第六章 颅外颈动脉硬化闭塞性疾病病人的护理

第一节 概述

一、概念

颅外颈动脉硬化闭塞性疾病（extracranial carotid arterial stenostic disease）指可引起脑中风和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）的颈总动脉和颈内动脉狭窄和闭塞。颈动脉狭窄可以导致严重的脑缺血症状，甚至脑卒中，使病人生活严重受限，甚至日常生活不能自理，致残率和死亡率很高。

二、临床表现

主要表现为脑出血的症状，根据病人有无临床表现一般可分为两种。

（一）有症状的颅外颈动脉硬化闭塞性疾病

1．短暂脑缺血发作（TIA） 是一种历时短暂，常反复发作的脑局部供血障碍引起的一过性神经障碍症候群。发作一般历时几分钟，也可长达半小时，一般在24h内完全恢复，不遗留神经障碍体征。

2．可逆性缺血性神经损害（Reversible Ischemic Neurologic Deficit RIND） 是指脑缺血症状体征持续超过24h，但在3周内完全恢复，不留后遗症。

3．脑卒中（Stroke） 脑卒中意味着脑梗塞。大的栓子或动脉硬化碎片脱落造成终末血管永久性闭塞。另外，栓塞的部位也很重要，发生于内囊的梗塞即使缺血时间很短也可导致永久性神经功能障碍。

（二）无症状的颈动脉硬化闭塞性疾病

是指临床上没有任何神经系统的症状和体征的病人，仅在进行相关的检查时才发现颈动脉高度狭窄。对于无症状的颈动脉硬化闭塞性病变的病人，尤其是高度狭窄或有溃疡形成的病人被公认为“高危病变”，越来越受到人们的重视。

三、治疗

治疗颅外颈动脉硬化闭塞性疾病的目的在于预防脑缺血的发生，目前，主要的治疗措施包括：卒中危险因素的控制、药物治疗、外科手术治疗以及最近发展起来的血管腔内介入治疗。

（一）非手术治疗

1．一般处理 主要是对卒中的危险因素进行控制。卒中的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、高纤维蛋白原血症、心脏疾病、吸烟等，对上述因素采取积极有效的控制对于减少卒中的发生至关重要。其中控制血压和戒烟尤为有意义。

2．药物治疗 可以预防病变部位血栓形成、稳定斑块、预防脑卒中，围手术期使用对包括围手术期脑卒中、急性血栓形成和再狭窄等并发症有一定的预防作用。常用药物有：抗血小板类、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、降纤类、抗凝类等。

（二）手术治疗

分为颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy, CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）。CEA是解决颈动脉狭窄性病变最直接有效的方法，施行CEA手术的关键意义在于预防脑中风的发生，但是手术风险和损伤较大。随着腔内血管介入治疗技术的发展，颈动脉支架植入术（CAS）已经成为主要的治疗方法之一。CAS开展时间不长，但发展很快，短短几年时间在世界各地广泛开展，并逐年取得进展。特别是多种脑保护装置的改进，使得CAS的发展更快。

四、护理要点

（一）术前护理

1．心理护理 由于TIA病人症状反复发作，病人精神压力很大，产生了焦虑、恐惧的心理，护士及时做好心理沟通。行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术前多与病人及家属沟通，耐心讲解手术的相关知识及术后效果，使其减轻焦虑、恐惧等情绪，增强自信心，以良好的心态接受手术治疗。

2．病情观察 对于无症状的病人应及时发现病情变化，高度重视病人的主诉，如出现眼前黑矇或一过性视物不清，突然出现口眼歪斜、口角流涎、说话不清、一侧肢体乏力或活动不灵活等，要考虑脑部缺血的存在，及时报告医师。对于频繁发作的TIA病人，应设专人守护，密切观察病情变化。监测血液黏稠度、出凝血时间，预防术后脑部血栓的形成及防止术后脑血管出血。

3．药物护理 严密监测血压，应用血管活性药物、抗心律失常等药物时，特别注意观察和防止突发的致命性的心律失常。调整好病人的血压、血脂、血糖指标控制可能存在的危险因素，如高血压、糖尿病等，以利手术顺利及术后平稳。颈动脉内膜剥脱术前3～5天口服阿司匹林，以减少术中短暂性脑缺血的发作及心肌梗死的可能。

（二）术后护理

1．病情观察

（1）意识与血压监测 术后早期高血压发生率较高，血压过高易引起脑出血，血压过低易引起脑灌注过低，导致脑缺血，将血压控制140 ～150/80 ～90mmHg之间。为防止术后出现颅内压增高及脑水肿，给予甘露醇125～250 mL静脉滴注，每天1～2次。

（2）呼吸监测 全麻插管引起呼吸道黏膜损伤，术后呼吸道分泌物不能正常有效排除，出现吸气性呼吸困难。给予持续3L/min双鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在95%以上。鼓励病人咳嗽、咳痰，翻身叩背，必要时可给予超声雾化吸入，每天3次，及时清理呼吸道分泌物。

（3）出血观察 由于颈部血运丰富，加上术中术后抗凝药物的使用，很容易引起出血，一旦发生皮下血肿可压迫气管，病人会感到呼吸困难，伤口局部有疼痛、吞咽困难是血肿发生的早期标志，应及时处理。护士应15～30min观察一次病人有无颈部肿胀、呼吸困难、发绀及切口渗出情况，60min观察一次引流液的性质和量，保持伤口敷料清洁干燥，保持引流管通畅，定时挤压，维持有效引流。床边准备气管切开盘。

2．体位 取平卧位，为避免误吸头偏向一侧，避免头颈部剧烈活动，保持颈部中立位。翻身时动作要轻柔。

3．药物护理 为防止血小板的聚集、颈动脉血栓的形成，术后常规用肝素钠100mg加生理盐水50mL用输液泵24h持续泵入，连续使用3天后，改为低分子肝素钠皮下注射，每天2次，3天后加用口服华法林。低分子肝素钠用5天后停止，华法林用3 ～4周。行颈动脉支架植入术的病人终生服用阿司匹林100mg/天，防止支架内血栓形成，同时监测出凝血时间。

4．饮食护理 术后6～8h全麻完全清醒开始进食。给予半流食，进食低脂、高蛋白营养丰富易消化饮食，第2天可进普食，但由于咽部不适，仍给予软食，多食新鲜水果及蔬菜，保持大便通畅。

5．并发症观察 观察有无手术并发症的发生：过度灌注脑损伤、脑缺血及脑卒中、脑部血管出血、颅神经损伤、血管闭塞。观察有无腔内血管介入治疗并发症的发生：神经系统并发症、循环系统并发症、过度灌注脑损伤。

第二节 习题集

一、选择题

（一）单项选择题

1．颅外颈动脉硬化闭塞性疾病最常见的原因是

A．高血压

B．吸烟

C．慢性高脂血症

D．糖尿病

E．动脉粥样硬化斑块

2．施行颈动脉内膜切除术的关键意义在于

A．预防脑出血

B．治疗脑中风

C．预防脑中风的发生

D．减轻脑中风的症状

E．治疗脑出血

3．颈动脉内膜切除术不可能造成损伤的神经是

A．喉返神经

B．面神经

C．舌下神经

D．喉上神经

E．副神经

4．颈动脉内膜切除术后病人出现饮水呛咳，最有可能损害了

A．喉返神经

B．迷走神经

C．喉上神经

D．面神经

E．舌下神经

5．颈动脉内膜切除术后，血压过高易引起脑出血，血压过低易引起脑灌注过低，导致脑缺血，因此要把血压控制在什么范围内

A．140～150/80～90mmHg

B．100～120/80～90mmHg

C．140～150/70～80mmHg

D．100～120/70～80mmHg

E．140/90mmHg以下

6．颅外颈动脉硬化闭塞性疾病的非手术治疗不包括

A．低脂低胆固醇饮食控制

B．控制血压和戒烟

C．抗血小板类药物

D．腔内血管介入治疗

E．抗凝治疗

7．为防止血小板的聚集、颈动脉血栓的形成，颈动脉内膜切除术后可长期服用

A．阿司匹林

B．迈之灵

C．华法林

D．丹参片

E．硝苯地平

8．对动脉硬化斑块起到的稳定作用的药物是

A．普伐他汀

B．贝前列腺素纳

C．阿卡波糖

D．卡托普利

E．普奈洛尔

9．与颈动脉内膜切除术有所不同，颈动脉支架成形术极少会造成什么并发症

A．神经系统并发症

B．过度灌注脑损伤

C．周围神经损伤

D．脑缺血

E．脑卒中

（二）多项选择题

1．颅外颈动脉硬化闭塞性疾病的临床表现有

A．脑卒中

B．可逆性缺血性神经损害

C．短暂脑缺血发作

D．一过性黑矇

E．脑出血

2．有关短暂脑缺血发作说法正确的是

A．历时短暂，反复发作

B．不遗留神经障碍体征

C．24h内完全恢复

D．缺血症状体征持续超过24h

E．可发生脑梗塞

3．有关颅外颈动脉硬化闭塞性疾病治疗叙述正确的是

A．颈动脉内膜切除术

B．腔内血管介入治疗

C．药物治疗

D．控制血压和戒烟

E．颈动脉结扎术

4．治疗颅外颈动脉硬化闭塞性疾病的常用药物主要有

A．抗血小板类

B．他汀类

C．抗凝药物

D．降纤类

E．血管紧张素转换酶抑制剂

5．颈动脉内膜切除术后可能出现的并发症有

A．过度灌注脑损伤

B．脑缺血

C．脑部血管出血

D．颅神经损伤

E．血管闭塞

6．有关颅外颈动脉硬化闭塞性疾病术后呼吸监测正确的是

A．血氧饱和度维持在95%以上

B．鼓励病人咳嗽、咳痰，翻身叩背

C．给予持续3L/min双鼻导管吸氧

D．持续正压通气

E．及时清理呼吸道的分泌物

7．颈动脉内膜切除术后出现脑中风可能的原因包括

A．暂时性阻断颈动脉

B．病人年龄偏大

C．动脉硬化的斑块脱落

D．手术时间长

E．手术部位血栓形成

8．颈动脉内膜切除术后出现血管闭塞的可能原因主要有

A．血管内血栓形成

B．动脉粥样斑块形成

C．远端动脉栓塞

D．内膜增生狭窄

E．继发血栓形成

9．有关颈动脉内膜切除术后护理叙述正确的有

A．1周后鼓励病人下床活动

B．术后应严密监测，维持血压稳定

C．术后密切观察意识、血压及肢体活动情况

D．让病人做伸舌、鼓腮动作等，以了解舌下神经和面神经有无损伤

E．避免头颈部剧烈活动，保持颈部中立位

10．有关颈动脉狭窄支架成形术的围手术期护理正确的是

A．术前2～5天开始口服阿司匹林

B．穿刺部位压砂袋6h，穿刺侧下肢制动12h

C．股动脉穿刺每60min测足背动脉搏动1次

D．严密监测病人的生命体征的变化

E．术后为避免出血，禁忌使用抗凝药物

二、填空题

1．颈动脉狭窄多位于______，正是颈动脉窦压力感受器的位置所在。

2．单侧大脑半球症状的短暂脑缺血发作，目前认为主要因______所致。

3．颈动脉内膜剥脱术前3～5天口服______，以减少术中短暂性脑缺血的发作及心肌梗死的可能。

4．解决颈动脉狭窄性病变最直接有效的方法是______。

5．治疗颅外颈动脉硬化闭塞性疾病的目的在于预防______的发生。

6．颈动脉内膜剥脱术前3～5天口服阿司匹林，以减少术中______及______的可能。

7．过度灌注脑损伤是一种很少见的并发症，仅见于______的高血压病人。

8．颈动脉内膜剥脱术后观察同侧唇沟有无变浅，让病人做伸舌、鼓腮动作等，以了解______和______有无损伤。

9．颅外颈动脉硬化闭塞性疾病腔内血管介入治疗术后，终生服用______防止支架内血栓形成。

10．颈动脉支架成形术（CAS）造成神经系统并发症的主要原因是脑血管痉挛、______和______。

三、判断改错题

1．对于频繁发作的TIA病人，应设专人守护，密切观察病情变化。

2．颈动脉内膜切除术是治疗颈动脉硬化闭塞性病的唯一方法。

3．颈动脉内膜切除术后病床边需常规备气管切开盘。

4．颈动脉内膜切除术病人往往不需要长期服用小剂量的抗凝剂。

5．颈动脉支架成形术的手术适应证之一为颈动脉狭窄＞50%。

6．颈动脉硬化闭塞性进行腔内血管介入治疗时术前6h静脉注入尼莫通防止血管痉挛

四、名词解释

1．颅外颈动脉硬化闭塞性疾病 2.TIA（短暂性脑缺血发作） 3.CEA（颈动脉内膜切除术） 4．可逆性缺血性神经损害 5．脑卒中

五、简答题

1．何谓有症状的颈动脉硬化闭塞性疾病？

2．简述颅外颈动脉硬化闭塞性疾病的病因。

3．简述颅外颈动脉硬化闭塞性疾病的病理过程。

4．简述短暂脑缺血发作的临床表现。

5．何谓无症状的颈动脉硬化闭塞性疾病？

6．颅外颈动脉硬化闭塞性疾病的非手术治疗包括哪些内容？

7．如何对颅外颈动脉硬化闭塞性疾病病人进行病情观察？

8．如何监测颅外颈动脉硬化闭塞性疾病术后的意识与血压变化？

9．如何监测颅外颈动脉硬化闭塞性疾病术后的呼吸？

10．如何观察颅外颈动脉硬化闭塞性疾病术后的出血情况？

11．简述颈动脉内膜切除术后合并过度灌注脑损伤的观察。

12．简述颈动脉内膜切除术后合并脑缺血及脑卒中的观察。

13．简述颈动脉内膜切除术后合并脑部血管出血的观察。

14．简述颈动脉内膜切除术后合并颅神经损伤的观察。

15．简述颈动脉内膜切除术后合并血管闭塞的观察。

16．如何对颈动脉内膜切除术后病人行出院健康教育？

17．简述颈动脉狭窄支架成形术后合并神经系统并发症的观察。

18．简述颈动脉狭窄支架成形术后合并循环系统并发症的观察。

19．简述颈动脉狭窄支架成形术后合并过度灌注脑损伤的观察。

20．简述颈动脉狭窄支架成形术后病人的出院健康教育。

六、病例分析题

男性，65岁，主诉经常头晕和眼花，伴有早起脸部发胀等症状，有一过性晕厥史，有高血压病史10余年，DSA提示：单侧颈动脉狭窄，颈动脉脂质斑块形成。

问：（1）此病人可能的疾病诊断？

（2）针对此病人提出主要的护理诊断/问题。

（3）简述该病人行颈动脉内膜切除术后的护理要点。

第三节 参考答案

一、选择题

（一）单项选择题

1.E 2.C 3.E 4.C 5.A 6.D 7.A 8.A 9.C

（二）多项选择题

1.ABCD 2.ABCE 3.ABCD 4.ABCDE 5.ABCDE 6.ABCE 7.ACE 8.ACDE 9.BCDE 10.ABD

二、填空题

1．颈内动脉起始部 2．颈动脉硬化斑块表面栓子脱落 3．阿司匹林 4．颈动脉内膜切除术 5．脑缺血 6．短暂性脑缺血的发作 心肌梗死 7．双侧颈动脉狭窄闭塞 8．舌下神经面神经 9．阿司匹林 10．脑动脉栓塞脑动脉血栓形成

三、判断改错题

1.（√）

2.（×）

改：颈动脉内膜切除术不是治疗颈动脉硬化闭塞性病的惟一方法。

3.（√）

4.（×）

改：颈动脉内膜切除术病人往往需要长期服用小剂量的抗凝剂。

5.（×）

改：颈动脉支架成形术的手术适应证之一为颈动脉狭窄＞70%。

6.（√）

四、名词解释

1．颅外颈动脉硬化闭塞性疾病指可引起脑中风和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和闭塞。

2．TIA是指短暂性脑缺血发作，是一种历时短暂，常反复发作的脑局部供血障碍引起的一过性神经障碍症候群。发作一般历时几分钟，也可长达半小时，一般在24h内完全恢复，不遗留神经障碍体征。

3．CEA是指颈动脉内膜切除术，它是解决颈动脉狭窄性病变最直接有效的方法，施行CEA手术的关键意义在于预防脑中风的发生。

4．可逆性缺血性神经损害是指脑缺血症状体征持续超过24h，但在3周内完全恢复，不留后遗症。

5．脑卒中意味着脑梗塞，大的栓子或动脉硬化碎片脱落造成终末血管永久性闭塞。另外，栓塞的部位也很重要，发生于内囊的梗塞即使缺血时间很短也可导致永久性神经功能障碍。

五、简答题

1．答：包括三种情况，即短暂脑缺血发作、可逆性缺血性神经损害及脑卒中。短暂脑缺血发作是一种历时短暂，常反复发作的脑局部供血障碍引起的一过性神经障碍症候群。发作一般历时几分钟，也可长达半小时，一般在24h内完全恢复，不遗留神经障碍体征。可逆性缺血性神经损害是指脑缺血症状体征持续超过24h，但在3周内完全恢复，不留后遗症。脑卒中脑卒中意味着脑梗塞。大的栓子或动脉硬化碎片脱落造成终末血管永久性闭塞。另外，栓塞的部位也很重要，发生于内囊的梗塞即使缺血时间很短也可导致永久性神经功能障碍。

2．答：由于高血压、慢性高脂血症、糖尿病、吸烟、感染等因素，导致动脉内膜损害，血浆中的脂质进入受损部位，刺激平滑肌细胞增生。脂质沉积、增生的平滑肌细胞、泡沫细胞一起移动到内膜下，形成动脉粥样硬化斑块。90 %颅外颈动脉硬化闭塞性疾病是由于动脉粥样硬化斑块所致。

3．答：动脉硬化斑块逐渐增大，导致颈动脉狭窄，动脉口径减少50%以上时产生压力梯度，流量减少，斑块内发生出血可引起颈动脉急性闭塞；斑块在发展过程中可能破裂，向动脉腔内排出斑块碎片引起脑梗塞；脱落碎片的斑块部位形成溃疡，溃疡处极易形成血小板血栓，这种血栓如果脱落则引起TIA或脑梗塞。

4．答：短暂脑缺血发作是一种历时短暂，常反复发作的脑局部供血障碍引起的一过性神经障碍症候群。发作一般历时几分钟，也可长达半小时，一般在24h内完全恢复，不遗留神经障碍体征。颈动脉系统短暂脑缺血发作，主要发作机制是动脉硬化斑块表面栓子脱落，往往是反复出现同样的神经症状和体征如出现常见为一过性黑矇（TMA）部分视野缺损或偶有同向偏盲，单侧肢体感觉异常等表现。椎基底动脉系统短暂脑缺血发作，主要发作机制与血流受限有关，常常因改变体位而诱发，可有肢体软弱无力，动作笨拙，猝然发作，肢体瘫痪，咽下困难，构音障碍；步态不稳、平衡障碍，可伴有眩晕、眼震、恶心及呕吐等。

5．答：无症状的颈动脉硬化闭塞性疾病是指临床上没有任何神经系统的症状和体征的病人，仅在进行相关的检查时才发现颈动脉高度狭窄。对于无症状的颈动脉硬化闭塞性病变的病人，尤其是高度狭窄或有溃疡形成的病人被公认为“高危病变”。

6．答：包括一般处理和药物治疗。一般处理主要是对卒中的危险因素进行控制。卒中的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、高纤维蛋白原血症、心脏疾病、吸烟等，对上述因素采取积极有效的控制对于减少卒中的发生至关重要。低脂低胆固醇饮食控制、按时服药控制糖尿病、高血压和高脂血症尽可能地使血糖、血脂等控制在理想的范围之内。其中控制血压和戒烟尤为有意义。此外，鼓励病人养成良好的生活习惯，避免不良的生活方式，积极参加体育锻炼，对于预防卒中也有一定的帮助。药物治疗可以预防病变部位血栓形成、稳定斑块、预防脑卒中，围手术期使用对包括围手术期脑卒中、急性血栓形成和再狭窄等并发症有一定的预防作用。常用药物种类有：抗血小板类、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、降纤类及抗凝类等。

7．答：对于无症状的病人应及时发现病情变化，高度重视病人的主诉，如出现眼前黑矇或一过性视物不清，突然出现口眼歪斜、口角流涎、说话不清、一侧肢体乏力或活动不灵活等，要考虑脑部缺血的存在，及时报告医师。对于有症状的病人如频繁发作的TIA病人，应设专人守护，密切观察病情变化。监测血液黏稠度、出凝血时间，预防术后脑部血栓的形成及防止术后脑血管出血。

8．答：意识与血压监测：术后早期高血压发生率较高，血压过高易引起脑出血，血压过低易引起脑灌注过低，导致脑缺血，因此用输液泵输入硝酸甘油降压，并根据血压高低迅速、准确的调整降压药的用量，将血压控制140～150/80～90mmHg之间。为防止术后出现颅内压增高及脑水肿，给予甘露醇125～250 mL静脉滴注，每天1～2次。

9．答：全麻插管引起呼吸道黏膜损伤，术后出现颈部疼痛，担心伤口出血，病人不能用力咳嗽，呼吸道分泌物不能正常有效排除，出现吸气性呼吸困难，听诊喉部及主气管痰鸣音，给予持续3L/min双鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在95%以上。鼓励病人咳嗽、咳痰，翻身叩背，必要时可给予超声雾化吸入，每天3次，及时清理呼吸道分泌物。病床旁备气管切开盘。

10．答：出血观察：由于颈部血运丰富，加上术中术后抗凝药物的使用，很容易引起出血，一旦发生皮下血肿可压迫气管，病人会感到呼吸困难。伤口局部有疼痛、吞咽困难是血肿发生的早期标志，应及时处理。护士应15～30min观察一次病人颈部有无肿胀、呼吸困难、发绀及切口渗出情况，60min观察一次引流液的性质和量，保持伤口敷料清洁干燥，保持引流管通畅，定时挤压，维持负压吸引。

11．答：过度灌注脑损伤是由于术前高度狭窄远端的脑部存在相对较低的灌注状态，当重度狭窄纠正后，脑部灌流增加，会导致脑水肿致头痛、脑出血，病人表现为头疼、抽搐、意识障碍。所以，正确判断病人头痛性质、早期发现癫痫的先兆等对于早期处理并发症十分重要。有效控制血压于收缩压不超过130 ～140/80 ～90 mm Hg，有利于预防过度灌注脑损伤的发生。术后密切观察意识、血压及肢体活动情况。

12．答：脑缺血及脑卒中是由于术中暂时性阻断颈动脉时脑缺血、手术部位血栓形成、动脉硬化的斑块脱落等原因，易造成脑卒中的发生。因此，术后注意检查颞浅动脉搏动和神经系统情况，特别是手术对侧肢体有无偏瘫，肢体活动障碍，了解病人有无肢体的运动、感觉障碍及视觉障碍，及时发现以便及时纠正。

13．答：脑部血管出血是由于颈动脉严重狭窄引起术后颅内出血可能与颅外狭窄病变突然解除后颅内灌流量迅速增加、毛细血管床被破坏有关，也可能由于颈动脉窦压力感受器反射性的消失，致使术中血压波动，术后突发严重的高血压，升高的血压更增加了颅内的灌注，从而出现头痛、反射性的呕吐等颅内压增高症状，最终导致颅内出血死亡。因而术前要高度重视控制血压，特别是对于颈动脉严重狭窄同时伴有高血压的病人，术后应严密监测，维持血压稳定，以防发生颅内出血，一般收缩压维持在100～120mmHg。

14．答：颅神经损伤是由于颈动脉周围神经组织丰富，手术中易造成舌下神经、面神经、喉返神经和喉上神经的损伤。仔细观察病人神经功能的异常变化，如观察同侧唇沟有无变浅，让病人做伸舌、鼓腮动作等，以了解舌下神经和面神经有无损伤，有无声音嘶哑及进食呛咳等症状，以了解喉返神经和喉上神经的外侧支有无损伤。

15．答：血管闭塞的主要原因早期为血管内血栓形成或远端动脉栓塞，后期常为吻合口内膜增生狭窄，继发血栓形成。观察有无脑缺血表现，如出现肢体活动障碍、意识障碍等情况时，应及时行超声多普勒、头部CT等检查明确诊断。

16．答：生活有规律，保证睡眠。勿大喜大悲，保持情绪稳定，精神愉快。劝告病人坚持戒烟。因烟中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱，血黏稠度增加，容易导致血栓形成，尼古丁还能间接导致血管痉挛，诱发脑血管痉挛，从而引起脑卒中的发生。病人多为老年，且有高血脂症、高血压等病史，指导病人进低脂、清淡易消化饮食。保持大便通畅。病人往往需要长期服用小剂量的抗凝剂，要使病人能够坚持服用，不仅要交代清楚所服药物的名称、剂量、注意事项等，更重要的是要向病人交代服用药物的目的及重要性，避免间断不规律的用药，以取得病人的理解和合作。用药期间每月复查凝血功能1次，以便及时调整药物剂量。教会病人自我观察有无出血倾向，及时就医。

17．答：神经系统并发症与颈动脉内膜切除术（CEA）有所不同，CAS极少会造成周围神经损伤。造成神经系统并发症的主要原因是脑血管痉挛、脑动脉栓塞和脑动脉血栓形成。常在操作中发生，其发病急骤突然，轻则为一过性黑矇、失语、意识丧失，重则表现为持续的视野损伤、失明、烦躁、语言障碍、肢体感觉缺失、运动障碍、偏瘫、昏迷等大面积脑梗塞症状，严重的可能死亡。因此，术中应使用脑保护装置，术后密切观察病人的意识、瞳孔变化及肢体活动情况。及时发现异常报告医生处理。

18．答：颈动脉窦压力感受器是调节血压心率的重要感受器，高张的压力可以产生明显的减压反射，并使心率减慢，严重的可能出现心跳骤停。颈动脉狭窄多位于颈内动脉起始部，正是颈动脉窦压力感受器的位置所在，支架的释放，特别是球囊的扩张使这些反射经常出现。反射激烈时就可出现所谓的“循环系统并发症”。这些常表现为球囊扩张时病人突然心率减慢、血压下降，轻的出现短暂变化后很快恢复，心率降为50次/min，血压不低于90mmHg，重者心率低于40次/min，血压低于80mmHg。一般持续时间不长，在1～3min内可自行恢复，个别病人反应较为激烈，持续时间延长，不及时处理极为危险。术后给予心电监护，严密监测血压及心率的变化，必要时遵医嘱给予阿托品改善心率，升压药麻黄素或多巴胺升高血压。

19．答：过度灌注脑损伤是一种很少见的并发症，仅见于双侧颈动脉狭窄闭塞的高血压病人，这类病人已经耐受了长期脑的低灌注量，突然开放的脑的高压灌注可能引起脑血流显著增加导致脑水肿，甚至脑出血。有报道80%的颈动脉术后有不同程度的过度灌注脑损伤，典型的过度灌注脑损伤表现为病人持续的高血压不能缓解，头痛或剧烈头痛，癫痫发作，抽搐，昏迷及严重脑缺血的表现。有效的控制血压是预防过度灌注脑损伤的主要手段。术后严密监测血压变化，将血压控制在病人平时或比平时稍低的水平上。

20．答：

（1）保持心情舒畅，避免情绪激动，以增加大脑耗氧量。

（2）禁食酸辣刺激性食物、多食蔬菜、水果、含纤维素及豆类食品。

（3）遵医嘱服用抗凝药物，根据身体状况适当参加户外活动，避免外伤。

（4）术后3个月门诊复查，行彩色多普勒检查观察支架血管通畅情况，以后每隔6～12个月随访检查1次。

六、病例分析题

答：

（1）颅外颈动脉硬化闭塞性疾病。

（2）主要的护理诊断/问题：①疼痛：与手术有关。②焦虑：与TIA反复发作、肢体活动受限等有关。③活动无耐力：与脑缺血有关。④有皮肤完整性受损的危险：与肢端活动受限、长期卧床有关。⑤知识缺乏：缺乏患肢锻炼方法的知识及本病的预防知识。⑥潜在并发症：脑高灌注综合征、脑缺血及脑卒中、颅神经损伤等。

（3）①病情观察：a．意识与血压监测：术后早期高血压发生率较高，血压过高易引起脑出血，血压过低易引起脑灌注过低，导致脑缺血，将血压控制在140～150/80～90mmHg之间。为防止术后出现颅内压增高及脑水肿，给予甘露醇125～250 mL静脉滴注，每天1～2次。b．呼吸监测：全麻插管引起呼吸道黏膜损伤，术后呼吸道分泌物不能正常有效排除，出现吸气性呼吸困难。给予持续3L/min双鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在95%以上。鼓励病人咳嗽、咳痰，翻身叩背，必要时可给予超声雾化吸入，每天3次，及时清理呼吸道分泌物。c．出血观察：由于颈部血运丰富，加上术中术后抗凝药物的使用，很容易引起出血，一旦发生皮下血肿可压迫气管，病人会感到呼吸困难，伤口局部有疼痛、吞咽困难是血肿发生的早期标志，应及时处理。护士应15～30min观察一次病人有无颈部肿胀、呼吸困难、发绀及切口渗出情况，60min观察一次引流液的性质和量，保持伤口敷料清洁干燥，保持引流管通畅，定时挤压，维持有效引流。②体位：取平卧位，为避免误吸头偏向一侧，避免头颈部剧烈活动，保持颈部中立位。翻身时动作要轻柔。③药物护理：为防止血小板的聚集、颈动脉血栓的形成，术后常规用肝素钠100mg加生理盐水50mL用输液泵24h持续泵入，连续使用3天后，改为低分子肝素钠皮下注射，每天2次，3天后加用口服华法林。低分子肝素钠用5天后停止，华法林用3～4周。口服抗凝药物的病人指导正确服药方法。用抗凝药期间严格观察病人有无出血倾向。④饮食护理：术后6～8h全麻完全清醒开始进食。给予半流质低脂、高蛋白营养丰富易消化饮食。第2天可进普食，但由于咽部不适，仍给予软食，多食新鲜水果及蔬菜，保持大便通畅。⑤术后并发症观察：观察有无过度灌注脑损伤、脑缺血及脑卒中、脑部血管出血、颅神经损伤、血管闭塞发生。