第22章 中西医结合护理常规(20)

（5）观察病情：生命体征、体温、神志、瞳孔、中心静脉压、血氧饱和度、尿量、胸部活动、有无缺氧或心脏压塞等表现，定期行血常规和生化检查。吸氧，纠正低氧血症。配合医师行心包腔穿刺减压，并做好剖胸探查准备。

（6）维持有效循环血量，改善组织灌注。

（7）遵医嘱给予麻醉镇痛药，积极处理、包扎胸部伤口；根据病人需要为其做好生活护理，避免紧张、恐惧等不良情绪，保持平静。

【健康教育】

（1）向病人讲解心脏破裂的相关知识。

（2）术后半年之内应避免剧烈活动，因此期间不论胸部伤口还是心内修补都还修复、愈合过程中，若剧烈活动会带来不良后果。在恢复期内，要避免胸骨受较大的牵张，例如：举重物、抱小孩、拉重物、移动家具。

（3）给予营养价值高、清淡易消化的乳类、瘦肉、鱼虾等食品，可适当吃些水果、蔬菜。

（4）定期来院复查。

第十章 胸壁、胸膜疾病

脓胸

【概述】

脓胸（定义）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。

【病因和病机】

脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌却大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌等，虽略少见，但亦较以前增多。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。

【临床表现】

1.症状体征

（1）急性脓胸

1）症状：常有高热、脉速、胸痛、食欲减退、呼吸急促、全身乏力、积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。

2）体征：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满。患侧语颤音减弱，叩诊呈浊音，脓气胸者上胸部叩诊呈鼓音，下胸部叩诊呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失。

（2）慢性脓胸

1）症状：常有长期低热、食欲减退、消瘦、营养不良等慢性全身中毒症状；有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。

2）体征：可见胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄；支气管及纵隔偏向患侧；听诊示呼吸音减弱或消失。可有杵状指（趾）；严重者有脊椎侧凸。

2.常见证型

（1）饮留胸胁：胸胁疼痛、胸闷气急、肋间胀满、咳嗽、身热、口干欲饮、咳痰黄稠。舌红、苔黄腻，脉数滑。

（2）脓毒壅盛：寒战高热，胸胁胀痛，咳嗽气喘，脓性痰液，大便秘结，烦渴喜饮。舌红、苔黄腻，脉数。

（3）气虚津伤：低热咳嗽，少量咳痰，全身乏力，气短自汗，口干舌燥。舌红、苔少，或微黄，脉细数。

（4）脾肺气虚：咳嗽咳痰，胸痛隐隐，气短气喘，声低气微，痰白量少，腹胀纳呆，面色萎黄，形体消瘦。舌紫有斑，脉沉细涩。

（5）心肾阳虚：气短气喘，端坐呼吸，不能平卧，心悸心慌，萎靡嗜睡，小便不利，四肢浮肿，唇甲青紫。舌淡紫暗，苔白滑，脉沉微。

【诊断】

（1）实验室检查：急性期病人血白细胞计数和中性粒细胞升高；慢性期病人红细胞计数、血细胞比容和血清蛋白水平降低。

（2）胸膜腔穿刺：可抽得脓液。

（3）胸部X线检查：急性期可显示胸腔积液；慢性期示胸壁及肺表面均有增厚层阴影或钙化，也可见气液平面或支气管移向患侧。

【治疗原则】

1.急性脓胸

（1）消除病因，如食管吻合口瘘等。

（2）尽早排净脓液，使肺早日复张。

（3）控制感染：根据致病微生物对药物的敏感性，选用有效抗菌药，控制全身和胸膜腔内感染。

（4）全身支持治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等。

2.慢性脓胸

（1）非手术治疗。

（2）改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良。

（3）积极治疗病因，消灭脓腔。

（4）尽量使受压的肺复张，恢复肺的功能。

（5）手术治疗胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术、胸膜肺切除术、引流手术。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）术前评估

1）健康史及相关因素：①一般情况：病人的年龄，性别，婚姻和职业等；女性病人有无停经，月经过期或不正常史等。②疾病史：病人有无发热，如低热或高热；是否食欲下降；有无胸痛，气促；有无咳嗽，咳痰，痰量，颜色及性状；有无肺炎久治不愈或其他反复发作的感染性疾病史，发病经过及诊治过程。

2）身体状况：①全身：病人有无发绀，面色苍白，贫血貌或潮红；有否明显消瘦；有无水，电解质失衡。②局部：病人胸部有无塌陷，畸形；肋间隙是饱满还是变窄；气管位置是否居中；纵隔有无移位；呼吸音是否减低或消失；患侧胸部叩诊有无浊音等；是否有杵状指。③辅助检查：血常规是否示白细胞计数增多，中性粒细胞比例增高；或红细胞计数和血细胞比容降低；有无低蛋白血症；脓液细菌培养结果；胸部X线检查有无异常发现。

3）心理和社会支持状况：病人和家属对本疾病的认知、心理承受程度、有无异常情绪和心理反应等。

（3）术后评估：有无术后出血、术后脓液引流情况等。

【一般护理】

（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。

（2）术前或非手术治疗的护理

1）病人卧床休息，一般取半卧位，有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息，休克病人去头、腿抬高30°的卧位。

2）根据病人的口味与需要制定食谱，指导病人进食高蛋白、高热量和含维生素的食物。

3）密切注意生命体征及临床表现，如出现胸闷、心悸、气促、脉搏增快、口唇紫绀、鼻翼翕动，应给予给氧，协助医师行胸穿抽液等处理。高热者给予物理降温等措施，鼓励病人多饮水，注意口腔卫生，及时更换衣物，防止着凉。

4）保持胸腔引流管通畅，按胸腔闭闭式引流常规护理。

5）痰量多者，合理应用抗生素控制感染，协助病人排痰或体位引流，保持呼吸道通畅。

6）告知手术的相关知识，调整最佳心态，积极配合治疗。

（3）术后护理

1）胸廓成形术术后让病人采取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎，并按肋骨切除范围在胸廓下垫一硬枕或加1～3kg沙袋压迫，以控制反常呼吸。指导并辅助病人采取腹式呼吸，减少胸廓活动，减轻疼痛。要求病人采取正直姿势，坚持练习头部前后左右回转运动；练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。术后第1日开始上肢运动，如：上肢屈伸、抬高上举、旋转等，使之恢复到健康时的活动水平。

2）鼓励病人进食，以清淡易消化的流质或半流质饮食为宜，补充高蛋白、高热量、高维生素营养食物，多吃蔬菜和水果，多饮水。

3）观察和护理：①胸膜纤维板剥脱术的病人，因手术创面大，术后易发生大量渗血，应密切观察生命体征及引流液的性质和量。若血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安、术后3～5小时内胸腔闭式引流每小时大于150～200ml鲜红色液，说明有广泛渗血，应立即报告医师给予处理。②术后指导并辅助病人每日做腹式深呼吸、有效咳嗽排痰、吹气球、深呼吸训练，促使肺充分膨胀，增加通气容量。③观察病人体温变化，出现高热行物理降温。④做好口腔护理，预防感染。

4）安定病人情绪，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持乐观态度，积极配合治疗和护理，早日恢复健康。

【症状和证候施护】

1.饮留胸胁

（1）病室环境：保持空气新鲜，避免烟尘等刺激性气味，病室保持安静。

（2）饮食调护：宜清淡可口，富营养易消化。

（3）情志调护：避免不良情绪刺激，保持良好心态。

（4）胸闷喘气取半卧位休息，酌情给氧。

（5）治宜行气祛痰，清热化痰，用五苓散合桑白皮汤加减。

2.脓毒壅盛

（1）病室环境：保持安静，卧床休息。

（2）饮食调护：宜清淡，富营养易消化的流质或半流质，并多饮水。

（3）情志调护：对病人以心理安慰、消除恐惧心理。

（4）治宜排脓解毒，祛痰化痰，用加味桔梗汤加减。

3.气虚津伤

（1）病室环境：保持病室空气新鲜，消除烟尘，有害气体。

（2）饮食调护：饮食宜清淡易消化，忌食辛辣、蒜、酒与酸涩收敛食物。并多饮水，多煲温补之汤摄入，如甲鱼、财鱼、少脂排骨等。

（3）情志调护：消除悲观情绪，保持乐观态度。

（4）治宜益气生津，排脓祛痰，用沙参清肺汤加减。

4.脾肺气虚

（1）病室环境：保持清洁安静，空气新鲜。多卧床休息。

（2）饮食调护：宜清淡易消化，纳差者应少食多餐，并注意饮食的色、香、味。

（3）情志调护：培养乐观情绪，消除不良情绪刺激。

（4）治宜健脾益肺，祛痰散结，用参苍白术散加减。

5.心肾阳虚

（1）病室环境：病室保持安静，取半卧位休息。

（2）饮食调护：饮食宜清淡，富营养，易消化。可用西洋参泡茶分次饮用。有浮肿、尿少时宜低盐，适量饮水。

（3）情志调护：鼓励病人树立战胜疾病的信心。

（4）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、喘息、浮肿、咳嗽、咳痰、舌象、面色、四肢、二便等变化。

（5）治宜温肾补气，振奋心阳，用金匮肾气丸合芩桂术甘汤加减。

【健康教育】

（1）积极有效地治疗急性脓胸。

（2）康复训练：胸廓成形术后病人，由于手术所需切断某些肌群，特别是肋间肌，使之功能受损，易引起脊柱侧弯及术侧肩关节的运动障碍，故病人需采取正直姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。

（3）自术后第1日起即开始上肢运动，如：上肢屈伸、抬高上举、旋转等，使之尽可能恢复到健康时的活动水平。

第十一章 肺部疾病

第一节 肺大疱

【概述】

肺大疱（定义）是指大疱性肺气肿，为一种局限性肺气肿。是由于肺疱高度膨胀，肺疱壁破裂，并相互融合而形成，气肿的肺疱直径超过1cm，发生在肺实质内，常伴有不同的肺部疾病，如慢性支气管炎和支气管哮喘，晚期矽肺或结节病，也有些肺大泡见于肺和支气管无疾病的病人。

【病因和病机】

在临床上，肺大疱这种疾病通常继发于细小的支气管炎症，如肺炎、肺气肿、肺结核等。由于肺部出现炎症病变，导致支气管黏膜出现水肿，造成管腔部分阻塞，患者在呼吸的时候，由于活瓣的作用，被吸入肺疱中的空气很难排出，这使肺疱内压力不断增高，进而形成肺大疱。此外，肺大疱的发生也与人们自身的体质有关，对于那些体质较差、抵抗力低下的人群来说，很难抵抗外界有害物质的侵害，这往往是疾病高发的一个主要原因，肺大疱这种疾病很容易乘虚而入，因此体质较差的人群要引起重视，在平时的生活中加强自身的锻炼。

【临床表现】

（1）小的肺大疱本身不引起症状，单纯肺大疱的患者也常没有症状，有些肺大疱可经多年无改变，部分肺大疱可逐渐增大。肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状。巨大肺大疱可使患者感到胸闷、气短。肺大疱突然增大破裂，可产生自发性气胸，而引起严重呼吸困难，也可出现类似心绞痛的胸痛。

（2）肺大疱患者常合并有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，临床症状也主要由这些疾病引起，只是在肺大疱形成后，临床症状进一步加重。肺大疱继发感染，可引起咳嗽、咳痰、寒战和发热，严重时出现发绀。如果引流支气管阻塞，肺大疱腔被炎性物质充满，可使空腔消失。临床上可能出现经治疗后感染症状消失，而胸片上肺大疱阴影持续数周或数月不消退的情况。

（3）肺部体征常为原有肺部疾病的表现。

【诊断】

（1）胸部X线检查是诊断肺大疱的最好方法。

（2）肺大疱与局限性气胸的鉴别要点是：肺大疱向四周膨胀，所以在肺尖区、肋膈角或心膈角区均可见到被压迫的肺组织；而局限性气胸则主要是将肺组织向肺内推压，通常可见被压迫的肺部边缘缩向肺门，肺大疱无这种现象。因此虽然在两者中都可见有条状间隔，仍可给予区别。

（3）透视和呼气相胸片有助于发现肺大疱，因呼气时气体滞留使肺大疱体积显得相对增大，边缘更加清楚。

（4）CT检查可发现胸膜下有普通胸片不易显示的直径在1cm以下的肺大疱。

（5）肺血管造影可准确表现肺血管受损的程度，以及肺大疱周围血管被压挤的情况。

【常见并发症】

自发性气胸是肺大疱最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。