然比=修正概率”的理念。

1．初始评估：作出先验概率的估计 先验概率的来源有两个：个人经验和文献报道。根据设计良好的临床研究文献可以作出比个人经验更为客观的概率估计，这类文献主要有两类：基于与某种麻醉相关的并发症发生率。

2．探视检查信息 探视检查信息包括体检、既往临床检查、新增检查，考虑到检查手段选择的经验性，检验设备精确度和准确度以及个体检查结果的差异性，麻醉医师须对检查结果的有效性和有效程度进行评判，这里包括一些评判的指标，如敏感性、特异性、预期值和似然比等，对于修正概率而言，最重要的是似然比。

3．最后评估：得出修正概率 当麻醉医师收到一个高龄、伴有脏器障碍及偏瘫病人的麻醉手术申请单时，凭经验判断这是个高危病人（初始评估），但能否耐受手术仅凭经验是不够的，必须通过进一步检查，寻求新的证据，可能得出这样的结果：该病人围术期心因性死亡率可能高达50%以上，危及生命的并发症发生率可能在10%～20%（探视检查信息），因此，最后作出修正后的评估结果：病人无法耐受手术（最后评估）。

以上可以看出，从先验概率的估计到修正概率的得出，即是所倡导的寻求证据的过程。麻醉医师过分依赖经验、自信、高估自己对某种技能的驾驭能力都是与循证医学思想相悖的。

（二）循证医学与麻醉决策

循证医学的核心思想至少有三方面的内容：最佳研究证据、临床技能和患者价值观。理想的麻醉决策需要明了每个可选的策略，正确预测麻醉未来事件的可能性，平衡可能的风险与得益，同时迎合患者的价值观。麻醉决策技术用来在可能性而不是肯定性的条件下作出最佳决策，并考虑患者的主观喜好，其标准就是符合具体患者的最大利益。最佳决策也不是完美决策，但永远优于随意决策。

1．明确问题 在麻醉决策与实施过程中，会遇到许多的问题，如选择何种麻醉方法？有创监测还是无创监测？决策分析的第一步就是提出明确且对结局有实质性影响的问题。

2．列出决策树 列出每种可能选择的麻醉方案以及可能出现的结局，并按时间顺序一一列出，把每一种过程确定为选择、概率、结局。从决策点出发的每一个分叉节点称作机会节点，是作出选择的分叉口；若干机会节点后，再无法选择的最后称作终末节点，也就形成所谓的最终结局。

3．填入数据 第一个数据是在每个机会节点到下一个节点之间填入概率（p），表示发展到下一个节点该事件发生的可能性。填写该概率的依据来源有：临床研究、数据库、专家意见和直观推断。

第二个数据是在每个终末节点后填入效用（U），是指患者对于具体结局认识的个人选择，是对于结局的主观度量，体现患者的偏好、担忧和期望，通常取0到1之间的数字表示。应当注意：患者的观点是随时可能变化的；患者对于未曾经历的结局难以完全明白；患者对于上述确定效用的方法可能难以理解和参与；医师可能将自己的价值观掺入，造成偏倚。

4．确定不同麻醉决策的价值 分析决策树的过程称为预期值决策制定，方法是从每个终末结局开始向前推算，每个机会节点的预期值等于每个分支的概率乘以效用之和，最终得出不同决策的预期值。

5．进行敏感性分析 敏感性分析是为了检验概率和效用在一定范围内变化时，决策分析结果的稳定性。

6．阈值判定 阈是某个特定的水平、点或数值，高于它，就采取某种行动或发生某种事情；低于它，就不采取某种行动或不发生某种事情。

（三）个体化的患者、麻醉临床技能和最佳证据

循证医学提倡以患者为中心而不是以疾病为中心来使用与患者密切相关的临床指标，如并发症、死亡率、不良事件发生率、生命质量等。其中，那些有关常见疾病、对于临床实践具有重要影响的又称着眼于患者的攸关证据。

在麻醉与治疗的研究中，很多的研究都是基于疾病的证据，常用的指标有疼痛的缓解、麻醉药品的作用时间和某药品对免疫、循环或凝血系统的影响等。这些其实都是依照主观的标准、药理学及实验室指标完成的。很多研究表明，药品对系统的其他作用、麻醉药品作用时间的长短等，实际上与患者实施某种麻醉的最终结局的优劣并不都是一致的。在麻醉领域的研究中，不断有研究包括大型的、超量样本、回顾性的、双盲的、流行病学的研究，提出对某些陈旧的麻醉理念的修正，以及对理论上、动物实验研究中、经验上提示有效的麻醉方法的否定，而这些研究的结论，其依据的应是关于患者根本利益的死亡率、并发症、不良事件发生率、生命质量等攸关指标，也是麻醉医师和患者最关心的指标，因此所提供的也是着眼于患者本身的攸关证据。在临床麻醉中，麻醉医师依据是麻醉实施过程中的原则，依据是一种参考，以利在一定程度上提高麻醉实施的水平。

循证医学实践要求：

（1）必须做踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题。

（2）必须将循证医学作为终身自我继续教育，不断丰富和更新知识。

（3）保持谦虚谨慎，戒骄戒躁。

（4）要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床医学队伍的落伍者。