任务十 原发性支气管肺癌病人的护理

学习目标

1．能叙述原发性支气管肺癌有关病因及分型。

2．能描述原发性支气管肺癌病人的身心状况。

3．能结合病例资料提出病人的护理诊断、护理目标，并制定护理措施。

4．详细制定对病人进行健康教育指导的内容。

引例：

病人，男，67岁，吸烟30年。近几个月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咳白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查体：T36.7℃, P92次/min, R22次/min, Bp100/70mmHg。听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。

初步诊断：中央型支气管肺癌。

问题：写出该病人的护理诊断和护理措施。

原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma，简称肺癌），是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌症起源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。在很多发达国家中，肺癌居男性恶性肿瘤的首位，居女性恶性肿瘤的第二位。近年来本病的发病率和死亡率仍有明显上升趋势。

一、病因与发病机制

肺癌发生的病因和发病机制至今未明，可能与下列因素有关：

1．吸烟 吸烟是引起肺癌发生的十分重要的危险因素。国内外调查均表明，80%～90%的男性肺癌与吸烟有关，而且肺癌的发病率和死亡率与吸烟呈剂量依赖关系。实验证明，纸烟中含有多种致癌物质，与肺癌有关的主要是苯并芘。被动吸烟者也容易引起肺癌。因此，许多国家禁止在公共场所吸烟。我国是产烟大国，烟民最多，积极地劝阻和控制吸烟已成为我国防治肺癌综合措施中的一个关键。

2．职业因素 已被确认的致人类肺癌的职业因素有石棉、砷、铬、镍、二氯甲醚、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等，若长期接触可诱发肺癌。职业因素还与吸烟具有协同的致癌作用。

3．空气污染 肺癌发病率在工业发达国家或地区比不发达国家高，城市高于农村，表明环境污染与肺癌有关。室外大环境污染主要来自汽车废气、工业废气、公路沥青等。室内小环境污染如被动吸烟、烹调时的烟雾、室内用煤以及装修材料的污染都是肺癌的危险因素。污染的空气被人吸入后导致肺癌。

4．电离辐射 放射性物质，如铀、镭、中子和射线等均可引起肺癌。如日本原子弹伤害幸存者中，肺癌病人明显增多。

5．饮食与营养 食物中维生素A、维生素E、维生素B2、β胡萝卜素和微量元素（锌、硒）的摄入量与癌症发生负相关，其中最突出的是肺癌。

6．其他 肺部慢性炎症、结核瘢痕、遗传因素等对肺癌的发生可能也有一定的作用。

二、分类

1．按解剖学分类 分为中央型肺癌和周围型肺癌。中央型肺癌指发生在段支气管至主支气管的癌肿；周围型肺癌指发生在段支气管以下的癌肿。

2．按组织学分类 鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌。各种肺癌特点比较见表1-10-1。

3．根据治疗分类 小细胞肺癌（SCLC）、非小细胞肺癌（NSCLC）。

三、临床表现

肺癌临床表现与其发生部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症及有无转移有密切关系。大多数病人因呼吸系统症状就医，约有5%病人发现肺癌时无症状。

（一）原发肿瘤引起的症状和体征

1．咳嗽 为最常见的早期症状。表现为阵发性刺激性干咳或少量黏液痰，继发感染时，痰量增多呈黏液脓性。肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，为持续性高音调金属音。

2．血痰或咯血 以中央型肺癌多见。多数病人表现为间断、反复或持续性少量痰中带血。部分病人以咯血为首发症状，若癌肿侵蚀大血管则有大咯血。

3．喘鸣、气急 肿瘤引起支气管狭窄，造成部分阻塞，可产生局限性哮鸣音。若压迫大气道可引起气急。

4．发热 肿瘤压迫、阻塞支气管，导致肺不张、肺炎，引起发热，此种发热用抗生素治疗暂时有效。若肿瘤坏死引起的“癌性热”，抗生素治疗无效。

5．厌食、乏力、消瘦，甚至恶病质。

（二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征

1．胸痛 约30%的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，出现持续、固定、剧烈的胸痛。

2．呼吸困难 多与癌肿阻塞气道及并发肺炎、肺不张或胸腔积液等有关，可出现吸气性呼吸困难。

3．吞咽困难 肿瘤侵犯或压迫食管所致。

4．声音嘶哑 肿瘤侵犯或压迫喉返神经所致。

5．上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯或压迫上腔静脉，导致上腔静脉曲张，上肢及颈面部水肿等症状。

6．Horner综合征 常由于肺尖部肺癌所致。肿瘤侵犯或压迫颈交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗，感觉异常。

7．臂丛神经压迫征 肿瘤侵犯或压迫臂丛神经，可致同侧自腋下向上肢内侧放射性、烧灼样疼痛。

（三）肿瘤远处转移引起的症状和体征

1．脑、中枢神经系统转移 常有颅高压征象，如头痛、呕吐等，以及其他症状，如共济失调、偏瘫、精神异常等。

2．肝转移 常出现肝肿大、疼痛、黄疸、腹水。

3．骨转移 可致骨痛。

4．胸膜转移 常表现为血性胸腔积液。

5．淋巴结转移 可见锁骨上、腋下淋巴结肿大。

不是肿瘤直接作用或转移引起的，它可以出现于肺癌发现前、后，又称为副癌综合征或伴癌综合征，为肺癌的肺外表现。常见有杵状指、肥大性骨关节病、如库欣综合征、低钠血症、高钙血症、男性乳房增大、重症肌无力、小脑性运动失调、精神异常等。

四、辅助检查

1．胸部影像学检查 是发现支气管肺癌的最基本的方法。一般先作X线正、侧位胸片，必要时进行CT、MRI或支气管造影等检查。X线胸片提示肺癌的直接征象是肺内块状阴影，呈分叶状，周边有细毛刺样放射，可有空洞。肺癌的继发征象有阻塞性肺炎、肺不张、胸腔积液、肺门或纵隔淋巴结肿大及肿瘤转移侵蚀肋骨和椎体等。

2．脱落细胞检查 痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一。方法是于清晨留取病人由深部咳出的痰液立即送病理检查。多次（一般以3～4次为宜）反复检查可提高阳性率。

3．纤维支气管镜检查 可直接窥视支气管和细支气管情况，取可疑组织做病理检查，或刷检、冲洗做细胞学检查，是早期诊断肺癌的方法之一。

4．活组织病理学检查 经皮穿刺胸膜活检、组织切片中细胞表面抗原检测和应用标记单克隆抗体的扫描检查方法，是识别体内癌细胞及确定其生长部位的重要手段。取锁骨上或腋下淋巴结做病理学检查，可判断是否肿瘤转移及其组织细胞学类型。

五、治疗要点

综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势。肺癌综合治疗的方案为：小细胞肺癌多首选化疗后加放疗、手术，非小细胞肺癌则先手术，后放疗、化疗；对症治疗。

1．手术治疗 一般认为I期、Ⅱ期和部分Ⅲ期非小细胞肺癌病人首选手术，术后视情况进行放疗及化疗。术后5年生存率一般为33.7%～53.7%。已有转移者生存率明显下降。小细胞肺癌病人就诊时90%以上已发生转移，因此主张先化疗后手术。

2．化学治疗（简称化疗）化疗是小细胞肺癌首选及主要的治疗，化疗后病人的生存期明显延长。辅助性化疗用于非小细胞性肺癌可提高手术和化疗的疗效。按细胞类型结合细胞动力学原理，合理选用化疗药物和制定用药方案可提高化学疗效。为增加疗效、减低毒性，延缓耐药性的产生，多采用间歇、短程、联合用药。常用药物有环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、甲氨蝶呤（MTX）、长春新碱（VCR）、多柔比星（ADM）、顺铂（DDP）、足叶乙苷（VP-16）、丝裂霉素（MMC）等。

常用对SCLC比较有效的化疗方案有：EP方案（VP-16+DDP）、CAVP16方案（CTX+ADM+VP-16）、CAV方案（CTX+ADM+VCR）等。

常用对NSCLC比较有效的化疗方案有：CAP方案（CTX+ADM+DDP）、EP方案（VP-16+DDP）等。

3．放射治疗（简称放疗）放疗分为根治性和姑息性两种。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不宜手术或病人不愿意手术者。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。可采用60CO、γ射线或中子加速器照射。单纯的放疗效果差，故目前多主张放疗加化疗。

4．药物止痛 药物是控制癌痛的基本方法。药物的选择应按世界卫生组织（WHO）推荐的癌痛控制的三阶梯方案用药，即选用镇痛药必须从弱到强，先以非麻醉药为主，当其不能控制疼痛时依次加用弱麻醉性及强麻醉性镇痛药，并配以辅助用药，采取复合用药的方式达到镇痛效果（表1-10-2）。

癌痛的处理原则为：①首选口服给药。②按时给药：即每3～6h给药一次，而不是只在疼痛时给药。③按阶梯给药。④用药应个性化：止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。

5．其他局部治疗方法 经支气管动脉灌注加栓塞治疗；经纤维支气管镜电刀切割癌体或行激光治疗；以及经纤维支气管引导腔内置入放疗源做近距离照射，均对缓解病人的症状和控制肿瘤的发展有较好的效果。

6．生物反应调节剂（BRM）和中药治疗 作为辅助治疗，如小剂量干扰素、集落刺激因子和中医药能增强机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。

六、护理

（一）护理评估

1．了解病史 询问是否患有慢性支气管炎或其他呼吸系统慢性疾病？有无身体其他器官的肿瘤？询问病人的居住环境和职业环境；详细询问病人的抽烟习惯，一天几包？已抽几年？家族中有无肿瘤史？

2．身体评估 咳嗽的性质，是否为刺激性干咳？有无咯血、胸痛和呼吸困难？有无转移症状？如头痛、呕吐、声音嘶哑、吞咽困难等症状。是否发热和消瘦？有无上腔静脉压迫综合征？有无副癌综合征？

3．心理评估 肿瘤病人一般在未确诊前往往会有疑虑，希望否定癌症；一旦疾病被诊断后，心理受到严重打击，恐慌、有的精神濒于崩溃；治疗效果不理想，生活能力的衰退，情绪可转向抑郁、绝望。

4．辅助检查 胸部X线检查有无块状阴影；痰脱落细胞检查的阳性率，纤维支气管镜检查结果。

（二）护理诊断

1．疼痛 与癌细胞浸润胸膜、肋骨、胸骨，肿瘤压迫肋间神经或转移有关。

2．恐惧 与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。

3．营养失调 低于机体的需要量与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。

4．有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致局部血液循环障碍及恶病质有关。

（三）护理目标

1．病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。

2．病人能够表达其悲哀情绪，主动参与对未来作出的决定。

3．病人能接受医务人员对饮食的合理化建议。

4．病人皮肤完好，无破损、溃烂。

（四）护理措施

1．一般护理

（1）休息和体位 保持环境安静，采取舒适的体位，保证病人充分的休息，避免病情加重。根据病情采取适当的体位，如疼痛明显者告知病人尽量不要突然扭曲或转动身体。

（2）饮食护理 良好的营养状态是保证完成治疗计划的前提，恶病质是无法接受各项治疗的。宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，依据病情不同采取口喂、鼻饲、静脉补充营养。取得家属的配合，经常变换口味，增加食物的色、香、味，刺激食欲，满足病人的饮食习惯，促进主动摄取食物。必要时酌情输全血、血浆、复方氨基酸等，以增强病人的抗病能力。

（3）皮肤护理 嘱病人勿自行将涂在皮肤上的放射部位标记擦去。照射部位的皮肤往往会出现皮肤红斑、表皮脱屑、色素沉着、瘙痒感，甚至水肿、水泡形成等，避免抓伤、压迫和衣服摩擦；皮肤用温水和柔软的毛巾轻轻蘸洗，忌用肥皂，不可涂酒精、碘酒、红汞、油膏，避免阳光照射或冷热刺激；照射部位皮肤忌贴胶布；表皮脱屑时，切勿用手撕剥。

2．病情观察 监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。注意观察病人常见症状，如胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑等的动态变化。注意是否有肿瘤转移症状，如头痛、呕吐、眩晕、颅内高压等中枢神经系统症状和骨骼局部疼痛、压痛。监测体重、尿量、血白蛋白及血红蛋白等。严密观察是否有化疗、放疗的副反应，如恶心、呕吐、脱发、口腔溃疡、皮肤干燥等。

3．疼痛护理

（1）评估疼痛 注意倾听病人对疼痛的诉说，观察其非语言表达，做出准确评估，如病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间、加重或减轻的因素，影响病人表达疼痛的因素。

（2）减轻病人心理压力 由于对疾病的忧虑，对死亡的恐惧而影响病人情绪，使疼痛加剧。应理解病人的痛苦，以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持病人，以减轻心理压力，提高痛阈值。

（3）分散病人的注意力 指导病人采用放松技术，如阅读书报、听音乐、看电视、交谈等方式转移注意力，减轻疼痛的感受强度。

（4）为病人营造良好的休息环境 保持病房适宜的温度、湿度，通风良好，安静，调整舒适的体位，保证病人充分的休息。

（5）应用物理的方法止痛 如按摩、局部冷敷、针灸、经皮肤电刺激等，可降低疼痛的敏感性。

（6）应用药物止痛 遵医嘱按三阶梯止痛方案用药。必要时指导病人使用自控镇痛泵（PCA）。PCA是经皮下、肌肉、静脉或硬膜外留置导管，用微电脑装置由医师调节限时与定量，当病人仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量以达到止痛作用。耐心向病人讲解，为了防止过多剂量的止痛药进入病人体内，不管病人按动手柄多少次，只有第1次是有效的；已设定单位时间最大剂量，当进入病人体内止痛药剂量达此值时，再按动手柄也都是无效的。注意观察穿刺部位有无渗出，保持局部清洁。告诉病人活动时不要牵拉PCA泵的管道，防止将导管从体内拔出。

4．用药护理

（1）化疗药物护理 应用化疗后，应评估机体对化疗药物是否产生毒性反应，做好动态观察并采取有效保护措施。除注意骨髓抑制反应和消化道反应的护理外，化疗时还要注意保护和合理使用静脉血管，同时做好口腔护理。

（2）止痛药物护理 按医嘱用药，用药期间取得病人及家属的配合，以确定维持有效止痛作用的药物和最佳剂量。应用止痛药后要注意观察用药的效果，有无药物不良反应等。一般非肠道用药者应在用药后15～30min、口服给药1h后开始评估，了解疼痛缓解程度和镇痛作用持续时间。当所制定的用药方案已不能有效止痛时，应及时通知医师并重新调整止痛方案。阿片类药物有便秘、恶心、呕吐、镇静和精神错乱等副作用，应嘱病人多进食富含纤维素的蔬菜和水果，或饮服番泻叶冲剂等措施，缓解和预防便秘。

5．心理护理

（1）有针对性得进行心理护理 医护人员要根据病人的年龄、职业、文化、性格等情况，给予不同的沟通和支持。在未确诊前，劝说病人接受各种检查；确诊后根据病人心理承受能力决定是否向其透露真情；对有一定文化素养，具有正确、豁达的人生观，迫切要求了解病情的病人，应尊重其求知权力，采用合适的语言将诊断结果告知病人，缩短其期待诊断的焦虑期，并通过告知，不失时机地给予心理援助，引导病人面对现实，正确认识癌症。利用求生的欲望，达到使病人用意念调动潜在力量，与癌症进行斗争，使其余生更充实，提高生活质量。

（2）对于心理承受能力差的要适当隐瞒病情 性格内向，不愿或害怕知道诊断的病人，应将诊断结果告知家属，并协同家属采取必要的保护措施，合理隐瞒，以防病人精神崩溃，致使病情急转直下。介绍本院的治疗护理水平、肺癌治疗成功的病例和各项治疗措施的必要性，以镇静的态度，熟练的操作，协助医生迅速采取有效方法，缓解病人的疼痛、呼吸困难等症状，使病人产生信任感。

（3）帮助病人建立良好的社会支持网 鼓励家庭成员和亲朋好友定期探视病人，使之感受到家庭、亲友的关爱，激发其珍惜生命、热爱生活的热情，克服恐惧、绝望心理，保持积极、乐观情绪，与疾病做斗争。

6．放疗护理 除保护照射部位皮肤外，放疗时还应注意放射性食管炎和肺炎的护理。

（1）放射性食管炎的护理 有咽下困难、疼痛、黏液增多者，注意保持口腔的清洁，给流质或半流质食物，饭后饮用温水冲洗食管，避免刺激性食物。有咽下疼痛时，可口服氢氧化铝凝胶，疼痛难忍者可口含利多卡因溶液、服用利多卡因凝胶。

（2）放射性肺炎的护理 协助病人进行有效的排痰，可给予适当镇咳药，早期给予抗生素、糖皮质激素治疗。

7．临终护理 总体来说，支气管肺癌的预后很差，86%的病人在确诊后5年内死亡，尤其未分化小细胞肺癌死亡率更高。支气管肺癌病人将比正常人更早面临临终过程。临终阶段应采取综合措施让病人躯体症状得到缓解，心理上获得最大的安慰和支持，最后能较安详、无憾、有尊严地离开人世。此时，家属同样需要医务人员的关怀，更好地渡过哀伤期，维持身心健康，投入新的生活。临终关怀工作中，护士是倡导者、组织者、协调者和实践者，对癌症病人要充满爱心与希望，尽一切可能减轻他们在临终期的身心痛苦，提高生命质量。

8．健康指导

（1）减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘。

（2）广泛宣传吸烟的危害，大力提倡戒烟（尤其要避免年轻人吸烟）、公共场所禁止吸烟。通过增加对香烟制品的收税来减少烟民，已被许多国家和地区证明是行之有效的预防肺癌的措施。

（3）加强劳动保护，积极开展防止肺癌的宣传教育。

（4）肺癌病人的预后取决于能否早期诊断、及时治疗。对高危人群进行重点普查，是早期发现、早期诊断和早期治疗肺癌病人的重要手段。

（五）护理评价

1．病人能否获得有关控制疼痛的方法和技巧，疼痛是否得到缓解？

2．病人能否接受现实，消除不安心理，积极参与治疗和护理？

3．病人是否了解营养摄入的重要性？是否有足够的营养摄入？

4．病人皮肤是否完好、无破损、溃烂？

小结

肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌症起源于支气管黏膜或腺体。咳嗽为最常见的早期症状。主要表现为阵发性刺激性干咳或少量血痰或咯血，喘鸣、气急，肿瘤引起支气管狭窄，造成部分阻塞，可产生局限性哮鸣音。痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一。胸部影像学检查是发现肺癌的最基本的方法。一般情况下，小细胞肺癌先化疗，后放疗、手术。非小细胞肺癌先手术，后放疗、化疗。护理主要是化疗护理、对症护理。

（万晓燕）