第七节　肺　　炎

肺炎是指肺实质的炎症。由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚，故肺炎也包括肺间质的炎症（间质性肺炎）。近年来，关于肺炎症性疾病涵盖范围大为扩展，但“肺炎”作为疾病概念未有变化。其病因以感染多见，其他尚有理化因素、免疫损伤等。感染性病原体引起的肺炎常与肺部感染一词混用。然而肺部感染仅是一种病因分类上的表述，尚包括气管等部位的感染，不宜作为疾病诊断。

感染性肺炎的病原体泛指病毒、细菌、真菌、原虫（寄生虫）等各种生物性致病因子，其中以细菌多见。抗菌药物的应用曾一度使肺炎病死率显著下降，但自20世纪70年代以来肺炎总体病死率未持续下降，甚至略升，主要是儿童和老年人肺炎以及罹患基础疾病的危重患者并发的肺炎所引起。

肺炎目前面临的严重局面与病原体的变迁，易感人群结构变化，医院获得性肺炎发病率的增加，病原学诊断困难，抗菌药物应用不合理导致细菌耐药率上升等多种因素相关。按病原学分类，目前至少可分为：细菌性肺炎、病原性肺炎、立克次体肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、呼吸道真菌病、肺寄生虫病、免疫损害宿主肺炎、非感染性肺炎（吸入性、放射性）等。

本书仅论述社区性肺炎和医院获得性肺炎。肺炎患者如果出现下列病症时称为重症肺炎：①意识障碍；②呼吸频率>30次/min；③PaO2<60mmHg（8kPa），PaO2/FiO2 300mmHg（40kPa），需行机械通气治疗；④血压<90/60mmHg（12/8kPa）；⑤胸片显示双侧或多个肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑥少尿：尿量<20ml/h或80ml/h，出现急性肾衰竭须透析治疗。

一、社区获得性肺炎

【临床表现与诊断要点】

新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；发热≥38℃；肺实变体征和（或）湿啰音；白细胞计数大于10×109/L或4×109/L以下，伴或不伴核左移；X线胸片显示片状、斑状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。有条件时尽早进行细菌培养或血清病原体（抗体）检查，药物敏感试验，做出临床诊断和实验室诊断。

【防治措施与用药】

1.治疗原则

（1）尽早开始抗菌药物经验治疗。宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌可为需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等。

（2）住院治疗患者入院后应立即采集痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身疾病严重者应同时做血培养。

（3）轻症患者可口服用药。重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用为口服药。

2.用药参考

（1）无须住院，无基础疾病的青年患者，病原菌为肺炎链球菌、支原体、嗜血军团菌、流感嗜血杆菌时，宜选用青霉素、氨苄西林或阿莫西林±大环内酯类如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。亦可选用第一代头孢菌素±大环内酯类。

（2）有基础疾病而无需住院的老年患者，病原同前（1），或革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌者，宜选第一、二代头孢菌素±大环内酯类；可选用氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类。

（3）需住院治疗患者，病原同前（1）或（2），宜选用第二、三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；可选氟喹诺酮类±大环内酯类。

（4）重症患者，病原同前（3），宜选第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类；可选用具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素如羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林、美洛西林/β-内酰胺酶抑制药或头孢菌素联合大环内酯类。

（5）明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。

1）肺炎链球菌感染：宜选青霉素、氨苄西林、阿莫西林；可选第一、二代头孢菌素。

2）流感嗜血杆菌感染：宜选青霉素、氨苄西林、阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸；可选第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类。肺炎支原体、衣原体感染，宜选红霉素等大环内酯类；可选氟喹诺酮类、多西环素。

3）军团菌属感染：宜选大环内酯类；可选氟喹诺酮类。

4）革兰阴性菌感染：宜选第二、三代头孢菌素；可选氟喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药。

5）特定微生物敏感菌株感染：包括万古霉素耐药的粪（屎）肠球菌感染、耐药金黄色葡萄球菌感染、耐药肺炎球菌感染（并发的复杂/非复杂性皮肤和皮肤软组织感染，可选用利奈唑胺，成人每12h静脉滴注或口服600mg，疗程10～14d。或遵医嘱。

6）金黄色葡萄球菌感染：宜选苯唑西林、氯唑西林；可选第一、二代头孢菌素、克林霉素。

二、医院获得性肺炎

【临床表现与诊断要点】

医院获得性肺炎（HAP）简称医院内肺炎（NP）。临床表现有发热、咳嗽、气急、肺部湿啰音等。但常被其他基础疾病所掩盖。早期诊断有赖于对医院获得性肺炎的高度警惕性。老年人、慢性阻塞性肺气肿免疫功能低下、胸腹部手术，人工气道机械通气者为常见高危人群。出现原因不明或持续时间较长的发热，或热型改变；咳嗽咳痰或症状加重，或痰量增加或脓痰；氧疗患者所需吸氧浓度增加，或机械通气者所需每分钟通气量增加；肺X线呈炎性浸润或新的病灶，在除外其他疾病基础上，根据入院48h后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者，即可诊断。

（1）发热，肺部啰音，或与入院时X线比较有新的炎症。

（2）痰涂片镜检连续2次分离出相同病原菌，分离到病原菌浓度≥107cfu/ml。多数WBC>10×109/L，伴或不伴核左移。

（3）血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。

（4）下呼吸道分泌物病原菌阳性结果。或有血清、其他体液免疫学、组织病理学证据者可诊断为“医院内获得性支气管-肺感染”。

常见病原菌为肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌、厌氧菌等；重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）等，占常见病原的90%以上。真菌、病毒及其他病原体较少见。1/3为混合感染。

【防治措施与用药】

1.治疗原则

（1）应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身疾病严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。

（2）尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。

（3）疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。

2.病原治疗

（1）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染：宜选苯唑西林、氯唑西林；可选第一、二代头孢菌素，林可霉素、克林霉素及夫西地酸。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，宜选万古霉素或去甲万古霉素，可选磷霉素、利福霉素以及复方磺胺甲唑与万古霉素或去甲万古霉素联合应用。

（2）肠杆菌科细菌感染：宜选第二、三代头孢菌素单用或联用氨基糖苷类，可选氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制药复方或碳青霉烯类。

（3）铜绿假单胞菌感染：宜选哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、环丙沙星等喹诺酮类，联合氨基糖苷类；可选具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺酶抑制药或碳青霉烯类+氨基糖苷类联合用药。

（4）不动杆菌感染：宜选氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦；可选碳青霉烯类，氟喹诺酮类。重症患者可联合用药。

（5）真菌感染：宜选氟康唑、伏立康唑或两性霉素（脂质体）。可选氟胞嘧啶。

（6）厌氧菌感染：宜选克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸钾；可选甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。

（7）特定性微生物敏感菌感染：可选用利奈唑胺，见“社区获得性肺炎”。