第15章 中西医结合护理常规(13)
（6）凸眼护理：对眼睑不能闭合者应必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染。睡眠时应涂抗生素眼膏，或用潮湿纱布覆盖，预防结膜炎和角膜炎；头部抬高，以减轻眼部肿胀。结膜发生充血水肿时，用0.5%酸醋可的松滴眼剂滴眼，并加用冷敷；眼睑闭合严重障碍者可行眼睑缝合术。
（7）并发症的预防和护理
1）甲状腺危象：是甲亢手术后的严重并发症之一，其原因和诱因可能与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。临床表现为术后12～36小时内病人出现高热（＞39℃）、脉快而弱（＞120次/分钟）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死亡。
甲状腺危象有效的预防措施为：①做好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。②避免诱发因素，如应激状态，手术中过度挤压甲状腺等。③提供安静轻松的环境，避免病人精神刺激或过度兴奋，使病人得到充足休息和睡眠。
急救护理配合：①吸氧：减轻组织缺氧。②输液：静脉输入大量葡萄糖溶液以补充能量。③降温：使用物理降温、药物降温和冬眠治疗等综合措施，使病人体温尽量维持在37℃左右。④镇静：可用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌内注射，6～8小时一次。⑤药物治疗：遵医嘱协助病人口服复方碘化钾溶液3～5ml，紧急时将10%碘化钠5～10ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平或抑制外周T4转化为T3.氢化可的松每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。肾上腺素能阻滞剂，如利血平1～2mg，肌内注射；或普萘洛尔5mg，加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应。心力衰竭者加用洋地黄制剂。
2）呼吸困难和窒息：手术后近期出现呼吸困难，如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血引起。发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。因此，术后应常规在病人床旁放置无菌的气管插管和手套，以备急用。
3）喉返神经损伤：发生率约0.5%。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患者过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能回复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支或后支等不同平面，可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。因而血肿、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。
4）喉上神经损伤：多发生于处理甲状腺上极时离腺体太远分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。
5）手足抽搐：因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致甲状旁腺功能减退，血钙浓度下降至2.0mmol/L以下，严重者可降至1.0～1.5mmol/L，神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1～3天出现症状，起初多数病人只有面部、唇部、或手足部的针刺样麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。经过2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增大或血供恢复，起到代偿作用，症状便可消失。
发生手足抽搐后，应限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，影响钙的吸收）。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。症状轻者可口服葡萄糖酸钙过乳酸钙2～4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万～10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢素甾醇（双氢速变固醇）（DT10）油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。定期检测血钙，以调整钙剂的用量。永久性甲状腺功能减退者，可用同种异体甲状旁腺移植。
【健康教育】
（1）指导病人正确面对疾病、症状和治疗，保持情绪平稳，劳逸结合，以促进各器官功能的恢复。
（2）选用高热量、高蛋白和富含维生素的饮食，以利于切口愈合和维持机体代谢需要。
（3）指导病人进行康复训练，加强颈部伸展运动，防止瘢痕粘连；指导声音嘶哑者进行发音训练。
（4）指导病人按医嘱服用药物。
（5）定期门诊复查，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状应及时就诊。
第二节 甲状腺炎（瘿痈）
【概述】
甲状腺炎包括亚急性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎）和慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）。
【病因和病机】
亚急性甲状腺炎常继发于病毒性上呼吸道感染，是颈前肿块和甲状腺疼痛常见的原因。慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺功能减退最常见的原因，由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞浆细胞纤维化所取代。
【临床表现】
1.症状体征
（1）亚急性甲状腺炎多数表现为甲状腺突然肿大发硬，吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。病人可有发热，血沉增快，病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。
（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎多为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，较大腺肿可有压迫症状。
2.常见证型
（1）风热痰凝：颈前结块，疼痛明显，按之痛甚，皮色不变；伴恶寒发热，头痛咽痛，耳后疼痛；舌苔薄黄，脉浮数或滑数。
（2）气滞痰凝：局部肿块坚实，皮色不变，轻度作胀，重按疼痛，头耳放射状痛，或有喉间梗塞感，痰多；舌苔厚腻；脉弦滑。
【诊断】
（1）多发生于中年人，女性较男性发病率高。
（2）起病前多有感冒，咽痛等病史。
（3）突然出现颈前肿大或结块；局部疼痛，常波及同侧耳，咽，下颌，枕部等处；触痛明显。肿痛常先累及一侧后扩展到另一侧。皮色不变。常伴有发热，体温升高。
（4）大部分病人初期伴有甲亢，血清T-3，FT-3升高，但甲状腺摄碘率降低，呈分离现象。红细胞沉降率加快。少数病人后期出现短暂甲减。B超检查有助于了解甲状腺肿大和结节情况。
【常见并发症】
（1）手足抽搐：甲状腺次全切除术术后低钙血症并非少见，一般不出现症状，即使出现症状也多为暂时性的，多在术后2～3天发生，轻者仅有面部及手足强直感或麻木感，重者全身或手足抽搐以致昏迷。护理上应密切观察病情变化，随时注意甲状旁腺损伤的可疑症状，如四肢、口唇麻木、呼吸增快等。一旦发生手足抽搐，即给予10%葡萄糖酸钙10ml加入50%葡萄糖20～40ml静脉注射。同时调整患者的饮食，减少含磷较高的食物。定期复查血、尿、钙、磷，为指导用药提供依据。
（2）喉返神经损伤：多由于手术的直接损伤、过度牵拉、钳夹、缝扎、广泛分离致缺血等所致。常为单侧损伤，表现为声音嘶哑，且绝大多数是暂时性的，经数周或数月可自行恢复。双侧损伤表现为失音、呼吸困难甚至窒息，应及早手术。观察方法可通过诱导患者大声说话，判断其损伤是一侧还是双侧，以便给以针对性处理。同时向患者做好解释、安慰工作，减轻患者的心理负担，增强其战胜疾病的信心，使之积极配合治疗。
（3）切口出血：甲状腺术后出血是一种需要紧急处理的危急并发症。出血的原因为：甲状腺结扎线不牢脱落；残余甲状腺术后断面渗血；术中未结扎经电凝形成血栓的小血管重新开放；颈前舌骨下肌群横断时集束结扎术后肌间出血；凝血功能异常。出血多发生在24～48小时内，尤以24小时多见，临床上表现为呼吸急促、皮下淤血、颈部肿胀，严重者血肿压迫气管引起呼吸困难，烦躁不安，口唇青紫，甚至发生窒息。一旦出现上述症状，应立即报告医生，就地抢救，果断拆除缝线，清除血块，彻底止血，必要时行气管切开。
（4）呼吸困难和窒息：呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危险的并发症，多发生在术后48小时，常见原因为术后创口出血，致血液积于器官附近压迫气管；气管壁塌陷，由于较大甲状腺切除后无支撑而塌陷；甲状腺切除后交通支血管，淋巴回流受阻致喉头水肿；双侧喉返神经受损导致声带闭合而窒息；气管内积聚较多的痰液。术后严密观察患者的呼吸情况十分重要，一经发现患者吸气困难、烦躁、出现发绀、三凹症，应立即报告医师，同时迅速做好相应的抢救准备，给予氧气吸入。如为切口内出血所致呼吸困难和窒息，应行床边抢救，保持呼吸道通畅。声带麻痹或气管塌陷者，应立即行气管切开。
【治疗原则】
1.西医治疗原则
（1）亚急性甲状腺炎：泼尼松每日4次，每次5mg，2周后减量，全程1～2个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药后如果复发，则给予放射治疗，效果较持久。抗生素无效。
（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：可长期用左甲状腺素或甲状腺素片治疗。有压迫症状者，疑有恶变者可考虑手术。
2.中医治疗原则
（1）风热痰凝疏风清热，化痰消痈。
（2）气滞痰凝清肝理气，化痰散结。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）包括局部症状，全身症状，相关检查。
（3）心理和社会支持状况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病的一般护理常规执行。
（2）保持病室环境安静、整洁、舒适、温度适宜。
（3）饮食：疾病初期伴有甲亢阶段，不宜食用海产品等含碘食物以及辛辣食品。禁忌肥甘甜腻，辛辣刺激等助火生痰之品，如公鸡肉、猪头肉、海产品等。禁烟酒。
（4）病情观察：密切观察病人血压、脉搏、呼吸和体温变化，如有异常立即通知医生，配合处理。
（5）关心安慰患者，鼓励其树立起战胜疾病的勇气和信心，以良好的心态积极配合各项治疗和护理措施的顺利实施。
【症状和证候施护】
1.风热痰凝
疾病初期，不宜食用海产品等含碘食物以及辛辣食品。
2.气滞痰凝
尽量少吃容易引起甲状腺肿大的食品：如甘蓝菜、花椰菜、大白菜、栗子等，尽量饮用自来水或蒸馏水，少用井水。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）指导病人饮食调护。
（3）讲解情绪与疾病恢复的关系，指导修身养性的方法，如养鱼、观花、吟诗等。
（4）指导功能锻炼的方法。
（5）定期门诊随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊。
【药膳】
（1）风热痰凝：牛蒡解肌汤加减。常用牛蒡子，薄荷，荆芥，连翘，栀子，玄参，石斛，夏枯草，象贝母，菊花，赤芍等。热甚时加石膏，知母，黄芩等清肺胃内热；头面疼痛明显加白芷，羌活，川芎等祛风止痛；夏季发病，舌苔厚腻，可加藿香，佩兰等芳香化浊之品。
（2）气滞痰凝：柴胡清肝汤加减。常用柴胡，牛蒡子，连翘，香附，当归，赤芍，丹参，莪术，象贝母，僵蚕，山慈菇等。后期伴有乏力，肢体肿胀，纳呆等症状时，加黄芪，党参，茯苓，陈皮，白术等益气健脾化湿。
第三节 甲状腺腺瘤（肉瘿）
【概述】
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，肿瘤周围有完整包膜。按形态学可分为：滤泡状腺瘤和乳头状性腺瘤（世界卫生组织将其改名为乳头型滤泡性腺瘤），临床以前者多见。中医称之为肉瘿，是瘿病中较常见的一种良性肿瘤性疾病。
【病因和病机】
多因忧思恼怒，情志内伤，致肝失条达，脾失运化，气滞血瘀，痰浊内生，留注于结喉，聚而成形，即成肉瘿。肝郁化火，可以耗气伤阴，形成虚实并见之证。
【临床表现】
1.症状体征
本病以40岁以下女性多见，且多数病人无不适症状，常在无意间或者体检时发现颈部有圆形或椭圆形结节，多为单发。结节表面光滑，边界清楚，包膜完整，无压痛，随吞咽上下移动；质地依瘤体性质而异，腺瘤质地较软，而囊性者质韧。腺瘤一般生长缓慢，但乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂所致囊内出血时，瘤体在短期内可迅速增大并伴局部肿胀。
2.常见证型
（1）气滞痰凝：颈部一侧或两侧圆形或卵圆形肿块，质稍硬或软，随吞咽上下移动；舌苔薄腻，脉弦滑。