第三节 腹痛

腹痛是小儿常见症状之一。成年病人一般均能明确表达叙述疼痛时间、部位、性质以及剧烈程度，但婴儿常不会说话，只能以哭为主要表达方法。有时婴儿大哭不止，家长很难区别是由疼痛还是由其他原因引起。幼儿虽然能叙述，但常不准确，常常将腹胀、反酸均说成腹痛，甚至将全身其他部位不适也说成是“肚子疼”，即使出现腹痛也常讲不清楚疼痛性质及部位。这就给诊断带来一定困难。

小儿腹痛的原因很多，既可以是内科疾病（如受寒、饮食不当、精神紧张引起的肠痉挛、胃肠道炎症等）引起，也可是外科疾病（如肠套叠、肠梗阻、肠扭转、急性阑尾炎、胃肠道穿孔等急腹症）的表现，但内外科疾病的治疗原则区别很大，引起腹痛的外科性疾病也称为“急腹症”，常常需要急诊手术治疗。急腹症病情急，进展快，一漏诊或误诊常能引起严重不良后果。临床上医生应善于观察小儿腹痛的特点、伴随症状，进行仔细的体检，才能作出及时、准确的诊断。

1．发病特点

要注意观察小儿腹痛是先痛后发热，还是先发热后腹痛。一般来说，小儿外科急腹症绝大多数是先腹痛，后发热。如临床常见的急性阑尾炎、肠梗阻、肠扭转等。而内科疾病引起的腹痛，多是发热在先，腹痛在后。如感冒、肠炎、菌痢、大叶肺炎等也可引起腹痛，但腹痛前往往孩子已经发热。有时孩子腹痛和发热同时出现，那也多为内科疾病所致。

2．性质、程度

外科疾病引起的腹痛多为绞痛，小儿难以忍受。内科疾病引起的腹痛多为钝痛、隐痛或串痛（放射痛）。肠管持续痉挛和缺血引起的腹痛比一时性痉挛引起的腹痛要严重得多，如肠梗阻、肠套叠腹痛发作时，患儿会出现口周青紫、哭闹不停等疼痛难忍的表现。

3．部位是否固定

一般内科疾病引起的腹痛疼痛部位不固定，如感冒引起的肠系膜淋巴结炎、肠炎、菌痢而致的腹痛，疼痛的部位常会发生变化。肝炎等引起的腹痛多为隐痛和钝痛，疼痛不剧烈，但往往同时伴有发热等症状。外科急腹症不仅疼痛部位固定，而且多疼痛剧烈。以急性阑尾炎为例，患儿先有脐周痛，发病几小时后疼痛部位会转移并固定在右下腹阑尾处。一旦阑尾穿孔造成腹膜炎，局部疼痛更为明显。肠套叠、肠扭转等疾病引起的腹痛的部位也都比较固定。

4．持续时间

如腹痛持续时间超过4～6小时，应提高警惕。因为短时间部位固定的持续性腹痛，内、外科疾病都可引起。如内科疾病肝炎、胰腺炎等都可引起持续性腹痛。而外科疾病引起的腹痛如持续较长时间，便可造成肠坏死、胃肠穿孔和腹膜炎，小婴儿的嵌顿疝可导致睾丸坏死等。所以，对腹痛时间超过4小时的小儿患者，应及时请多科医生会诊，以免误诊误治，造成不可挽回的后果。

5．伴随症状

临床多见的肠套叠往往伴有果酱样血便，泌尿系统结石多伴有血尿。而痢疾则伴有脓血便，过敏性紫癜可伴有下肢皮肤出血点，腹痛伴有频繁呕吐，血便或大便不通，腹胀多由外科疾病所致。

6．小儿腹痛的常见疾病

1）小儿内科性腹痛疾病

（1）儿童功能再发性腹痛。小儿最常见的腹痛原因，占门诊腹痛患儿的60%以上，常发生于5～14岁儿童，由于肠壁平滑肌收缩而引起的阵发性腹痛。此病有多种说法，如“肠痉挛”、“痉挛性腹痛”、“精神性腹痛”、“良性复发性腹痛”。

多见于学龄儿童，与饮食因素和心理因素有关，疼痛可每日发作，也可间歇发作，发作间歇是缺乏异常体征，发作以晨起为多见，临床特点是平素健康小儿突然发作阵发性腹痛，有些患儿过去有同样发作史。每次发作持续时间从数分钟至1～2小时，多反复发作数十分钟至数小时而自愈，个别患儿可延至数日。典型病例痉挛多发生在小肠，腹痛部位以脐周为主，长期发作而不影响患儿的营养状态与生活。

（2）婴儿肠绞痛。多发生于3～4个月以下的婴儿，与食物过敏、喂养不当及中枢神经发育不全有关，局部肠道痉挛，致使发生急性排气障碍是发生绞痛的基础。典型症状是入夜后开始，剧烈啼哭时面颊发红，口唇苍白，腹肌紧张，两下肢蜷曲，脚冷，双手握拳，持续约5～10分钟左右，然后乏力入睡，但不久后再次发作。反复发作可持续3～4小时。应与肠套叠相鉴别。

处理要点，避免进食冷食，喂奶后拍背，发作时用肥皂塞肛，促使放屁和排便，腹部热敷或置小儿俯卧位。必要时酌必使用解痉剂或镇静剂。

（3）急性胃肠炎。与进食不洁食物有关，进食后不久出现腹痛，常为上腹部疼痛，恶心、呕吐，呕吐物有馊味，吐后腹痛可有缓解，随后可能出现腹泻，严重呕吐腹泻者可致脱水。

（4）肠系膜淋巴结炎。继发于上呼吸道感染，先有发热，后有腹痛，腹痛持续存在，比较弥散，多有压痛，无反跳痛。血象多不高。B超可以看到肿大的淋巴结。应与急性阑尾炎鉴别。

（5）过敏性紫癜。如果紫癜出现在腹痛之前或同时出现，容易诊断，但如果腹痛出现在紫癜之前，不易诊断，因此，对于腹痛患儿，应该注意检查下肢和臀部，看有无皮肤紫癜。

（6）痢疾。痢疾是小儿较常见的一种肠道传染病，由痢疾杆菌所致。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重及排含黏液、脓血的稀便为其主要症状。起病急，发热39℃以上，继之出现腹痛、腹泻，大便开始时为稀便或水样便，以后大便次数增多，但便量逐渐减少，并且转变为黏液便或脓血便，一般每日10～20次，严重者可达20～30次，大便时里急后重感（大便时有下坠感、排便不尽感）明显，经过治疗，症状可望5～7天得到控制，整个病程约1～2周。

（7）消化性溃疡。多见于学龄儿童，十二指肠球部溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。部分有穿孔，穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部。

（8）肠蛔虫症及胆道蛔虫。随着卫生条件的改善，肠寄生虫病的发病率并不高。肠寄生虫自几条至数十条，绝大多数患儿无任何症状，少数患儿以腹痛症状最为常见，位于上腹部和脐周，呈不定时反复发作，喜按，有时伴食欲减退或多食易饥，常从大便中排出蛔虫或呕吐出蛔虫。腹痛患儿如果怀疑为肠寄生虫病所致，可以驱虫治疗。

蛔虫有钻孔的习性，特别是小儿发热时蛔虫可骚动窜入胆道，引起胆道蛔虫症。临床上起病急，表现为中上腹或右上腹阵发性剧烈绞痛，约20%可放射至右侧肩背部，痛时患儿屈体弯腰、哭叫打滚、全身出冷汗、面色苍白，常伴有呕吐，可吐出胆汁和蛔虫。阵痛之后仍留微痛。体检时无腹肌紧张，仅在剑突下偏右有局限性压痛。腹痛明显而体征不多是胆道蛔虫症的特点。

（9）胃及十二指肠溃疡。以十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时，有嗳气、反酸症状。严重者可出现呕血、便血、贫血。部分有穿孔，穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部。也有仅表现为贫血、粪便隐血试验阳性。

（10）腹壁肌肉疼痛：常与剧烈咳嗽和运动有关。

2）小儿常见外科性腹痛疾病（急腹症）

（1）肠套叠。顾名思义就是一部分肠管套入邻近另一部分的肠管之中，最常见的是小肠末端套入结肠中。肠套叠是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。多见于2岁以下，又以4～10个月最为多见。肠套叠常发生于肥胖健壮的婴幼儿，常突然发病，有以下4个典型的临床症状：①腹痛。为突然发作的剧烈的阵发性肠绞痛，小儿因不会诉述，所以表现为哭闹不安，屈膝屈腹，面色发白，拒食、出汗，持续数分钟后腹痛缓解，安静入睡，间歇10～20分钟后又反复发作。②呕吐。腹痛发作后不久便发生呕吐，初为乳汁、乳块或食物残渣，以后带有胆汁，晚期可吐出粪便样液体。呕吐是由于肠梗阻所致。③血便。病初时可有1～2次正常大便，约85%的患儿在发病后6～12小时排出果酱样黏液血便，血便为肠套叠的重要症状。④腹部肿块。在起病的早期，多数病例在右上腹可以摸到肠套叠的肿块，呈腊肠状，光滑不太软，稍可移动。到了晚期，出现肠坏死或腹膜炎，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛时，腹部肿块反而不容易摸到。

如果一个健康的婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、精神不振时，应考虑到肠套叠。本病的治疗方法包括非手术疗法空气灌肠手术疗法。

（2）急性阑尾炎。腹痛部位开始为脐周，阵发性，发病几小时后疼痛部位转移并固定在右下腹阑尾处，持续性，出现发热症状，可伴有呕吐、腹泻症状，右下腹压痛明显。急性阑尾炎多需手术治疗。

表现为转移性右下腹疼痛，腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征，白细胞及中性粒细胞增高。

（3）肠梗阻。小儿最常见于疝气嵌顿。详见有关章节。