第五节 挤压综合征

挤压综合征是指四肢及躯干肌肉丰富的部位受到长时间重物压砸造成肌肉组织的缺血坏死，进而引起肾脏损坏发生急性肾衰竭。所以挤压综合征就是挤压性急性肾衰竭。

一、病因

肢体或躯干肌肉受到重物挤压的原因多见如下。

1．非常时期：如地震、战争时房屋倒塌。

2．平常时期：如矿井、建筑工程中塌方事故，车祸。

二、病理变化及发病机制

挤压综合征主要由肌肉缺血坏死及肾缺血两种病变所引起，分述如下。

（一）肌肉缺血坏死。近年通过研究发现当筋膜间隙内组织（肌肉、血管、神经）受压及受压解除后再灌注损伤，结果可使间区内的肌肉缺血坏死。肌肉缺血坏死后，肌红蛋白、钾、磷、镁离子、酸性代谢产物、血管活性物质以及组织毒等有害物质大量释放。这些物质在肢体解除外界压力后，通过一度循环再建或侧枝循环释入血液进入体循环，必然加重创伤后机体的周身反应，造成肾脏损害，促进急性肾衰竭的发生。

（二）肾缺血。挤压综合征造成肾缺血的原因，除因伤肢肌肉缺血坏死、血浆渗入组织间隙、造成有效血容量不足，肾血流量减少之外，还有一个重要因素，就是在严重创伤后，通过应激反应及体液因素，亲血管活性物质（如肾上腺素、去甲肾上腺素、五羟色胺、组织胺、血管紧张素、肾素、乳酸等）释放，使肾脏微血管发生强而持久的反射性痉挛收缩导致肾缺血。

由于肾缺血缺氧，肾小管可发生退行性变，细胞脱落、基膜裂开、坏死等，使肾小管功能障碍，近端肾小管钠的再吸收降低，远端肾小管内钠的浓度增高而刺激致密斑，导致近球肾小管释放肾素，肾素作用在肾小球的入球动脉和出球动脉引起收缩，一方面使肾小球滤过率下降，同时又使肾缺血加重，造成恶性循环。再加上组织分解产物增多，导致酸中毒，肌红蛋白在酸性尿液中易在小管内沉积，使尿液更加减少甚至尿闭，加速了急性肾衰竭的发生。

综上所述，挤压综合征发病机制可归纳如下图。

三、临床表现及诊断

（一）局部症状。伤部压力解除后，局部可能暂时正常或仅有少许压痕，但不久可能出现麻木和瘫痪，伤部边缘出现红斑，邻近健康皮肤出现水疱，这是挤压伤最早的症状。之后伤部迅速肿胀，不断加剧，皮肤变硬，皮下淤血。若肿胀肢体影响循环，则肢体远端变冷，甚至坏死，该区的神经及肌肉功能发生障碍。

（二）全身症状。挤压综合征的全身症状与一般肾衰竭相似。故不拟赘述，仅就检查要点略述如下。

1．肌红蛋白尿。出现肌红蛋白尿、是诊断挤压综合征的一个重要条件，挤压综合征肾衰与单纯创伤后的急性肾衰，两者区别的重点就在于前者尿肌红蛋白试验阳性。多出现在肢体压力解除后，24小时内出现“红棕色”或“褐色”尿。12小时达高峰，其后逐渐下降，1～2天尿色较清，因此要掌握出现肌红蛋白尿“一过性”的特点，检查结果可以不同。

检查时可先进行尿镜检及尿潜血试验（联苯胺试验）。若尿中红细胞少，而潜血试验阳性时，应高度怀疑肌红蛋白尿。此时可取病人血1～2ml，沉清后，如血清色泽正常，表示没有溶血，则说明尿潜血系由肌红蛋白所致。

2．尿肌红蛋白定性检查法（“盐析”法）。

1）1ml尿加3ml 3%磺柳酸混合用滤纸过滤。如色素沉积在滤纸上，尿色转为清亮，则色素系蛋白成分。如滤过的尿色无改变，色素则不是蛋白成分。

2）如第一步证实色素系蛋白成分，则以2.8g固体硫酸铵加5ml尿混合，待完全溶解后滤纸过滤。如色素系血红蛋白，将被析出而沉积在滤纸上，尿色转为清亮。反之，如系肌红蛋白则不被析出，尿色呈现原来的外观。

3．高血钾及心脏问题：挤压综合症，因为大量肌肉坏死向血中释出大量的钾，加之肾衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可以每日以2mg/L的速度上升。甚至24小时可升到致命水平〔钾在7.9mg/L，心电图T波发生变化（高狭尖锐），钾到10mEq时即死亡〕。

高血钾同时伴有高血磷。高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。因此，有时测定血钾浓度并不甚高（如5mEq），也会造成严重心脏功能紊乱。此外，挤压综合征还可引起心肌充血、弥散性小出血灶，间质水肿以及心肌实质的坏死灶等。因此，对高血钾应予足够的认识，随时进行心电图检查及血钾测定。

4．酸中毒及氮质血症。肌肉缺血坏死后，大量的磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，产生代谢性酸中毒。加上组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出现急性肾功能不全。因此，临床上可出现意识不清、呼吸深大、烦燥口渴、恶心等酸中毒的一系列表现。临床应观察血中二氧化碳结合力与非蛋白氮、尿素氮的变化情况。详细记录入量及尿量，测定尿比重，若尿比重低于正常者（＜1.018）是挤压综合征诊断的重要指标。

此外，在临床化验检查中，还应测定谷草转氨酶（C、O、T），肌磷酸激酶（C、P、K）等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律。检查血色素、红细胞计数，红细胞压积以估计失血、血浆成分丢失、贫血和少尿期水潴留的程度。测定血小板、出凝血时间，可提示机体凝血、溶纤机制的异常。白细胞计数以揭示有无感染存在。血胆红质、凡登白定量可判断溶血之有无。再如血液气体分析、血镁测定、找寻测定血肌红蛋白的简易方法等。

四、处理

（一）治疗原则。

1．迅速进入现场、抓紧一切时间，积极抢救伤员，力争早期解除压力，减少发生本症的机会。

2．凡伤员重压1h以上时，虽外表伤势不严重也应按挤压综合征处理，并密切观察变化，及时防治。

3．掌握本病规律，对具体情况作具体分析。

1）初期。注意局部处理，积极防治休克。

2）少尿期严格控制液体入量，注意高血钾。

3）多尿期注意电解质的丢失。

（二）具体措施。

1．急救。在急救中应注意凡是能促进组织分解代谢产物吸收的因素，均应排除。以下几点应重视。

1）伤肢制动，尤其对尚能行动的伤员，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。

2）伤肢应暴露在凉爽的空气中（冬季应防冻伤，或用凉水降低伤肢温度）。

3）伤肢不应抬高、不应按摩、不应热敷。

4）开放性伤口活动性出血应止血，但禁用加压包扎，更不能用止血带。

2．早期防治措施。

1）凡疑有挤压综合征，均可给予碱性饮料（8g碳酸氢钠溶于1000～2000ml水中，再加适量糖），既可利尿又可碱化尿液以预防肌红蛋白在肾小管中沉积。不能进食者可静脉滴注5%碳酸氢钠150ml。

2）抢救休克、尽快输血、输液恢复血容量（见创伤性休克的治疗）。

3）伤肢的切开减张，对防止和减轻挤压综合征的发生、发展是很重要的。但一定要有明确的适应症；因为肢体切开减张，可造成大量含蛋白的体液丧失，增加了感染机会，影响肢体的功能恢复。

早期切开减张术的适应征。①尿潜血或肌红蛋白试验阳性。②肢体明显肿胀，张力甚高，影响了肢体的血液循环（远端冷、甚至坏死，神经、肌肉功能已丧失），而且局部及全身症状仍进行性恶化。③间隙内压力＞30mmHg。

早期切开减张术的方法及注意点见筋膜间隙综合征。

3．急性肾衰竭及高血钾的治疗。

（1）潜伏期处理：即少尿前期或反应期。这个阶段肾脏病变逐渐由机能性改变向器质性改变发展，由于时间不长，易被忽略。这个阶段虽不长，但很关键，处理得当，肾脏有可能不发生器质性改变，伤员可转危为安，其处理如下。

及时纠正休克及脱水。虽然挤压综合征患者和创伤性急性肾衰竭不同，不经常以血容量丢失为主。但毕竟伤肢局部有一定量的血液成分丢失，部分病人可因有开放伤口而失血。因此，可输新鲜血、血浆、适当补充晶体，以纠正休克。但要注意尿量情况，因大多数病例无明显的休克阶段而进入少尿期，这点与创伤性休克有很大区别。因此，输液时要想到少尿期的发生，应按“量出为入”的原则。

碱性药物的应用。以碳酸氢钠为首选药。

及早采取利尿措施。①甘露醇：用20%甘露醇125～250ml，静脉滴入，30min滴完，有效时，尿量可由每小时20ml以下增加到40ml以上。尚可于6h后再行使用，但一日总量不宜超过500ml（100g）。②速尿：又称速尿灵，每次剂量40～100mg静脉滴入，日总量不超过400～600mg（在治疗肺水肿、脑水肿时日总量可达2～3g）。③利尿合剂：组成：普鲁卡因0.5～1.5，维生素C（1.0～3.0），安钠咖（CNB）0.25～0.75，氨茶碱0.125～0.25。于10%葡萄糖500ml中静滴。④其他：如利尿酸钠，双氢克尿塞也可静滴。

（2）少尿期或无尿期处理[少尿期：每日少于400ml（＜400ml/24h）或每小时少于17ml（＜17ml/h）。无尿期：每日少于50ml（＜50ml/24h）]。

体液平衡：输液原则是“量出为入，保质限量，缓慢均匀”。

①补液量：正常人每日自呼吸道失去水分350ml，皮肤蒸发水分500ml（以上两者为非显性失水），体内代谢生水（为内生水）350ml。此外，还从尿路、胃肠道排出（呕吐、大便、小便）及创面渗出（为显性失水），故每日补液量应为：

显性失水+（非显性失水-内生水）。

非显性失水，虽然随气温、湿度、体温、年龄、活动等而变化，但在人体相对稳定，临床上为了便于掌握应用，一般每日补液基础量为500ml加显性失水量。

②每日应给予葡萄糖至少100～150g，才能减少蛋白的分解代谢。能进食者应多用糖类及脂肪（如奶油、花生油），以保证糖类正常代谢，避免酮症发生。此外尚需补充大量维生素。如患者不能进食，并已进行了透析疗法，则可考虑静脉高营养疗法。

纠正酸中毒：如CO2结合力降至35容积%，可用5%碳酸氢钠5ml/kg体重，分2～3次补给，每次间隔4～6小时。如有明显的周身水肿，心衰及肺水肿征象，则不宜应用。其他药物如三羟甲基氨基甲烷（THAM），效果并不确切，可导至高血钾症，故在急性肾衰高血钾的情况下不宜应用。

（3）高血钾的控制。

A．预防：早期对有适应征者做切开减张，以防坏死肌肉释出钾进入血液，是很重要而有效措施。严格控制含钾的食物（如水果）和药物（中、西药）的摄入。此外库存时间长的血不宜输入。注意早期给予足够的葡萄糖和离子交换树脂。后者常用聚苯乙烯磺酸钠（Kay—exalate），口服量为10～15g，每日3～4次，做成山梨醇悬液。不能口服时可行灌肠，剂量为40～80g做成200ml山梨醇悬液，高位保留灌肠1～4小时，每4～6小时1次。此外还可应用能量合剂，苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮，每日25mg，可促进蛋白合成，减低钾的释出。

B．高血钾伴有代谢性酸中毒时，应同时纠酸。

C．高血钾的紧急处理，一般按3g葡萄糖加1单位胰岛素，即25%葡萄糖300毫升加胰岛素25单位，可降低血钾1mg/L，作用短，6小时后即消失。亦可用10%葡萄糖酸钙40～80ml，静脉点滴或注入，速度2ml/min。或10%氯化钙10～20ml静注。若患者已用洋地黄类药时，则不宜使用钙剂，因能增加洋地黄对心脏的毒性作用。

D．如高血钾用上法仍不能控制，应立即进行透析疗法。

透析疗法。挤压综合征患者，一旦出现肾衰竭（如非蛋白氮高于150%mg，血钾超过6.5mg/L）。应及早进行透析疗法。在使用透析疗法时，一定要注意营养的补充，以防止低蛋白血症，防止感染、出血、肺水肿及心衰的发生。

透析疗法有血透析（人工肾），腹腔透析及结肠透析三种。人工肾效果虽好，但须具备一定条件及设备，在基层单位难以办到。腹腔透析，虽不及血透析迅速有效，但由于不须特殊设备及器械，操作简便，大多数患者可收到效果，比较适用。结肠透析，效果不确切，因此，挤压综合征的透析疗法在基层单位应选用腹腔透析方法。

a．腹腔透析方法：采用单管连续透析法，用直径0.5～0.8cm的质地较软的塑料管，管端10厘米内有30～50个3mm的小孔。在局麻下做左或右侧的麦氏切口，将塑料管管端放入膀胱直肠凹处（深度大约15～25cm），腹膜做双层荷包缝合，以免漏水，逐层缝合腹壁切口，最后将塑料管固定于腹壁，导管的另一端接一个三通接头，接头的另两端，一端接悬挂输液瓶，一端接地面的储液瓶。然后夹住通地面储液瓶的管子，由输液瓶向腹腔内一次可注入37℃的无菌透析液1000～2000ml（小儿减量），10～15分钟内灌入，夹住输液管在腹腔停留45～60分钟后，然后开放通地面储液瓶的管道，使透析液流出。每日透析次数应根据非蛋白氮水平，非蛋白氮在150%mg以下时，第一天透析5～6次，非蛋白氮过高，可透析10～12次。经过透析，血钾、非蛋白氮下降较快。一般通过第一天透析（10000ml透析液），非蛋白氮可排出8～12g，非蛋白氮每日下降20～50%mg，带出水分约500～2000ml，每日可清除钾离子27.8～9.5mEq。但透析疗法对酸中毒的纠正较差。

b．腹腔透析的注意点。①遵循严密的无菌操作，②透析液每1000ml中加入青霉素1万单位，链霉素0.1～0.2g，或庆大霉素4000单位，或四环素125mg，以预防腹腔感染。③每日冲洗前，先用无菌盐水洗净透析管，再继续冲洗腹腔。透析完毕后，管内注入0.2ml肝素（即250mg）以防透析管阻塞。④每日至少作血化学测定一次。⑤详细记录透析液注入量及排出量、时间、所加之药物。⑥腹腔透析一般在白天进行，夜间让伤员休息。⑦一次插管可维持使用6～7天，最长20余天。⑧腹腔透析疗法中损失蛋白严重，容易产生低蛋白血症及水肿，注意补充。

c．腹腔透析液配方。①5%葡萄糖500ml，4%碳酸氢钠60ml，5%葡萄糖盐水250ml，10%氯化钾3ml，0.9%盐水250ml，5%氯化钙8ml，②氯化钠5.6g，氯化镁0.15g，氯化钾0.3g，氯化钙0.26g，乳酸钠5.0g，葡萄糖20g，加水至1000ml，装瓶、无菌。

注：①对严重脑水肿、肺水肿时，葡萄糖浓度增到7%，4～5次透析后改为3.5%葡萄糖。②高血钾时，透析液中去掉氯化钾。

5）中药治疗。挤压部位肿胀，变硬为血瘀气滞所致，瘀久化热，毒热之邪内蕴三焦，导致三焦不利，水液不能下行，肾失化气行水功能。故宜活血化瘀，通里攻下法。附方如下。

A．外用药。①红花酒：红花一两，浸泡于酒精500ml内12小时，滤过后浸纱布外敷。②乙乙膏：桑寄生、鸡血藤、川连、生姜、乳香、没药、紫荆皮、黄柏、透骨草、苏木，制成膏剂外用。

B．内服药。①增液承气汤加减：玄参、生地、枳壳、花粉、玄胡、红花、桃仁。煎成200ml，每日2次，每次50ml，加入大黄粉5～20g，芒硝粉20～30g冲服。②复元活血汤加味：柴胡、桃仁、红花、大黄、花粉、甲珠、当归煎成200ml，冲服芒硝粉15～20g。

6）少尿期抗菌素选择。红、氯霉素为首选药，因不经肾排泄。用氯霉素时应注意引起再障。青霉素则应延长给药间隔时间。对主要由肾脏排泄的药物如链、卡那霉素、庆大霉素、原则上不用。

7）低血钠症：一般是稀释性的，总体钠并不减少，故一般无须补充钠盐。

4．多尿期处理。

1）多尿期仍有代谢产物积蓄，必要时可继续透析。

2）液体量补充为每日尿量的1/3～1/2。一般1000～2000ml/d。

3）注意电解质紊乱，当尿量每日增加到2000ml以上时，就有可能发生低血钾症。应及时予以补充。根据进食情况，每日至少应摄入氯化钾3～6g，氯化钠5～10g。

4）针对营养不良及贫血，应加强营养。

5．恢复期处理。一般在伤后5周开始，临床一般情况正常，但肾组织病变完全恢复需时半年至两年，因此，在此期间处理原则是加强营养，避免一切引起肾脏损害的因素发生。

6．保护心脏。严格控制出入量，既要保证足够血容量，又要防止输液过多加重心脏负担。胶体、晶体比例以1∶1～1.5∶1为宜。可静脉输入高渗葡萄糖液及较大量的维生素C，也可给予促进代谢药如三磷酸腺苷、辅酶A等。