第10章 疾病护理常规(8)

8）为避免排斥反应发生，术后常规给予免疫抑制剂，如硫唑嘌呤口服，并监测血象，如白细胞降低，应立即停药观察。

9）避免弯腰低头，必要时可戴眼罩。

10）保持大便通畅，不要用力排便。

11）进食应易消化饮食，多食蔬菜水果，忌食辛辣刺激之品。

（三）症状和证候施护

（1）内热挟风型：多见有畏光，流泪，眼磨疼痛，角膜溃疡前房积脓。胃纳尚可，口干不欲饮，大便润，小便黄，舌质润，苔薄或无苔，脉浮数或弦细数。

证候施护：①保持室内干燥通风，温度适宜，避免潮湿。②饮食富有营养，如米汤、藕粉等。忌食油腻之品。

（2）阴虚内热型：多见有畏光，流泪，眼磨疼痛。结膜充血，角膜溃疡，前房积脓。口渴欲饮，或口干唇裂，咽喉疼痛，鼻内生疮，纳可，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。

证候施护：①注意保暖，避免感冒咳嗽，以免病情加重或反复。②注意身心休息，少用目力。

（3）肝胃实热型：多见有眼部疼痛较为剧烈，流泪，畏光、生眵，头痛，结膜充血，角膜溃疡，前房积脓。

证候施护：①做好情志护理，消除烦躁宜怒情绪。②保持大便通畅，必要使给予润肠剂。③眼痛剧者，可配合太阳穴放血。

（四）健康教育

1.一般指导

（1）注意眼部卫生，不与其他人共用洗脸毛巾和脸盆，避免交叉感染。不用脏手或脏手绢擦眼，预防沙眼及红眼病。

（2）眼睛进了沙子，千万不能用手揉眼，特别是角膜异物，应当到医院请眼科医生取出，以防止角膜擦伤及细菌感染。

（3）角膜异物取出后，常有角膜上皮损伤，应当点抗生素眼药水或涂抗生素眼膏3日以上。如损伤范围大，涂眼药膏后应加盖眼垫，每日到医院检查，以防止感染。

（4）患有结膜炎、沙眼、睑内翻倒睫、慢性泪囊炎者，应及早治疗。

（5）凡在感冒、发热时，眼部出现刺激症状，如怕光、流泪、疼痛、睁不开眼等，应到医院检查，注意有无早期角膜炎改变。

（6）点眼药水时，切忌使瓶口接触眼睑，以防细菌污染，造成感染。

（7）平时应注意锻炼身体，增强体质，避免感冒及其他发热性疾病。

2.角膜移植术的健康指导

（1）出院时向病人解释清楚，角膜植片需经过1年左右时间才能恢复知觉，应注意保护术眼，戴防护镜。

（2）勿用力挤眼及低头弯腰，防止碰伤。

（3）坚持按医嘱滴用抗生素眼药水及防止排斥反应的眼药水。

（4）保持大便通畅，多食水果、蔬菜，避免因便秘而造成伤口裂开和植片移位。

（5）如发现眼部充血、视力模糊、角膜混浊雾视应及时就医。

对实行眼内容物剜除术的患者，术后恢复期讲解安装义眼的有关知识，指导安装的最佳时机，并鼓励患者增强生活的信心和勇气。角膜植片需经过1年左右时间才能恢复知觉，注意保护术眼，戴防护镜。

（五）药膳食疗

1.银花复明汤

银花、蒲公英各30g，炙桑皮、黄芩、龙胆草、黄连、蔓荆子、大黄、玄明粉各9g，花粉、生地、知母各12g，枳壳6g，木通、甘草各3g。

2.杞菊决明子茶

杞子10g，菊花10g，炒决明子10g。

3.拌黄花菜

将新鲜黄花菜15g洗净，入沸水中约煮5分钟，捞出沥水切段，酌加食盐、味精、芝麻油拌匀即成。

4.青鱼胆汁饮

取青鱼胆汁10滴，放入黄酒50毫升中混匀即成。

5.荷藕粳米粥

取鲜荷叶1张、嫩藕1节，水煎取汁去荷叶后与粳米100g共煨粥。

6.莲子百合汤

取莲子（干品，去心）、百合各15g，加水浸泡去皮。

7.蛤蜊鸡蛋汤

将蛤蜊肉250g洗净，加水煮熟后放入1枚鸡蛋的蛋清、葱末少许，沸后加食盐调味佐餐。

8.西红柿牛肉

牛肉1000g，番茄黄豆425g1罐，西红柿4个，洋葱1个，番茄酱300g，盐10g。牛肉沸水，再用热水冲干净。倒入一罐番茄黄豆，牛肉、洋葱、西红柿切块，淋入番茄酱。一次加足热水，大火熬开后保持10分钟，转小火熬50分钟。最后加盐调味，就可以喝了。

第九节 前葡萄膜炎（瞳神紧小）

一、概述

（一）定义

西医定义：前葡萄膜炎是指虹膜和睫状体炎症，又称为虹膜睫状体炎。本病在葡萄膜炎中最常见，约占内因性葡萄膜炎中的一半，是临床上的常见病。可单眼患病，亦可双眼同时或先后患病。其病因复杂，病程长且反复发作。若治疗不及时或治疗不当，常可引起并发症和后遗症而导致失明。

中医定义：瞳神紧小指瞳神失去正常之展缩功能，持续缩小，甚至缩小如针孔，并伴抱轮红赤，黑睛后壁有沉着物，神水混浊，视力下降的眼病。若瞳神失去正圆，边缘参差不齐，黄仁干枯不荣，则称瞳神干缺。

（二）病因和病机

前葡萄膜炎的病因和类型有许多种，如与HLA-B27抗原相关的急性前葡萄膜炎、伴有全身性疾病的前葡萄膜炎、全身感染性疾病所致的前葡萄膜炎、局部感染性疾病所致的前葡萄膜炎、免疫应答所致的前葡萄膜炎、与交感神经和血管功能紊乱有关的前葡萄膜炎、眼内肿瘤所致的伪装综合征以及特发性前葡萄膜炎等。

（三）临床表现

1.西医症状

虹膜睫状体的三叉神经末梢受到毒性刺激，睫状肌的收缩和肿胀组织的压迫产生的疼痛，可反射到眉弓及颊部，睫状体部有明显的压痛，夜间疼痛加剧。急性期常伴有角膜炎症反应而有畏光、流泪，视力可突然下降，此因角膜内水肿，角膜后沉着物以及炎性渗出影响光线的进入，睫状体受炎症刺激发生反射痉挛而造成假性近视。晚期可合并黄斑水肿及视神经视网膜炎。

2.中医辨证分型

（1）肝经风热发病急剧，视力速降，畏光流泪，眼球及眼眶疼痛，睫状充血，房水混浊，虹膜肿胀，角膜后壁附有炎性渗出物。舌红，苔薄黄，脉浮数。

（2）肝胆湿热发病急剧，眼痛拒按，畏光流泪，结膜混合充血严重，瞳孔缩小，房水混浊，虹膜肿胀，角膜后沉着物较多。舌红，舌黄腻，脉弦数。

（3）风湿夹热发病或急或缓，眼痛畏光，视力下降，结膜混浊充血，虹膜肿胀暗浊，瞳孔缩小或瞳孔不圆，伴头重闷痛，肢节酸痛。舌苔黄腻，脉弦数或濡数。

（4）阴虚火旺患病日久，反复发作，视物模糊，眼涩不适，睫状充血，虹膜后粘连，角膜后沉着物不消退，心烦失眠，手足湿热。舌红，少苔，脉细数。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断

根据患者临床表现可做出诊断，由于多种全身性疾病都可引起或伴发此种葡萄膜炎症，确定病因和伴随对指导治疗、判断预后有重要的价值。因此对急性前葡萄膜炎应详细询问病史，特别是要询问骶髂有无关节疼痛、关节红肿、尿道炎、消化道异常、呼吸系统异常、牛皮癣、皮肤病变等，以确定是否伴有强直性脊椎炎、Reiter综合征、炎症性肠道疾病、癣性关节炎、结合、梅毒等疾病。实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27抗原分型等，对怀疑病原体感染所致者，进行相应的病原学检查，类风湿因子检查对葡萄膜炎诊断一般无临床价值。

2.鉴别诊断

（1）急性结膜炎：呈现急性发病，有异物感、烧灼感，分泌物多，检查见眼睑肿胀，结膜充血，这些表现与急性前葡萄炎的畏光、流泪、视力模糊、睫状充血及前房反应有明显不同。

（2）急性闭角型青光眼：呈急性发病，视力突然下降，头痛、恶心、呕吐、角膜上皮水肿、前房浅、前房闪辉等，但无前房炎症细胞，瞳孔呈椭圆形散布大，眼压增高，与急性前葡萄膜炎症的角膜透明、大量沉着物、前房深度正常、房水大量炎症细胞、瞳孔缩小，眼压力征正常或偏低等易于鉴别。

（3）与眼内肿瘤等相鉴别：一些原发性眼内肿瘤或肿瘤的眼内转移可引起房积脓等改变，但从病史、全身病变的临床检查、X线、超声波、CT等核磁共振检查等方面可以将二者区别开来。

（4）与能引起前葡萄膜炎症的全葡萄膜炎症相鉴别一些类型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎症、Vogt-小柳原田病等均可表现为全葡萄膜炎，因此在诊断时要注意鉴别。

（五）常见并发症

（1）角膜混浊：后弹力层皱褶和角膜上皮水泡样角膜炎病变，晚期发生角膜带状疱前。

（2）虹膜后粘连：虹膜炎时，由于纤维素性渗出，使虹膜的瞳孔缘与晶体前囊之间产生粘连。早期粘连可用扩瞳剂拉开。如果渗出物已机化，粘连牢固，用扩瞳剂不易拉开，或拉开部分粘连瞳孔呈花瓣状边缘不整。

（3）瞳孔闭锁：虹膜后粘连全部纤维化后永远拉不开，且瞳孔一周的虹膜，后面与晶体前表面完全粘连，前后房水循环中断。

（4）虹膜周边前粘连或房角粘连：由于后房压增加或渗出物蓄积使周边虹膜或虹膜根部与角膜后面粘连。

（5）瞳孔膜闭：瞳孔区内沉积大量渗出物形成薄膜覆盖在晶体前表面。

（6）虹膜膨隆：由于房水不能从后房向前流通，受阻在后房，使后房压力增加，房水蓄积使虹膜向前推移而呈膨隆状态。

（7）并发白内障：虹膜炎症时，房水性质改变，房水中的炎症毒改变了晶体外在环境，从而也改变了晶体正常的生理代谢，导致晶体前后皮质都混浊，并很快形成完全性白内障。

（8）继发性青光眼：由于房角粘连，瞳孔闭锁，加上急性炎症期血管扩张、血浆漏出，前房水黏稠度增高导致眼压升高，继发青光眼。

（9）眼底病变：病变后期或严重病例可并发有黄斑水肿或囊样变性，或伴有视盘血管炎。

（10）眼球萎缩：睫状体附近渗出性机化组织形成纤维膜牵引视网膜脱离，破坏睫状体使房水分泌减少，眼压减低。加上睫状体本身反复发炎变成坏死组织，导致眼球缩小而萎缩。

（六）治疗

1.西医治疗

（1）散瞳：一旦诊断明确，立即进行散瞳，使瞳孔扩大，这是治疗的首要关键性措施。若一拖延，必然造成难以挽回的后果。散瞳药主要用阿托品类药物，即1%阿托品眼药水，每日3～6次，待瞳孔扩大，炎症稍解后，每日1～2次，以保持扩大瞳孔至炎症消退后半月至1月。以资巩固。阿托品的作用主要是睫状肌松弛减轻对动脉的压力，以增强色素膜的血液循环，减低毛细血管的渗透性，使渗出减少，起到消炎作用，促使炎症吸收。使眼很好休息，达到止痛目的。滴用阿托品时，必须压迫泪囊部，以免泪囊和鼻腔膜吸收后中毒，特别对小儿使用要慎重，对老年人尤其是前房狭窄伴有青光眼素质者也要慎之又慎。如阿托品不能扩大瞳孔时，可加用1%可卡因和0.1%肾上腺等量混合液0.3ml，在粘连附近的结膜下注射，即所谓强力扩瞳。

（2）皮质激素的应用：使用皮质类固醇可以减轻和控制炎症，起到抗炎抗过敏作用，降低毛细血管通透性，减少组织水肿和渗出，减轻纤维组织增生和胶原沉积。抑制过敏反应。在用药2周以上者不要突然停药，酌情减量。

（3）非激素性消炎剂：水杨酸钠保泰松及吲哚美辛有镇痛及消炎作用。主要抑制葡萄膜炎时前房中前列腺素的增高，以达到抗炎或降压的作用。

（4）抗生素：若系化脓性前葡萄膜炎可局部或全身应用广谱抗生素。

（5）免疫治疗：对严重的葡萄膜炎和交感性眼炎，使用激素无效时可考虑使用免疫抑制剂或免疫增强剂。

（6）热敷或短波疗法：扩张血管，促进血液循环，加强炎症吸收。

（7）对症治疗

1）对继发青光眼者可口服醋氨酰胺使眼压下降。

2）对虹膜膨隆者可行虹膜穿刺或虹膜切除。

3）对虹膜周边粘连引起继发青光眼者可行虹膜周边切除。

4）对并发白内障者可在炎症控制下行白内障摘除术。

2.中医治疗

（1）内治

1）肝经风热：治法：祛风清热。

方药：新制柴连汤加减。原方主要具有祛风散邪、清肝泻热的功效。若目珠赤痛较甚，可选加生地、丹皮、丹参、茺蔚子凉血活血，增强退赤止痛的作用。

2）肝胆湿热：治法：清泻肝胆。

方药：龙胆泻肝汤加减。原方重在直折肝胆实火。若眼赤痛较甚，或黑睛之后有血液沉积，可选加丹皮、赤芍、蒲黄以凉血活血或止血。若见口渴便秘，黄液上冲，宜加生石膏、知母、大黄等清泻阳明之火。

3）风湿夹热：治法：祛风除湿清热。

方药：抑阳酒连散加减。原方主要以独活、羌活、防己、白芷、防风、蔓荆子祛风除湿；黄连、黄芩、栀子、质柏、寒水石清热泻火；生地、知母滋阴抑阳；甘草和中，调和诸药，共奏祛风除湿、清热抑阳之功。本方用于风热偏重，赤痛较甚者，宜酌减独活、羌活、白芷等辛温发散药物，加茺蔚子、赤芍清肝凉血，活血止痛。若用于风湿偏盛，热邪不重，脘闷苔腻者，宜减去知母、黄柏、寒水石等寒凉泻火药物，酌加厚朴、白蔻、茯苓、苡仁宽中利湿，或改用三仁汤加减。

4）阴虚火旺：治法：滋养肝肾。

方药：杞菊地黄丸加减。原方以六味地黄丸为基础，滋养肝肾之阴，壮水制火；枸杞、菊花增强养阴补血、益精明目的作用。若用于阴虚火旺，眼部赤痛较重者，宜加苦寒泄热之知母、黄柏，共奏滋阴降火之功。

（2）外治

1）局部使用扩瞳剂：发病之初即用药物迅速充分扩瞳，既可防止瞳神干缺以及由此而引起的一系列严重并发症，又有助于缓解眼部疼痛。常用药物为百分之一阿托品眼液或眼膏，每日点眼1～3次（每次滴阿托品眼液后，应压迫内眦部3～5分钟），或视病情而定。

2）滴用清热解毒眼液如黄芩、鱼腥草、熊胆等眼液。