第四节 小肠疾病

一、小肠的解剖结构

小肠分为十二指肠、空肠和回肠三部分，十二指肠起自胃幽门，回肠末端连接盲肠，并具有回盲瓣。正常成人小肠全长3～5.5m，但个体差异甚大。十二指肠长25～30cm；空肠与回肠间并无明确的解剖标志，小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。十二指肠与空肠交界处由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）所固定。空肠和回肠全部在腹腔内，活动性甚大，仅通过小肠系膜从左上向右下附着于腹后壁。空肠黏膜有高而密的环状皱襞，愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失，故肠壁由上而下逐渐变薄。另外，肠管也逐渐变细。

空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和12～16支空肠、回肠动脉；各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近端小肠的动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系膜血管稠密，肠系膜的脂肪也较少。愈向远端则可有3级和4级动脉弓，因而分出的直支较短，且肠系膜脂肪较多。这也有助于从外观上判断空肠和回肠。小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。

空肠黏膜下有散在性孤立淋巴小结，至回肠则有许多淋巴集结（Peyer集结）。小肠淋巴管起始于黏膜绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部的淋巴结，再经肠系膜上动脉周围淋巴结、腹主动脉前的腹腔淋巴结而至乳糜池。

小肠接受交感和副交感神经支配。来自腹腔神经丛和肠系膜上神经丛的交感神经节后纤维和迷走神经的节前纤维，沿肠系膜血管分布至肠壁。交感神经兴奋使小肠蠕动减弱，血管收缩，迷走神经兴奋使肠蠕动和肠腺分泌增加。小肠的痛觉由内脏神经的传入纤维传导。

二、临床表现

（1）症状。出现腹胀腹痛，呕吐，停止排气排便，以及伴随症状。完全性肠梗阻有腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排气排便，简单记忆为“疼、吐、胀、闭”。不全性肠梗阻患者可能腹部疼痛程度较轻，仍然有排气及排便，多见于粘连性肠梗阻。①恶心呕吐，注意呕吐物性状。如果进食后即出现呕吐，且为大量呕吐，反复发生，提示高位梗阻。低位梗阻或结肠梗阻往往晚期才有呕吐。②腹痛性质、位置、程度。阵发性疼痛进行性加重或持续性疼痛预示梗阻正进一步加重，可能已经形成绞窄性梗阻。慢性疼痛，不规则疼痛，提示小肠肿瘤、小肠炎或末端回肠炎症。③排便改变：最后一次排气、排便的时间。排便习惯以及排便性状的改变，有无脓血便及黑便。完全性梗阻患者在梗阻远端肠管仍然有粪便可能排出，不全性肠梗阻仍然有排气及排便。④有无发热：注意腹痛和发热的先后关系。⑤近一段时间有无进食改变及消瘦。注意肿瘤征兆。

（2）家族史。

（3）既往史：注意某些胃肠疾病相关的病史采集，例如胰腺炎、胆囊炎、阑尾周围脓肿、盆腔炎病史，是否与本次疾病相关等。

（4）既往手术病史，尤其是腹部手术病史。

（5）过敏史与本次手术前、后用药相关的药物过敏史。

（6）传染病史。

三、辅助检查

（1）化验检查血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、血糖、离子、肝炎病毒、凝血五项、HIV+TPPA+RPRa。

（2）物理检查胸部正侧位片、心电图。

（3）化验检查CEA, CA19-9对于胰腺肿瘤诊断具有重要意义；CA-125对于卵巢肿瘤有重要意义。

（4）物理检查立位腹平片、腹部增强CT、超声检查。

1）腹部超声

（1）小肠肿瘤：可发现腹部包块，注意腹腔有无腹水。

（2）肠扭转：腹部可发现扭转肠管。

（3）肠套叠：可在腹部包块处发现“同心圆”。

（4）立位腹平片：注意有无膈下游离气体、液气平面、腹腔钙化灶等征象。腹部X见阶梯状液气平面对肠梗阻具有诊断意义。出现膈下游离气体提示空腔脏器穿孔。

2）腹部CT

可发现梗阻部位，病变近端肠管扩张，远端空虚；如为肿瘤，可发现肿瘤的位置、大小及周围淋巴结肿大；是否有腹水。

四、治疗

1．非手术治疗

持续胃肠减压、禁食；纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡；防止感染和中毒。非手术治疗主要用于单纯性粘连性肠梗阻和麻痹性肠梗阻，如口服中药（承气汤）、针灸、植物油灌肠等。

2．手术治疗

经保守治疗无效者，有手术指征的采取手术治疗。

1）手术指征

（1）由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。

（2）严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。

（3）小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。

（4）小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者。

（5）小肠畸形，如梅克尔憩室、先天性肠闭锁或狭窄。

（6）小肠瘘须行肠瘘闭合者。

（7）广泛肠粘连分离困难或浆膜损伤面过大者。

2）手术方式

（1）粘连松解。适用于粘连性肠梗阻，传统方法腹部探查型切口，损伤大，术后再发粘连可能性较大。目前多采取腹腔镜下粘连松解术，有较好的效果，可最大限度地降低粘连。

（2）小肠部分切除、吻合术。对肠梗阻肠坏死、小肠外伤后无法修复、小肠肿瘤采取小肠部分切除吻合术。

（3）肠修补术。对于外伤穿孔、破裂行小肠修补术。

（4）末端回肠造瘘。对于小肠扩张明显、水肿严重、全身情况差，有严重基础病，估计吻合后愈合困难、发生吻合口瘘可能性较大者，采取末端回肠造瘘，待术后3～6个月患者病情好转再考虑手术还纳。

3）手术并发症及处理

（1）术后出血。引流管有大量血性液体引出，血压下降，心率加快，口渴，严重时出现休克表现。在抗休克治疗同时，需行介入或再次手术。

（2）吻合口瘘。术后近期突发腹痛伴有腹膜炎体征，伴发热。需再次手术探查，将裂开的吻合口行肠造瘘术。

（3）腹腔感染。术后常规给予抗生素预防感染，主张联合用药，按照药物敏感试验用药。

（4）粘连性肠梗阻。以往多主张保守治疗，现在主张经保守治疗无效，经腹腔镜行粘连松解术，可以最大限度减低、预防术后粘连。