第一章 小儿常见症状

第一节 小儿发热

发热是指体温异常升高。正常小儿肛温波动于36.5～37.5℃，舌下温度较肛温低0.3～0.5℃，腋下温度为36～37℃。肛温超过37.8℃，舌下温度超过37.5℃，腋下温度超过37.4℃，可以认为发热。

临床上将发热按体温高低分为（均以腋下温度为标准）低热37.5～38℃；中热38～39℃；高热39～41℃；超高热＞41℃。

最常用的体温测量方法是测腋下温度，将体温表水银柱甩至35℃以下，然后将体温表的水银头放在腋窝中，测量4～5分钟（至少3分钟）。较胖的婴幼儿也可在颈部或腹股沟处测量。肛温测量时间较短而且准确，但必须使用专门的肛表（其水银泡较腋表稍小），涂润滑剂后插入肛门2.5cm，测量时间为2分钟，操作稍复杂，一般家庭较少使用。口腔测温法比较准确而且方便，但要求小儿密切配合，将口表放入舌下测量3分钟即可，但是由于有弄破水银泡的危险，小儿较少使用。

小儿时期的正常体温较成人稍高，因为小儿的新陈代谢较成人相对旺盛，体温调节中枢发育未完善，昼夜之间体温有一定波动，晨间低，下午稍高，但波动范围不超过1℃。喂奶、饭后、运动、哭闹、衣服过厚、室温过高均可使体温暂时升高达37.5℃，甚至是38.0℃，尤其是新生儿或小婴儿更易受上述因素影响，这种暂时性体温变化不属于病理性发热。根据体温波动情况，热型可分为稽留热、弛张热、间歇热和不规则热等。由于小儿对疾病的反应与成人不同，其热型亦不如成人典型，加以近年来抗生素与肾上腺皮质激素广泛用于临床，使热型也随之受到影响；因此，临床所见长期发热的热型在鉴别诊断上仅有参考意义。小儿发热的原因较为复杂，往往需经过一定时间的观察和参考必要的实验室检查，才能明确诊断。

1．发热机理

体温调节中枢位于下丘脑，它调节机体产热与散热之间的平衡，以保持体温的恒定。许多因素可使体温升高，最常见的是感染性因素，如细菌、病毒、原虫（如疟原虫）、支原体，感染时，病原微生物与中性粒细胞及单核巨噬细胞互相作用，释出一种内源性致热原进入血流，作用于下丘脑，合成前列腺素，后者作为神经递质而引起发热。阿司匹林能抑制前列腺素的合成，故能产生退热作用。

发热是身体对入侵病原体的一种保护反应，是人体正在发动免疫系统抵抗感染的一过程。发热时机体的新陈代谢加快，人体的免疫系统在体温升高的时候，免疫能力增强；而不少细菌和病毒温度较高的情况下，进攻的能力也会降低。人体每一次发热，都会给免疫系统一次锻炼的机会。了解了发热的产生机制，家长见到孩子发热时既不要惊慌，也不必急于用退热药。在一般情况下，如果只是发热而没有其他明显的不适，不服用退热药反而更好。这样，既可以使医生通过了解热型和程度而做出正确的诊断，又保护了机体的自然防御能力。其实，发热不一定就意味着病重。体温的异常升高与疾病严重程度不一定成正比。小儿发热时，不仅仅要测量体温，更要注意观察患儿的神态和举止，一个体温在38℃，神情呆滞的孩子，和一个体温在40℃，但仍然玩耍如常的孩子相比，前者可能病情更重。而一个机体抵抗力低、营养不良的孩子，纵使患了严重的疾病，也很可能不会发热。

此外非感染性因素，如持续性肌肉抽搐（癫痫）和甲状腺功能亢进等，因产热过多而致发热。广泛性皮炎、先天性外胚叶发育不良等，因皮肤散热作用不足而致发热。颅内出血、脑发育不全和安眠药中毒等，因体温调节中枢障碍而致发热。

2．小儿引起发热的常见疾病

（1）感染性疾病。是发热的最常见原因，可由病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、寄生虫等感染引起。引起发热的常见感染性疾病有：上呼吸道感染、败血症、传染性单核细胞增多症、肺炎、脓胸、肾盂肾炎、细菌性心内膜炎、伤寒、脑炎、疟疾、血吸虫病等。局限性感染也可引起发热，如骨髓炎、肝脓肿、阑尾脓肿等。此外，引起长期低热的常见感染性疾病有结核病，慢性尿路感染、慢性鼻窦炎等。

（2）非感染性疾病。常见于下列情况：①组织破坏或坏死。如白血病、恶性肿瘤、各种严重损伤如大手术后、大面积烧伤等。②结缔组织病。如风湿热，类风湿病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎等。③变态反应。药物热、血清病等。④产热过多或散热减少。前者如惊厥或癫痫持续状态、甲状腺功能亢进，后者如脱水热、广泛性皮炎、先天性外胚叶发育不良等。⑤体温中枢调节失常。如暑热症，中枢系统各种疾病如颅脑损伤、脑瘤、蛛网膜下腔出血等。

3．发热的治疗

无论何种原因所致的发热，如其原因不能控制或不能及时清除，都会引起发热持续。发热是机体的防御疾病的保护性反应，体温升高可使血液白细胞增多、吞噬细胞活性增高、酶活性增强、抗体合成加速。但发热过高或长期发热可使机体各种调节功能受累，如使机体耗氧量与能量代谢均增加，体温每升高1℃，基础代谢增加13%，致体内分解代谢增强，维生素消耗增多，并往往出现负氮平衡，自身蛋白质破坏增加，长期发热使患儿消瘦、虚弱。发热还可消化液分泌减少，消化酶活力降低，影响消化功能。发热时血液循环加快，并可增加心血管负担。高热可引起神经兴奋性增高，甚至出现热性惊厥。发热时患儿会感觉到乏力、肌肉酸痛、头痛、食欲减退。所以发热时要及时查明病因，除病因治疗外，必要时还需给予降温对症治疗。

临床上对一般发热无需紧急处理，这可有助于了解病情，以便做出正确诊断；但对高热尤其有可能引起惊厥或既往有热性惊厥史的病儿，应尽早予以退热处理。

（1）病因治疗。这对发热治疗的关键，只有针对引起发热的病因处理，才能从根本上解决发热。例如，感染性发热时应积极控制感染；某些药物亦可致发热，但停药后即退热；失水亦可致发热，应供给液体。

（2）对症处理（退热治疗）。

药物降温：使用解热镇痛剂，因其能抑制前列腺素的合成，所以疗效较可靠。常用药物有对乙酰氨基酚（商品名：百服宁、泰诺）、布洛芬（商品名：美林）、阿司匹林、安乃近。对于新生儿和小婴儿药物降温要慎用，以免体温骤降，出现体温不升，大量出汗而致虚脱及循环衰竭。

物理降温：常用方法有酒精擦浴、温水浴、低室温法等。

世界卫生组织（WHO）对婴幼儿发热处理的观点：

WHO规定，肛温在39℃（相当于腋下温度38.5℃）以上时应用解热剂。

2个月以下婴儿肛温38.5℃时均应认为有感染或严重感染存在，应首先进行抗感染治疗，而不主张先用解热剂。

对2个月以上小儿，一旦作出治疗发热的决定，即应选择适宜的解热方法。传统治疗包括药物和非药物两方面。

首先应选择非药物治疗，包括多饮水、降低室温（夏季）、脱去过多的衣服、确保患儿处于凉爽（但不寒冷）通风环境中。WHO不主张传统的在高热时应用冷、温水或酒精擦浴的降温方法，研究证明这种方法违反了生理机制。冷、温水擦浴可加重肺炎和其他疾病；酒精擦浴则可经皮肤吸收，使婴儿产生酒精中毒症状。

安全有效的方法是依靠药物治疗，WHO推荐应用乙酰氨基酚口服，每次10～15mg/kg，发热持续不退可每4小时服用1次。布洛芬，口服，每次5mg/kg，若发热或疼痛持续不缓解，可间隔4～6小时重复用药1次，24小时内不超过4次。

不主张肌肉注射解热剂，尤其是阿尼利定或复方氨基比林，肌注不仅可引起局部感染或臀肌萎缩、坐骨神经炎等，且以上两药主要成分为氨基比林，用后可产生急性粒细胞缺乏症，有致命危险，其发生率远远高于氯霉素。