第14章 疾病护理常规(12)

（5）阴虚阳亢证候：眼胀头痛，视物模糊，虹视，眼压中等度升高，瞳孔散大，时愈时发，腰膝酸软，面红咽干，眩晕耳鸣。舌红，少苔脉弦细。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断

（1）临床前期和前驱期患者根据家族史，临床症状，前房浅和前房角窄的特点，判断是否为原发性闭角型青光眼的疑似者。然后进行暗室俯卧试验或新福林毛果芸香碱试验，如果为阳性结果，并除外引起眼压升高的继发因素，即可诊断为原发性闭角型青光眼。

（2）急性期和缓解期患者根据典型的临床症状和体征，眼压升高的继发因素，即可诊断为原发性闭角型青光眼。

（3）慢性期患者根据眼压高、前房浅、前房角部分关闭、视盘青光眼性改变、视野青光眼性缺损，可以诊断。必要时应测量昼夜眼压曲线，以证实是否眼压升高。进行超声活体显微镜检查可证实或发现前房角狭窄或关闭。

（4）绝对期患者原发性闭角型青光眼患者无光感时，即可诊断。

2.鉴别诊断

原发性闭角型青光眼急性期应与下列疾病鉴别。

（1）急性结膜炎：有分泌物，结膜充血，视力不受影响，眼压正常。

（2）虹膜睫状体炎：前节有眼内炎症的表现，一般眼压不高。

（3）青光眼睫状体炎综合征：一般为单眼眼压升高，反复发作，角膜后灰白色沉着物，前房内有眼内炎症的表现。

（4）恶性青光眼：常发生于眼外滤过术后，前房浅，但虹膜一般不膨隆。

（5）继发性闭角型青光眼，如晶状体膨胀期青光眼、继发于晶状体半脱位的青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼、新生血管性青光眼等：都继发于原有眼部疾病。

（6）急性胃肠道疾病：无眼部改变。

（7）颅脑疾病：无眼部改变。

（8）偏头痛：无眼部改变。

（9）原发性闭角型青光眼慢性期应与窄前房角的原发性开角型青光眼相鉴别：前者的前房角是关闭的，后者眼压升高时前房角虽然窄，但是开放的。

（五）常见并发症

急性闭角青光眼，常合并恶心、呕吐、发热、寒战及便秘等，少数病人可有腹泻发生。慢性闭角青光眼，常伴有视蒙、虹视。本病最严重的并发症是失明。

（六）治疗

（1）临床前期和前驱期患者，应尽快进行激光手术周边虹膜切除术。在手术之前应滴用缩瞳剂，如1%～2%毛果芸香碱滴眼液，缩小瞳孔防止前房角关闭和急性发作。

（2）急性期和缓解期患者

1）急性期时，应采取紧急综合治疗措施，同时应用各种药物迅速降低眼压，保护视功能。①缩瞳剂：如1%～2%毛果芸香碱滴眼液。可根据眼压高低增减用药次数。最频时可达每5～10分钟滴用1次。但应防止药物过量而中毒。②减少房水生成药物：眼部滴用β肾上腺能受体阻断剂，如0.5%马来酸噻吗心安滴眼液，每日1～2次。口服醋氮酰胺125～250mg。③脱水剂：可口服50%甘油盐水，1g/kg；或静脉滴注20%甘露醇，1～2g/kg。④辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠的药物。眼部滴用糖皮质激素有助于减轻眼部充血和虹膜炎症反应。

2）手术治疗：当急性期得以控制，或进入缓解期时，应根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。如果眼压稳定在21mmHg以下，前房角开放范围达1/2周以上时，应进行激光或手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等眼外滤过性手术。

（3）慢性期患者

1）药物治疗：滴用缩瞳剂：如1%～2%毛果芸香碱滴眼液，每日2～4次。

2）手术治疗：与急性期和缓解期患者的治疗相同。

（4）绝对期患者，以解除痛苦为主。可采用睫状体冷冻或睫状突激光光凝术等降低眼压。

（5）中医治疗：青光眼在中医属“五风内障”范畴，是由于阴阳偏盛、气机失调等诸种原因，导致气血失和、经脉不利，目中玄府闭塞，气滞血瘀，神水瘀积而发病其中绿风内障，类似于原发性闭角型青光眼，对这类疾病的病因、病机及辨证论治有全面的论述。认为本病机理为中医的玄府闭塞、血脉瘀滞、神水瘀积，宜以活血利水、开启玄府为治。

中医治疗青光眼大致有三种方法。内治法、外治法和中西医结合疗法。内治法强调辨证论治。通过中药治疗，可显著减轻临床症状；外治法应用中药滴眼液，缩瞳降压，疗效与拟胆碱药匹罗卡品相似；中西医结合疗法是以西药控制眼压后，用中药复方或单味药口服、中药提取液静注等，以获取改善青光眼视盘血供，减少房水生成或促进视神经细胞代谢等功效，达到协同治疗作用，优于单用西药。中医药治疗青光眼目前主要以活血化瘀、益气、健脾、利水、祛风、滋补肝肾等诸法为主。

二、护理

（一）护理评估

（1）健康史：询问病人发病的时间，起病的缓急，发病前有无情绪剧烈运动或其他上述促发因素存在，询问病人有无青光眼家族史。

（2）身体状况：疼痛不适的级别及程度，眼压的范围，视力和睡眠状态及生活习惯等身体情况。

（3）心理-社会状况：急性闭角型青光眼发病急，病人视力下降明显且反复发作后视力很难恢复，因此，病人心理状况负担较重，易产生紧张、焦虑心理。应注意评估病人的年龄、性别、性格特征、文化层次、情绪状态和对本病的认知程度。

（4）中医临床辨证，舌象、脉象，情绪状态。

（二）一般护理

（1）病室保持安静，室温不宜过高，以凉爽、舒适为宜。

（2）生活有规律，注意休息，避免过劳和情绪郁怒、弯腰、低头和在暗光环境停留时间过长。每晚睡前用热水泡脚，睡眠时枕头宜垫高。仔细核对药物，分清左右眼睛。

（3）饮食易消化，多吃蔬菜及水果，禁烟酒、浓茶及辣椒等刺激性食物，饮水不可一次超过300ml，以防房水增加，眼压升高。

（4）严密观察病情，注意病人的症状、瞳孔大小、视力、眼压变化。如发现下列情况，应立即报告医师进行处理。①眼压突然升高、眼球坚硬如石。②白睛混赤、视力急剧下降。③黑睛雾状混浊、瞳神呈卵圆形，散大且带绿色外观。

（5）按时测量眼压，定时滴缩瞳药，保持眼压稳定，每次滴药后必须压内眦2～3分钟，以免药液从泪道流出，黏膜吸收后引起中毒。

（6）需手术者，按内眼手术护理常规。①向病人做好解释工作，取得病人的配合。②帮助病人练习眼球上下移动，尤其向下固视。③教会病人防止咳嗽，打喷嚏的方法，如用舌尖顶鄂部，用手指压人中穴等。协助病人练习仰卧位，使其适应在床上用便器排大小便。④术前洗澡更衣，做好个人卫生。⑤按医嘱做好术前准备。

（7）术后护理：①病人送回病房时，要安静休息，头部不可摇动，勿揉眼、挤眼，勿大声说笑，控制咳嗽，打喷嚏，保护术眼勿碰伤，需卧床休息1～2天。②注意生命体征的变化及局部切口有无出血感染，观察包扎敷料有无渗血，若有头痛、术眼剧痛或伴有恶心呕吐等情况应立即报告医师。③饮食宜半流质；手术眼因反应性虹膜炎用阿托品和肾上腺皮质激素点眼，并保持瞳孔散大。而非手术眼1周内仍保持缩瞳，并注意有无青光眼发作。④点眼药时须十分小心谨慎，严格执行查对制度；点眼药时手要轻，切勿挤压眼球；注意伤口渗血情况，若前房积血应取半卧位，并口服或肌注止血剂；保持大便通畅，避免用力排便。

（8）作好情志护理，解除思想顾虑，少用目力，衣领不要过紧，避免忧思恼怒，安心静养，心情开朗，以防眼压升高。

（三）症状和证候施护

（1）风火攻目：眼胀欲脱，头痛剧烈，视力锐减，角膜水肿，瞳孔散大色呈淡绿，眼压显著增高，混合充血，烦躁口干。

证候施护：

1）保持周围环境安静，控制探视人数，减少外界干扰。

2）饮食宜清淡，多食水果、蔬菜，忌辛辣炙煿之品。保持大便通畅。

3）避免过劳和欲怒。不可过多弯腰、低头或在暗处停留时间过长。

4）头眼胀痛、恶心呕吐剧烈时，可用三棱针刺太阳、丝竹空等穴出血、止痛，或遵医嘱给镇静剂。

5）大便秘结者可服缓泻剂，必要时灌肠。

（2）肝郁气滞：头目胀痛，食物昏蒙，虹视，角膜雾状浑浊，瞳孔散大，眼压升高。情志不舒，胸闷嗳气，食少纳呆，呕吐泛恶，口苦。

证候施护：

1）保持病室整洁，光线不宜太暗。

2）中药汤剂宜温服，少量多次，并注意观察用药后的反应，如服药后发现汗出、流涎、腹泻、甚至憋气、肌肉颤动、血压下降、四肢发麻，立即停药，报告医师处理。

（3）痰火上壅：眼胀欲脱，头痛剧烈，视力锐减，角膜水肿，瞳孔散大色呈淡绿，眼压显著增高，混合充血，伴有面赤身热，动辄头晕，恶心呕吐，胸闷不爽，溲赤便秘。

证候施护：

1）保持环境清静舒适。

2）饮食宜清凉降火，保持大便通畅。

3）保持心情愉快，避免情绪紧张或急躁。

4）中药汤剂宜凉服。

（4）饮邪上犯：头痛眼胀，痛牵颠顶，眼压增高，视物昏蒙，瞳孔散大，呕吐延沫，食少神疲，四肢不温。

证候施护：

1）室温宜温暖干爽，注意保暖。

2）饮食以甘温补脾的食物为宜。如淮山药、莲肉等。忌食生冷。

3）忧思伤脾，嘱病人安心养病，勿过多考虑与养病无关的问题，树立战胜疾病的信心。

4）伴胃脘痛者，应以温中散寒为治则。做到慎起居，适寒温，以保护正气，抵御外邪侵袭。

5）睡前热水泡脚，睡时头部宜枕高。

（5）阴虚阳亢：眼胀头痛，视物模糊，虹视，眼压中等度升高，瞳孔散大，时愈时发，腰膝酸软，面红咽干，眩晕耳鸣。

证候施护：

1）环境宜安静，睡眠充足。

2）饮食忌辛辣及香燥食品，防燥热伤阴。

3）如视物突然模糊，看灯有光圈，应立即测量眼压。

（四）健康指导

（1）心理指导：青光眼患者性情急躁、易怒，根据这些特点，必须对患者进行耐心、热情的护理，做好解释安慰工作，使患者树立信心，积极配合检查和治疗。急性闭角型青光眼的急性发生时常与情绪有关，如过度兴奋、忧郁、过于劳累均可诱发青光眼的急性发作。为此，要使患者保持情绪稳定，精神愉快，忌紧张、发怒，心胸开朗、乐观豁达、生活规律，注意劳逸结合，适当体育活动、多吸取新鲜空气，要求病人有自控能力，以减少急性发作的可能性。

（2）安全指导：青光眼的病人视力较差，有的甚至失明。指导患者熟悉环境，行走时多加小心，以免摔倒、碰伤。个人贵重物品妥善保管。

（3）饮食指导：不宜暴饮，一般一次饮水量最好不超过300ml。饮食清淡且易消化食物，多食富含维生素C的蔬菜和水果，饮食间隔不宜过长。不宜烟酒、浓茶、咖啡和辛辣等刺激性食物，保持大便通畅。

（4）睡眠指导：保证充足的睡眠，避免因失眠引起交感神经兴奋，导致眼压升高。

（5）用药指导：禁用散瞳剂和口服或注射阿托品、安定、颠茄类药物。告之患者眼部用药的用途、用法及时间，以免滴错或漏滴。如误用散瞳剂应立即报告医生，积极采取措施，以将其所引起的诱发眼压增高的严重后果减低至最低程度。

（6）生活指导：避免长时间在暗室或黑暗环境中持续工作、学习或娱乐（看电视、电影等）以免引起青光眼发作，因在黑暗的情况下，瞳孔扩大，虹膜周边阻塞窄的房角，房水排出受阻，眼压升高。此外衣领、腰带不宜细结过紧，睡眠时枕头适当垫高，避免长时间低头、弯腰、可减少头部瘀血而致眼压升高。

（7）药物不良反应指导

1）对老年体弱，恶心呕吐，进食量少的患者，持续频繁滴用缩瞳剂后，容易出现眩晕、气喘、心率减慢、腹痛、流涎、多汗等中毒症状。此时应立即停缩瞳剂，严重反应者可用阿托品解毒。同时注意保暖，及时擦汗、更衣、以免受凉。在滴毛果芸香碱时要压迫泪囊部2～3分钟，可减少药物的吸收，防止出现中毒症状。

2）碳酸酐酶抑制剂可抑制房水产生，从而降低眼压。常用的碳酸酐酶抑制剂为醋氮酰胺，口服醋氮酰胺可引起四肢和颜面麻木、针刺、蚁走感、食欲减退恶心等副作用，一般无不良后果，应同时口服等量小苏打注意尿量及肾功能情况；如出现血尿、小便困难、腹痛、肾区不适或泌尿系统结石等泌尿系统症状，应嘱患者多次少量饮水并报告医生。长期应用可产生代谢性酸中毒、低血钾，故需补充钾盐。肾功能不全者不宜使用此种药物。

3）高渗剂可使血液渗透压增高，使眼内液体引出眼球外而迅速降低眼压，常用的有甘露醇注射液。全身使用20%甘露醇静脉滴注时调整滴速在120滴/分钟，30～45分钟内快速滴完。对于老年体弱或有心血管疾病患者，应注意脉搏，呼吸变化，以免发生意外。肾功能不全者应慎用。甘露醇易析出白色结晶，可加热溶解，待冷却后方可使用。

（8）手术指导：进手术室前嘱患者术中不要过度紧张、咳嗽、打喷嚏，以免出血过多或造成误伤。术后回病室时，走路头稍后仰。术后尽量平卧，勿低头拾物，限制头部活动，以防创口裂开、出血。

（9）出院指导：嘱患者出院后应遵照医嘱定期门诊复查。坚持按摩眼球，坚持和按时上药，如果手术眼疼痛，视力模糊下降，应立即到医院检查。未做手术的眼睛不滴阿托品、新福林、托品卡胺等眼药水，避免使瞳孔扩大引起青光眼发作。

（10）眼保健操